±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。·论 著·
一中心医院主治医师，医学硕士，从事超声医学诊断研究。
王园园1，董凤群2，吴向玲1，王 乾3
(1.河北省保定市第一中心医院超声科，河北 保定 071000； 2.河北省儿童医院胎儿先天性心脏病超声诊断中心，河北 石家庄 050031；3.河北省保定市第一医院儿科，河北 保定 071000)
[摘要] 目的观察并对比正常胎儿期、生后1 d、生后28 d肺静脉血流频谱的变化，初步探讨其变化机制，及早发现和鉴别新生儿肺循环疾病。方法296例受检者分别于胎儿期(孕32～40周)、生后1 d、生后28 d检查超声心动图，比较肺静脉心室收缩期流速(S波)、心室舒张期流速(D波)、心房收缩期流速(A波)测值。结果生后1 d和生后28 d左肺静脉S波、右肺静脉S波、左肺静脉D波、右肺静脉D波均较胎儿期增高(P<0.05)，生后1 d和生后28 d各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同一时期左右两侧肺静脉S波和D波比较差异均无统计学意义(P>0.05)。胎儿期只有1个S波，生后1 d和生后28 d出现了S1和S2波。胎儿期A波均呈正向波(与S波、D波同向)，生后1 d和生后28 dA波具有不确定性，可出现正向(与S、D波同向)、消失(为零)及反向(与S、D波反向)3种情况。结论正常肺静脉的S波、D波新生儿期比晚孕期增高，但新生儿期变化不大，若测值明显增高需警惕肺静脉狭窄等疾病。新生儿肺静脉多数出现2个S波，A波方向具有不确定性，不同于胎儿期。
[关键词] 肺静脉；超声心动描记术,多普勒,彩色；对比研究 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.013
[收稿日期]2015-01-17；[修回日期]2015-01-23
[作者简介]王园园(1982-)，女，河北保定人，河北省保定市第
[中图分类号] R322.123 [文献标志码] A
Comparative study of pulmonary venous Doppler spectrum from late pregnancy to neonatal stage
WANG Yuan-yuan1,DONG Feng-qun2,WU Xiang-ling1,WANG Qian3
(1.Department of Ultrasound,the First Central Hospital of Baoding City,Hebei Province,Baoding
071000,China;2.Fetal Congenital Heart Disease Center,Children's Hospital of Hebei Province,
Shijiazhuang 050031,China;3.Department of Pediatrics,the First Hospital of
Baoding City,Hebei Province,Baoding 071000,China)
Abstract[] Objective To observe and compare the change of pulmonary venous Doppler spectrum from the third trimester to neonatal period,and explore possible basis for early detection and identification of neonatal pulmonary circulation disorders.Methods A total of 296 cases were divided into three groups according to pregnancy week or neonatal stage for echocardiography examination,group A: late pregnancy(32-40 weeks),group B: 1 day after birth,group C:28 days after birth.Record data involved ventricular systolic velocity(S wave),ventricular diastolic velocity(D wave) and atrial systolic velocity(A wave) of the pulmonary vein for each group,and statistical analysis was performed.Results S wave and D wave of left and right pulmonary vein on 1 day after birth and 28 days after birth were all higher than those of late pregnancy stage(P<0.05).But,S wave and D wave of left and right pulmonary vein showed no significant difference on 1 day and 28 days after birth(P>0.05).At the same time,the difference of S wave and D wave between left and right pulmonary vein had no statistical significance(P>0.05).The spectrum of pulmonary vein in the late pregnancy had only one S wave,but on 1 day or 28 days after birth,S1 and S2 wave appeared.The A wave was all forward in the late pregnancy,but was uncertain on 1 day or 28 days after birth.Conclusion Spectrum of S and D waves in the neonatal stage increase more than in late pregnancy,but become stable during neonatal stage.If the indexes raise obviously,pathological pulmonary stenosis should be in alarm.Pulmonary vein at neonatal stage often presents two S waves,the spectrum of A wave is uncertain,which is different from that of fetal stage.
