表1 2组康复疗效比较
Table 1 Comparison of rehabilitation efficacy in two groups (n=28，例数，%)
·论 著·
刘素哲，赵 硕，赵文颖，王敬铭，刘 倩，孟 钊(河北省儿童医院骨二科，河北 石家庄 050031)
[摘要] 目的探讨新生儿分娩性臂丛神经损伤后早期康复及护理方法。方法选择新生儿分娩性臂丛神经损伤患儿56例，早期行探查松解术，术后随机分为对照组与康复组各28例。对照组进行常规治疗，包括神经营养药物、家中自行功能锻炼；康复组在常规治疗的基础上实施低频神经肌肉电刺激以及规范化运动功能训练等综合护理措施，根据臂丛神经功能综合评价试用标准评价疗效，比较2组患肢功能恢复的优良率。结果康复组功能恢复为优13例，良9例，可4例，差2例；对照组功能恢复为优5例，良8例，可8例，差7例。康复组疗效优于对照组，预后优良率明显高于对照组(P<0.05)。结论实施低频神经肌肉电刺激结合规范化运动功能训练等综合护理措施可显著提高新生儿分娩性臂丛神经损伤治疗的优良率，明显改善患儿的功能活动及预后，减轻家属焦虑情绪，值得在临床中推广应用。
[关键词] 臂丛神经病；经皮神经电刺激;婴儿,新生；康复护理
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.008
近年来，巨大儿及肩难产出生儿比重逐渐升高。由于巨大儿及肩难产儿在分娩过程中易受到异常牵拉或压迫从而导致新生儿分娩性臂丛神经损伤[1]。臂丛神经是上肢功能和感觉的主要支配神经，一旦损伤会导致新生儿同侧上肢的所有功能丧失，如肩关节外展、上举不能，肘关节屈伸不能，前臂旋转、腕关节屈伸不能，手指屈伸、外展、对掌、对指均不能等，若不及时进行治疗极易导致上肢功能严重缺失、肌肉萎缩、皮肤感觉异常、肢体畸形，是导致新生儿致残的重要因素之一[2]。臂丛神经损伤后发生华勒变性，神经肌肉终板再生最长期限为初次损伤后3~4周，失神经支配时间越长，终板变性越不可逆，最终肌肉发生萎缩。目前临床强调早期手术松解、转位及移植等方式配合康复锻炼的方法治疗新生儿臂丛神经损伤，然而很多患儿术后没有经过系统的康复治疗，完全寄希望于手术而未重视康复治疗，导致术后功能恢复不满意。为改善该疾病的预后和生活质量，减轻疾病带来的不良影响，我院对分娩性臂丛神经损伤患儿在早期松解手术结合低频神经肌肉电刺激、神经营养药物治疗的基础上进行规范化康复训练，取得满意效果。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年8月在我院骨二科进行治疗的新生儿分娩性臂丛神经损伤的患儿56例，所有患儿均按顾玉东院士[3]提出的产瘫临床分型确诊为第三型(颈5、6、7、8神经根损伤，临床表现为肩外展与屈肘不能，伸腕不能)和第四型[颈5、6、7、8及胸1神经根损伤，临床表现为全上肢瘫痪、Horner征(-)]，随机分为对照组与康复组，对照组28例，男性16例，女性12例；年龄0.3~9.6个月，平均(2.5±0.4)个月；出生体质量2 894~4 763 g，平均(3 649.7±224.3)g；顺产25例，剖宫产3例。康复组28例，男性18例，女性10例；年龄0.5~10.7个月，平均(2.6±0.2)个月；出生体质量2 748~4 952g，平均(3 712.5±213.8)g；顺产27例，剖宫产1例。2组性别、年龄、分娩方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组实施常规康复治疗与护理措施，根据医嘱给予营养神经药物、自行康复锻炼，根据患儿病情进展制定相应治疗护理方案。康复组在对照组的基础上实施早期规范化、针对性的康复护理[4-5]。①每天进行规范化肢体运动功能锻炼，如肩外展、上举外旋肩关节，屈伸肘关节，前臂旋前旋后，反复屈伸腕关节及手指关节，坚持自近及远，由肩关节逐渐活动至手指关节，活动时注意运动幅度，避免造成新的损伤。