表1 3组一期愈合、复发率以及术前术后Cobb角和VAS比较
Table 1 Comparison of primary healing rate,recurrence rate and Cobb angle VAS before
and after operation among different groups
·论 著·
高建国1，李 硕1，贾晨光2*，白洪忠3，岳世元1，章志华3
(1.河北省胸科医院急诊外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院医务处，河北 石家庄 050041)
[摘要] 目的探讨红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在脊柱结核手术治疗中的作用。方法选取收治的脊柱结核患者178例，对患者进行术前、术后脊髓损伤Frankel脊髓损伤分级及疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale VAS)，A～C级患者症状较重急症手术治疗不予控制ESR，D级患者适当控制ESR在60 mm/1 h左右，E级患者控制ESR至<40 mm/1 h。按照ESR水平分为ESR<40 mm/1 h组105例，ESR在40～85 mm/1 h组 61例，ESR>85 mm/1 h组12例，根据患者病情行手术治疗，术后继续五联抗结核方案药物治疗12～18个月，术后6个月内每月复查手术节段X线片及ESR，持续随访12～36个月。比较3组术后一期愈合率、Cobb角矫正度及VAS。结果手术后不同ESR组之间Cobb矫正度、VAS、一期愈合率及复发率差异均无统计学意义。结论ESR是脊柱结核患者重要的手术指标，已出现明显神经损害的患者，ESR>85 mm/1 h已不再作为手术禁忌证。
[关键词] 结核，脊柱；血沉；治疗结果 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.009
[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-27
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题计划(20120246)
[作者简介]高建国(1978-)，男，河北井陉人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事骨科临床研究。
通讯作者*。E-mail：doclsh@163.com
[中图分类号] R529.2 [文献标志码] A
Evaluation of erythrocyte sedimentation rate in surgical treatment of spinal tuberculosis
GAO Jian-guo1,LI Shuo1,JIA Chen-guang2*，BAI Hong-zhong3,
YUE Shi-yuan1,ZHANG Zhi-hua3
(1.Department of Emergency Surgery,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China;
2.Department of Orthopedics,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;
3.Department of Medical Affair,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China)
Abstract[] Objective To investigate the effect of erythrocyte sedimentation rate(ESR)in surgical treatment of spinal tuberculosis.Methods The clinical data of 178 patients with spinal tuberculosis were analyzed retrospectively.Spinal cord injury Frankel classification and Visual Analogue Scale(VAS) before and after the operation were monitored and analyzed. For level A-C patients with more severe symptoms,emergency surgery was done and did not need to control ESR. ESR was appropriately managed around 60 mm/1 h for level D patients,and ESR was controlled below 40 mm/1 h for level E patients.The patients were grouped by ESR levels(Group A,105 cases for ESR<40 mm/1 h,group B,61 cases for 40-85 mm/1 h,and group C,12 cases for ESR>85 mm/1 h).All patients underwent operation according to patients' condition,and postoperative anti-tuberculosis treatment was administered for 12-18 months.Follow-up was continued for 12-36 months after operation,within the sixth month after operation,ESR and X-ray were performed at operated segments every month.The postoperative pain VAS,primary healing rate,improvement of Cobb