[Key words] pulmonary veins；echocardiography,Doppler,color；comparative study
胎儿心血管系统不但在解剖上具有独特的生理特征(卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放)，而且其血液循环也有自身特点(进入肺动脉的大部分血液经动脉导管进入降主动脉，进入肺循环的血液仅供肺泡发育)。新生儿肺循环是一个低阻力、低压力、高血流的系统，而胎儿期因肺泡未扩展，无呼吸运动，是一个高阻力、高压力、低血流的系统。不同的血液循环特点必然会引起肺循环血流频谱的变化，这就为我们的研究提供了基础，为早期发现和鉴别新生儿肺循环疾病、先天性心脏病和其他系统疾病提出新的观点和参考依据。
1.1 一般资料 选择2012年10月—2013年12月河北省保定市第一中心医院就诊并接受胎儿超声心动图检查的孕妇，入选条件：①孕妇月经龄孕周或临床矫正孕周在32～40周；②孕妇身体健康，无不良嗜好，无妊娠期并发症及其他自身疾病；③胎儿经临床产科评估、遗传优生及Ⅲ级产前超声检查无明显异常。对符合要求的孕妇进行胎儿期超声心动图检查，并嘱其在生后1 d(新生儿早期)及28 d(新生儿晚期)行新生儿超声心动图检查。成功随访296例(3个阶段均未失访且为正常新生儿)。
1.2 方法 产前使用GE公司的Voluson E8彩色超声诊断仪检查胎儿。先按照系统筛查内容及程序进行检查[1]，估测孕周，然后行超声心动图检查。取标准四腔心切面后，调整探头直至显示2个肺静脉角，启动彩色多普勒显示左、右肺静脉引流进入左心房，左、右侧各选择1条，取样容积置于进入左心房处的肺静脉内，描记多普勒频谱波形曲线。
产后使用PHILIPS公司的iE33彩色超声诊断仪检查新生儿。超声心动图检查按三节段诊断法[2]进行。重点选取心尖四腔心切面或胸骨上窝左心房肺静脉切面。肺静脉二维切面显示后，启动彩色多普勒显示左、右肺静脉引流进入左心房，左、右侧各选择1条，取样容积置于进入左心房处的肺静脉内，描记多普勒频谱波形曲线。
以上操作均由同一名医师在同一台机器上完成，要求声束与血流方向的夹角<20 °。获得满意的多普勒频谱后分别测量左、右肺静脉S、D、A波数值，测3次取平均值并记录。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 S波和D波 生后1 d和生后28 d左肺静脉S波、右肺静脉S波、左肺静脉D波、右肺静脉D波均较胎儿期增高，差异有统计学意义(P<0.05)；生后1 d与28 d各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同一时期左右两侧肺静脉S波和D波比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
胎儿期只有1个S波，生后1 d出现了S1和S2波252例(85.1%)，生后28 d出现了S1和S2波234例(79.1%)。
表1 左右肺静脉血流频谱参数比较
Table 1 Parameters of left and right pulmonary vein flow spectrum
*P<0.05与胎儿期比较(LSD-t检验)
2.2 A波 胎儿期A波均呈正向波(与S波、D波同向)，生后1 d和生后28 dA波具有不确定性，可出现正向(与S、D波同向)、消失(为零)及反向(与S、D波反向)3种情况。见图1～3，表2。
图1 超声心动图显示A波
A.胎儿期;B.生后1d;C.生后28d Figure1 Ultrasonic cardiogram displayed Awave
图2 生后1dA波可正向、消失或反向
A.A波正向;B.A波消失;C.A波反向Figure2 On 1 day after birth,A wave forward,absent or reversed
图3 生后28dA波可正向、消失或反向A.A波正向;B.A波消失;C.A波反向
Figure3 On 28 days afterbirth,A wave forward,absent or reversed
表2 产后A波方向
Table 2 The postpartum A wave direction (n=296，例数，%)
本研究结果显示，胎儿期肺静脉血流多普勒频谱波形曲线由S波、D波、A波组成，均为正向且持续整个心动周期；新生儿期肺静脉血流多普勒频谱波形曲线部分由S1波、S2波、D波、A波组成，部分由S波、D波、A波组成。新生儿期S波和D波较胎儿期方向没有变化，仍均为前向，但测值增高，考虑与新生儿期肺循环血容量较胎儿期增加有关。
出生后新生儿出现呼吸功能，之前塌陷的肺组织突然扩张，血管床增多，动脉导管闭合，肺循环血容量迅速增加。新生儿肺血容量虽然仅占全身血容量的9%～12%[2]，但单位时间内的血容量与体循环相近。血流速度与肺循环血容量呈正比，S波、D波增高。新生儿肺静脉较胎儿期另一不同点是新生儿期支气管静脉开放，其深组通过肺静脉入左心房，但支气管静脉相当于肺静脉血容量的1%，可忽略不计。随肺脏发育新生儿晚期比早期肺循环血容量增加，但本研究结果显示S波、D波差异无统计学意义，考虑可能与肺血容量增加导致左心房压力明显增高有关。左心房压力是根据心内及整个循环系统血流量的变化而改变的。
此外，在新生儿发育过程中，左心房不断发育，舒张功能进一步改善，同时，心室顺应性不断完善和心排出量不断增加，也可引起舒张期和收缩期血流量不断增加，肺静脉峰值流速增快。本研究还观察到出生后D波显著增高，可能由于出生后心率较胎儿期减慢，心动周期时间延长，且以舒张期延长尤甚，即舒张期左心房血排入左心室的时间明显延长，血流量增加，致使舒张期肺静脉流速增快显著。猜测也可能与左心室舒张早期松弛性、舒张晚期顺应性的完善快于左心室心肌收缩功能的提升有关，有待进一步研究证实。若明显高出此范围，需考虑是否有肺静脉的狭窄，该病少见，有学者认为狭窄处S波大于160 cm/s应考虑此病，需结合心导管及心血管造影及MR检查综合判断[3]。
