±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。·论 著·
郑秋兰1，胡晓光2，李亚永1
(1.河北省石家庄市第一医院老年病科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院手足外科，河北 石家庄 050011)
[摘要] 目的探讨2型糖尿病患者踝肱指数(ankle brachial index,ABI)的影响因素。方法选择2型糖尿病患者94例，根据ABI分为正常ABI组51例，低ABI组24例，高ABI组19例。检测3组患者血糖、血脂、白细胞计数(white blood cell,WBC)、C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)，分析ABI的影响因素。结果低ABI组和高ABI组病程、年龄、尿微量白蛋白(urinary albumin,U-Alb)/血肌酐(serum creatinine,SCr)比值高于正常ABI组(P<0.05)，低ABI组糖化血红蛋白(human hemoglobin A1c，HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)高于正常ABI组和高ABI组(P<0.05)，低ABI组尿素氮高于高ABI组(P<0.05)，高ABI组高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)低于正常ABI组(P<0.05)，3组收缩压、舒张压、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、空腹血糖、餐后2小时血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPBG)、SCr、血尿酸、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholestrol，TC)差异无统计学意义(P>0.05)。高ABI组和低ABI组CRP、WBC均高于正常ABI组(P<0.01)。LDL-C、CRP、HbA1c和WBC是ABI升高的影响因素。结论LDL-C、CRP、HbA1c和WBC可能参与2型糖尿病患者下肢血管病变的发生及发展，是引起ABI升高的重要影响因素。
[关键词] 糖尿病，2型；白细胞计数；踝肱指数；C反应蛋白质 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.020
[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-08
[基金项目]石家庄市科学技术研究与发展指导计划课题(121462153)
[作者简介]郑秋兰(1980-)， 女，河北衡水人， 河北省石家庄市第一医院主治医师，医学学士，从事内科疾病诊治研究。
[中图分类号] R587.1 [文献标志码] B
糖尿病发病率逐年上升，已经成为影响人类健康的主要疾病。糖尿病患者大多因并发症而致残、致死，糖尿病下肢血管病变是对糖尿病患者生活质量造成影响的主要危险因素[1-2]。而踝肱指数(ankle brachial index,ABI)是对下肢血管动脉粥样硬化、狭窄、阻塞进行评价的主要指标，能有效地反映外周血管情况，早期下肢血管病变症状不明显，容易被患者所忽视，若未实施有效者控制[3]，则可能形成坏疽，严重者需要截肢。有研究发现，C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)及白细胞计数(white blood cell,WBC)均能有效反映机体的炎症表现， CRP在感染8 h左右开始上升，48 h达到峰值,可能参与下肢血管病变[4]。在感染患者中监测CRP，可为临床实施抗炎治疗提供指导[5]。而WBC的上升，也是炎症反应的主要标志物，是临床上最为常用的炎症反应监测指标。本研究探讨2型糖尿病患者与炎症标志物间的关系,现报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年1月—2014年3月河北省石家庄市第一医院收治的2型糖尿病合并下肢血管病变患者94例，合并高血压41例，呼吸系统疾病22例，冠心病11例。所有患者均根据WHO制定的2型糖尿病诊断标准[6]确诊。并根据踝肱指数(ankle brachial index,ABI)检测结果分为3组。低ABI组(ABI<0.9)24例,男性15 例，女性9 例，高血压史10例，吸烟史9例； 正常ABI(ABI 0.9～1.3)组51例，男性36 例，女性15 例，高血压史19例，吸烟史16例；高ABI(ABI>1.3)组19例，男性11例，女性8例，高血压史12例，吸烟史5例。 3组性别、既往史差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。
1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①符合2型糖尿病诊断标准者；②年龄18岁以上。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性；②严重心、肝、肾功能不全者；③行血液透析治疗者；④恶性肿瘤患者；⑤严重外伤、大型手术后患者；⑥甲状腺疾病患者；⑦长期服用免疫调节剂治疗患者。