angle,Frankel classification,postoperative recurrence rate were compared in 178 cases.Results After operation,there were no significant difference in primary healing rate,recurrence rate and pain VAS compared with the pre-operation.Conclusion ESR is an important operation indicator of spinal tuberculosis person,but for patients with significant nerve damage,ESR> 85 mm/1 h is no longer as the operation contraindication.
[Key words] tuberculosis,spinal;erythrocyte sedimentation rate;treatment outcome
骨结核是常见的肺外结核，是一种慢性炎性病变，结核杆菌由原发病灶经血行、淋巴管道或由淋巴结核病灶直接蔓延到骨与关节，在血供丰富以及负重骨质好发，尤以脊柱、关节结核较多，脊柱结核易累及椎管，产生脊髓、神经压迫症，截瘫率高达10%[1]。一般认为红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)<40 mm/1 h为脊柱结核的手术适应证，而ESR>85 mm/1 h为手术禁区[2]，有着较高的复发率，这使很多患者的手术时间被推迟，长时间的治疗不仅增加了患者卧床时间，而且增加患者的痛苦，结核中毒症状难以改善，延误手术时机，甚至使一些截瘫症状持续加重无法恢复。本研究回顾分析我院178例行手术治疗的脊柱结核患者的临床资料，对 ESR在脊柱结核手术治疗中的作用进行探讨。
1.1 一般资料 选取2010年1月—2012年12月在我院初诊的178例脊柱结核患者，其中颈椎11例，胸椎80例，腰椎74例，骶椎13例。男性103例，女性75例，年龄15～71岁，中位年龄38.43岁，病程5～24个月，平均11.3个月。
1.2 术前分组 术前对患者进行Frankel脊髓损伤分级及视觉模拟评分(Visual Analogue Scale VAS)，A～C级患者症状较重，急症手术治疗不予控制ESR，D级患者适当控制ESR在60 mm/1 h左右，E级患者控制ESR至<40 mm/1 h。D、E级患者实施强化化疗方案：异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起空腹顿服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次/d；链霉素750 mg，肌内注射，1次/d。用药时间2～4周。术前行CT、 MRI检查，确定死骨、脓肿位置。按ESR水平分为ESR<40 mm/1 h组105例，ESR 40～85 mm/1 h组 61例，ESR>85 mm/1 h组12例。D、E级个别患者ESR在用药期间未明显下降，可采用CT或超声引导下脓肿穿刺抽液或通过观察患者临床结核中毒症状明显减轻，则可行手术治疗。
1.3 手术治疗 颈椎结核患者行单纯前路病灶清除植骨融合内固定术或前后路病灶清除植骨融合内固定术，胸、腰、骶椎结核患者行脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术或者前路减压病灶清除植骨融合术+后路椎弓根内固定术。单纯前路病灶清除植骨融合术：术中取侧卧位或斜卧位，依据病灶位置决定从左或右侧入路，暴露病灶后穿刺抽取脓液，留取病理，彻底清除病灶内死骨、脓液、增生肉芽组织和干酪样坏死组织，双氧水及生理盐水反复冲洗术野，按术前影像学提示彻底减压；依据骨质缺损长度选择钛笼、内置自体肋骨或髂骨，植骨融合；病灶周围置入利福平0.3 g，放置引流后关闭切口。脊柱前路病灶清除植骨融合术+后路内固定术：先俯卧位行后路手术， C 形臂 X光机定位下，取后正中直切口，以病椎棘突为中心，纵行切开皮肤、皮下组织，紧贴棘突两侧剥开腰背筋膜，行椎板下分离，充分显露病变椎体相邻正常椎体的椎板、椎弓根，C形臂X光机定位椎体，按照病变椎体的长短，选择4～8枚椎弓根螺钉，按常规内固定的方法在结核病灶的上下相邻正常椎体植入椎弓根螺钉，进行椎体复位并透视满意后安装后路椎弓根内固定系统；后路内固定完成后改侧卧位，再行前路病灶清除植骨融合内固定术。
1.4 术后处理 术后常规行低分子肝素钙5 000 U皮下注射，预防深静脉血栓形成，48～72 h拔除引流管，如引流量较多(24 h> 100 mL)，可适当延长引流时间至72 h。记录患者术后引流量。及时换药，一期愈合于术后12～14 d拆线。术后指导患者床上行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后1个月可下床在支具保护下行走。继续原五联抗结核方案药物治疗12～18个月，术后6个月内每月复查手术节段正侧位X光片、血常规、肝肾功能及ESR变化，每3个月复查手术节段椎体CT平扫及三维重建，持续随访12～36个月。随访期间，如有明显肝肾功能损害患者，调整利福平为利福喷丁，调整异烟肼为对氨基水杨酸异烟肼，并适当调整或增加保肝药物。所有患者均未发现在结核菌播散或全身扩散等等情况发生。
1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较分别采用F检验、q检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
患者术后病理结果均证实为脊柱结核，且术后均无结核播散。经过12～36个月(平均18.9个月)随访，植骨均于6～9个月融合，一期未能愈合患者部分给予单纯化疗药物以及换药处理延迟愈合，部分行切开清创后愈合；术后复发患者均行手术再次清理结核病灶。末次随访时均无内固定松动、断裂、脱出，亦无钛网塌陷及其他并发症。3组术后一期愈合率、复发率、Cobb角及VAS差异均无统计学意义(P>0.05)。随着Cobb角度增加，ESR逐渐加快(P<0.05)，3组术后Cobb角均较术前得到明显纠正(P<0.05)。术前>85 mm/1 h组VAS高于<40 mm/1 h组(P<0.05)，3组术后VAS均较术前明显下降(P<0.05)。见表1。