除此之外，同时期左、右肺静脉之间S波、D波差异无统计学意义(P>0.05)，左右肺叶发育均衡。
根据S波(S1和S2)可将新生儿肺静脉频谱分为三峰型和双峰型。三峰型指出现了S1波、S2波、D波，双峰型指仅出现了S波、D波。本研究中生后1 d和生后28 d 2个时间段内三峰型分别占85.1%和79.1%，S1波出现在心室收缩早期，S2波出现在心室收缩晚期。考虑是由于心室收缩时左心房压力进行性下降导致肺静脉血再一次流入左心房产生。而胎儿期回流入左心房血流量明显较新生儿期少，所需时间短，即左心房压力下降过程较短，因此只产生了1个S波。本研究及相关文献报道均证实胎儿期肺静脉只出现1个S波。
有学者认为，多数正常胎儿肺静脉多普勒频谱波形曲线为前向三相波形，少数A波表现为缺失或反向[4]。罗兵等[5]研究表明，所有胎儿期肺静脉A波无缺失及反向。本研究结果与后者研究一致。
胎儿期，因右心系统压力高，肺循环系统阻力高和左心房收缩能力弱，所以在整个心动周期中肺静脉压力始终大于左心房压力，它们之间的压力差无法使血流逆流入肺静脉，因此正常胎儿期肺静脉血流频谱波形曲线A波均呈正向。若晚孕期出现A波消失或反向，应该仔细寻找原因。如取样容积的放置，若未能置于入左心房口的肺静脉内，而是放在左心房内，可能导致这种由左心房逆流入肺静脉的血流无法显示；还有速度量程的设定过高均可导致A波显示不佳。排除操作因素后重点检查是否有心内或心外畸形，若均未发现需考虑母体因素，如妊娠期糖尿病等。目前有学者研究发现糖尿病孕妇胎儿肺静脉频谱A波反向，考虑为胎儿心肌肥厚，左心
室顺应性低，左心房压高，心房收缩期肺静脉血液逆流所致[6-7]。胎儿期A波消失或反向需引起关注。
出生后A波方向具有不确定性，即出现了正向、消失或反向3种情况。A波正向的例数及百分比例逐渐减少，消失及反向的例数及百分比逐渐增加。本研究结果显示A波的演变趋势是新生儿晚期较早期逐渐由正向-消失-反向变化的过程，反映了肺静脉压力与左心房压力差的变化过程[8]。由于胎儿时期肺循环未建立，肺静脉压力始终大于左心房压力。出生后肺循环血容量的增加，回流入左心房的血流量明显增多，致使左心房压力逐渐高于肺静脉的压力，最终使肺静脉血流倒流形成反向的A波。国外Hong等[9]研究了A波逐渐演变的过程，该研究认为1周时开始出现肺静脉舒张期血流的中断，有时还能观察到反向的A波。但这个时间分割点目前国内外尚没有定论，有待进一步的研究。此外，本研究发现A波的显示还与心率相关，由于胎儿期和新生儿期心率均较快，心脏舒张期较短，以心房收缩期缩短更明显，所以A波有时较难显示并辨认，需引起注意。
鉴于A波的动态演变过程，可以认为新生儿期为特殊的过渡时期，且发展变化迅速。本研究证实新生儿期A波具有多样化的特点，不同于胎儿期，所以不能认为A波反向或消失是病理性的，需要通过其他检查手段鉴别。
本研究主要致力于正常晚孕期胎儿及新生儿肺静脉多普勒频谱的对比研究，目前国内外鲜有报道。我们期待有更大样本量的研究观察这一系列变化，从而为临床提供更多有价值的信息，达到减少新生儿发病率和死亡发生率以及优生优育提高人口素质的目的。此外，我们也希望了解更多异常妊娠产前产后肺静脉多普勒频谱的变化，随着时间的推移有待进一步研究和探讨。
[参考文献]
[1] 邵云,邓彦东,樊文峰,等.产前超声筛查胎儿畸形的经验与漏诊分析[J].河北医科大学学报，2014,35(2):213-216.
[2] 董凤群,赵真.先天性心脏病实用超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:388-435.
[3] 吴明君,刘畅,付秀婷.彩色多普勒超声心动图对先天性肺静脉狭窄的诊断价值[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2012,9(7):620-622.
[4] Dong FQ,Zhang YH,Li ZA，et al.Evaluation of normal fetal pulmonary veins from the early second trimester by enhanced-flow(e-flow) echocardiography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,38(6):652-657.
[5] 罗兵,董凤群,王义成，等.肺静脉血流频谱改变对胎儿心脏异常的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2013,29(5):433-436.
[6] 左冬梅,王岳恒.糖尿病对胎儿心功能影响评估方法的进展[J].中华超声影像学杂志,2011,20(10): 901-903.
[7] Turan S,Turan OM,Desai A,et al.First-trimester fetal cardiac examination using spatiotemporal image correlation,tomographic ultrasound and color Doppler imaging for the diagnosis of complex congenital heart disease in high-risk patients[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,44(5):562-567.
[8] 杨凤霞,黄桂贞,付世文.探讨胎儿呼吸样运动对肺静脉多普勒血流频谱的影响及临床意义[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(3):185-187.
[9] Hong Y,Choi JY.Pulmonary venous flow from fetal to neonatal period[J].Early Hum Development,2000,57(2):95-103.
(本文编辑：赵丽洁)