1.3 方法 所有患者入院后询问既往病史、手术史、吸烟史等。测量患者体质量、身高、腰围，计算患者体质量指数(body mass index，BMI)。使用全自动生化分析仪定期测量空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(human hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholestrol，TC)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血肌酐(Serum creatinin,SCr)、尿微量白蛋白(urinary albumin,U-Alb)与SCr的比值、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血尿酸(uric acid，UA)、CRP。采取免疫透射比浊法检测血清CRP，<8 mg/L为正常参考值。使用全自动血液分析仪检测WBC。ABI使用MD2型双向多普勒血流探测仪检测，经双上臂取收缩压(systolic blood pressure，SBP)高值，为肱动脉SBP，测胫后动脉、足背动脉SBP高值作踝动脉SBP，取双侧踝动脉SBP，除以肱动脉SBP，取得ABI值。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 3组的相关指标比较 低ABI组和高ABI组病程、年龄、U-Alb/SCr比值高于正常ABI组(P<0.05)，低ABI组HbA1c、LDL-C高于正常ABI组和高ABI组(P<0.05)，低ABI组BUN高于高ABI组(P<0.05)，高ABI组HDL-C低于正常ABI组(P<0.05)。3组SBP、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、BMI、腰围、FBG、SCr、UA、TG、TC差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组相关指标比较
*P<0.05与正常ABI组比较 #P<0.05与高ABI组比较(SNK-q检验)
2.2 3组WBC、CRP值比较 低ABI组高和ABI组CRP、WBC均高于正常ABI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 3组CRP、WBC比较
*P<0.05与正常ABI组比较(SNK-q检验)
2.3 Logistic回归分析 以ABI为因变量，以其他指标为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示LDL-C、CRP、HbA1c和WBC升高为ABI的影响因素，见表3，4。
表3 变量赋值表
表4 ABI值异常的Logistic分析
糖尿病患者机体血糖长期处于紊乱状态，胰岛素分泌失调，极易引发血管性病变，成为致残、致死的主要原因。柳红芳等[7]研究指出，2型糖尿病并发心血管疾病患者，其血管粥样硬化病变发生率明显升高，是引发冠心病的主要原因， 糖尿病下肢血管病变者，肢体血液流通受阻，若未及时改善，则可能形成坏疽或者其他足部严重病变，需要截肢，严重影响患者生活质量。2型糖尿病患者因年龄较大，其冠心病、糖尿病足发病率也随之增加。本研究结果显示，低ABI组和高ABI组患者年龄显著高于正常ABI组。贾睿博等[8]研究显示，年龄越高，糖尿病发病率越高，同时糖尿病患者年龄越高，其机体功能下降和血管损伤也更加严重，下肢血管病变发生率也越高。年龄是导致糖尿病患者下肢病变的危险因素。早期对糖尿病下肢血管病变危险因素进行分析，是改善患者远期预后的关键。
在糖尿病下肢血管病变早期，病情较轻微，大多数患者无明显症状。随着病情发展，逐渐出现静息痛、间歇性跛行、缺血性坏疽等症状，严重影响患者的生活质量。糖尿病下肢血管病变时，传统治疗主要以药物治疗为主，但是大多数药物效果较差，且需要同时服用多种药物，患者治疗依从性下降，不利于治疗[9]。目前，对于有介入指征患者，大多数学者建议行介入手术治疗，坏疽患者甚至需要截肢。可见，对糖尿病下肢血管病变患者的发病机制进行分析、早期预防、早期诊断病情，是提高疾病治疗效果、改善患者预后的关键。
Shankar等[10]研究指出，ABI≤0.9对下肢血管病变进行检测的特异度为95%，敏感度为96%。国内大型前瞻性研究显示，ABI与心血管疾病死亡患者间的关系为“U”型分布，而ABI>1.4、ABI<1.1患者心血管疾病的死亡风险呈逐渐上升趋势[11]。
本研究结果显示， LDL-C、CRP、HbA1c、WBC上升均为引发糖尿病下肢血管病变的危险因素。叶琳等[12]认为，高血脂、肥胖及高血糖、胰岛素抵抗是出现糖尿病血管病变的危险因素。近年来，随着医学研究对糖尿病相关并发症研究的不断深入，证实LDL-C、CRP、HbA1c、WBC上升为糖尿病的危险因素。本研究结果与之相符。
在早期动脉粥样硬化斑块中，已经存在CRP沉积。糖尿病下肢血管病变，其主要病变因素为机体出现动脉粥样硬化。而CRP为引发动脉粥样硬化的危险因素，微血管、大血管并发症存在，WBC上升与之呈密切相关性[13]。提示慢性炎症对糖尿病患者下肢血管病变的发生及发展具有重要影响。本研究结果显示，低ABI组CRP水平明显高于正常ABI组(P<0.05)。提示CRP和WBC等炎症指标在糖尿病下肢血管病变中，占有重要地位。CRP水平上升，显示机体中炎症因子大量形成，炎症表现明显，WBC水平上升也是机体中炎症水平未得到有效抑制而形成的表现。因下肢血管受损和内皮损伤而使炎症因子水平上升，炎症水平上升，ABI指数则随之下降，三者相互影响。
以往国内对糖尿病下肢血管病变的相关研究较多，但对高ABI的危险性的研究报道较少。本研究对ABI值异常的相关因素进行多因素回归分析显示，LDL-C、CRP、HbA1c、WBC为ABI值异常的主要影响因素。同时，因年龄越大，机体器官逐渐衰退，下肢血管病变发生率逐年上升，提示ABI异常上升，可能与机体动脉硬化性疾病密切相关[14]。而CRP和WBC等炎症指标上升，与机体存在血管内皮损伤、血管病变呈密切相关性。血糖水平上升，会直接引发血管内皮损伤，加重WBC、CRP水平上升，均为机体中炎症因子水平上升的表现，因此，ABI指数异常与机体中炎症因子水平上升密切相关[15]。但是对于ABI异常的相关影响因素，尚需加大样本量，进行更多大型前瞻性研究才能明确。
综上所述，在2型糖尿病患者下肢血管病变的发展中，CRP、WBC均有参与。故在2型糖尿病患者的临床治疗中，实施CRP、WBC监测能有效判断病情变化及预后，并为临床用药的准确性提供指导。但对高ABI的危险性，需要临床进一步证实。
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(本文编辑：许卓文)
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