表1 3组一期愈合、复发率以及术前术后Cobb角和VAS比较
Table 1 Comparison of primary healing rate,recurrence rate and Cobb angle VAS before
and after operation among different groups
*P<0.05与ESR>85 mm/1 h组比较 #P<0.05与ESR40～85 mm/1 h组比较(q检验) △P<0.05与术前比较(配对t检验)
脊柱是骨关节结核的好发部位，发病率最高可达40～50%[3-4]。其主要治疗措施是在抗结核药物治疗的基础上采用手术治疗。抗结核药物的应用是治疗的基础，敏感的抗结核药物可以有效杀灭并清除患者体内结核杆菌，为手术治疗及术后病情的控制提供重要保障。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等标准化疗仍是目前治疗骨关节结核的一线方案，部分耐药性结核更需要长期药物控制[5]，且需要适时进行手术治疗[6]。
ESR是当前实验室中最简单而又古老的一项检验方法，它主要反映“血浆蛋白类型”的变化，对结核、风湿热等疾病的诊断和治疗具有重要意义，可作为疾病的进展指标，又可供常规过筛检查。ESR是反映红细胞聚集性的一项常用指标，以抗凝全血中红细胞在1 h内的自然沉降速率(mm/1 h)来表示，正常情况下红细胞表面带有负电荷，彼此相互排斥，在血浆中维持悬浮稳定性，红细胞的大小形状、血浆的成分、血流状态都可能影响ESR，血浆对红细胞的悬浮稳定性有着决定性影响[7]。如血浆中纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇含量增高时ESR增快，血浆中白蛋白、孵磷脂含量增多时ESR减慢。临床观察显示ESR在结核活动期明显增快，当结核病变趋向静止或治愈时则ESR逐渐下降至正常，ESR可以用来检测结核是否静止和有无复发的重要指标[8-9]。
先前共识为结核患者只有ESR<40 mm/1 h才适合手术治疗[10]，而ESR为40～85 mm/1 h为手术相对禁忌证，ESR>85 mm/1 h为其绝对禁忌证，常规的化疗药物应用来控制患者ESR情况，在未出现神经症状之前此理论可取。但当患者已出现神经损害，继续慢效的抗结核药物难以迅速控制患者ESR变化， 导致很多患者神经损害持续加重，产生不可逆的变化，影响了患者的愈后。Mukhtar等[11]发现脊柱结核术后ESR呈多样性变化，且ESR多样性与临床症状和结核中毒症状并不完全一致。蓝常贡等[12]研究也证明，ESR是非特异性指标，许多因素均可引起ESR升高，术后ESR多样性改变与脊柱结核术后植骨块骨性融合时间呈正相关。因为植骨块是否骨性融合决定手术治疗的成败。
同时，结核患者ESR的变化可以用免疫学理论进行解释，结核也被认为是一种是机体对结核分枝杆菌感染免疫应答紊乱的免疫性疾病[13]，结核患者的H2t曲线图绝大部分呈现持续速降性，因为在结核的发病过程中，结核患者血液中的纤维蛋白原和球蛋白增加，当机体发生急性免疫反应时，血中急性反应物质增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原等都能促进红细胞呈缗线状聚集。这表现在抗结核治疗初期，由于药物对结核菌的杀灭，使结核菌毒力降低，同时应用营养支持、增免药物及结核菌对机体免疫力的刺激共同作用下，机体免疫功能开始恢复，免疫力的增高，体内免疫反应最为强烈，表现为ESR明显加快。慢性炎症时，血中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，这表现在结核菌毒力一般、机体免疫力尚不能完全侵入病毒时，结核病患者体内免疫反应高，所以ESR增高。通过抗结核治疗一段时间后，机体免疫状态趋于稳定，或当结核菌毒力较弱时候，活性结核菌可被迅速吞噬和杀灭或使其处于静止期，ESR反而表现为正常。
本研究旨在探讨针对Frankel分级高于C级的患者，在面对高ESR和脊髓功能受损时，应首先考虑其脊髓损害严重性，需尽早解除脊髓压迫，尽可能的保留与恢复神经功能，保持并恢复脊柱的稳定性，不适合长期控制ESR，在综合抗结核的同时早期行手术治疗，彻底清除结核病灶，植骨，融合内固定。本研究结果显示随着ESR的增快，一期愈合率虽逐渐降低，由86.7%降至75.0%，但差异无统计学意义，术后复发率差异亦无统计学意义。表明ESR的快慢不影响患者术后的愈后情况，可能与早期手术的介入、病灶彻底清除及正规足量抗结核药物的应用有关，病灶清除术后体内致炎性因子及结核毒素的降低， ESR也相应下降，病情缓解并且得到控制。
随着近年来手术技术的突飞猛进，术后化疗疗程的规范，免疫增强剂的应用，国人体质的增强，以及许多植骨融合内固定技术的实施，人们对骨结核的认识逐渐加深，认识到术前、术后抗结核治疗的重要性。并了解临床上ESR的快慢并不能完全真实反映患者结核中毒症状的轻重，而ESR>85 mm/1 h已经不再是脊柱结核手术的绝对禁忌证，根据实际病情决定是否行术前长期ESR控制，尤其在面对患者脊髓受压，有明显神经功能障碍情况时，更应采取相对积极的手术态度，及早手术干预，尽可能保留神经功能，恢复脊柱稳定性，才能尽可能地挽救患者术后下肢功能，提高患者生活质量。在手术中，结核病灶清理尽可能彻底，尽量矫正脊柱畸形，视情况给予坚强内固定支持，让患者更好更早地进行功能锻炼，下地活动。而术后密切观测ESR的变化、控制ESR及适当制动是决定脊柱结核远期疗效的关键，也是防止脊柱结核复发的重要因素[14]。综合技术的应用使得高ESR患者手术成功率明显增加，改善了患者的生活质量，减少了神经损害。本研究验证了刘延雄等[15]的部分实验结果，打破了陈旧的理论，为结核病的治疗提供了新的依据。
综上所述，手术是治疗脊柱结核的重要方法，ESR是决定患者疾病发展中的指标，控制ESR可有效增加一期愈合率，对于神经症状较重的患者，ESR>85 mm/1 h可以不作为手术绝对禁忌证。
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(本文编辑：刘斯静)