②结合中医按摩和低频神经肌肉电刺激治疗，按摩以按揉法为主，对患儿肩、肘、腕及收治关节采用被动揉捏震动、摩擦、牵引法等，再以拇指按压风府、风池、肩井、天宗、曲池等穴位，每天按摩2次，每次30 min，持续6个月。使用北京耀洋康达医疗仪器有限公司生产的KT-90系列神经肌肉电刺激仪取三角肌、肱二头肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌等肌肉行电刺激治疗，治疗频率0.5~0.8 Hz，每路输出电流峰值10 mA，脉冲宽度1 ms,调制波宽度10 ms，电刺激强度大小以能引起治疗部位明显收缩为宜，每天1次，每次10 min，疗程6个月。③心理护理：新生儿分娩性臂丛神经损伤的治疗是一个漫长的过程，患儿家属容易产生焦虑、急躁的心情，应及时给予家属心理疏导，介绍成功案例，建立家属信心。同时指导家属多给予患儿抚触、康复锻炼，增加患儿安全感等。
1.3 疗效评价 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中臂丛功能综合评价试用标准[6]，分别评定肩、肘、腕关节及手的功能得分。总分按优：单纯上干或下干7~8分，全臂丛13~16分；良：单纯上干4分或下干5~6分，全臂丛9~12分；可：单纯上干3分或下干3~4分，全臂丛5~8分；差：单纯上干2分或下干1~2分，全臂丛1~4分。于综合治疗6个月后按上述标准比较优良率。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
康复组疗效优于对照组，预后优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组康复疗效比较
Table 1 Comparison of rehabilitation efficacy in two groups (n=28，例数，%)
当巨大儿及肩难产胎儿经阴道分娩时，产妇骨盆的挤压或过度牵拉极易导致新生儿分娩性臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血甚至死亡[7]。为预防分娩性臂丛神经损伤，产妇首生在分娩前应及时进行产前检查，确定胎儿头围、臀围、体质量等，测量产妇骨盆直径，确定合理的分娩方式。其次分娩时接产者应避免暴力牵拉及产钳助产，对体型较大、胎位不正的患儿可采取剖宫产分娩[8]。杨素婷等[9]收集分析分娩性臂丛神经损伤的危险因素总结认为出生体质量是分娩性臂丛神经损伤最强的危险因素，分娩方式与出生体质量、胎方位之间均有协同作用；在分娩方式中，手术分娩是其保护因素。
臂丛神经损伤是公认的医学难题。复旦大学附属华山医院经过多年探索和总结，观察到在损伤区周围区域自发的神经系统可塑性调节出现重组现象，在此过程中配合规范化康复治疗，可以通过形成条件反射刺激患儿患肢的活动意识及主动活动的行为[10]。但是，实际中，很多患儿无法在神经的可塑期得到有效系统的康复锻炼，原因为传统的育儿观念顾忌患儿的哭闹,长期康复锻炼的烦恼也导致预后效果不佳。为此，我们采用规范化的运动功能训练结合低频神经肌肉电刺激治疗新生儿臂丛神经损伤。
我们推荐的规范化康复锻炼，包括中医按摩、神经肌肉电刺激及规范化康复锻炼，是一套系统的、序贯的完整康复系统。中医穴位按摩可以改善气血瘀滞、疏通经络，从现代医学角度看，穴位按摩可以刺激末梢神经、神经终板及神经肌肉接头，促进血液及组织代谢过程，协调各组织、器官的功能，最终提升个体新陈代谢水平。本研究结果显示，低频神经肌肉电刺激对臂丛神经损伤术后功能恢复通过3个方面发挥作用：①直接产生电场，电场可以刺激雪旺细胞及神经元的分裂再生，并通过促进神经周围基质及神经营养因子的形成，从而为神经再生提供必要的微环境。Cobianchi等[11]研究表明电刺激促进神经生长因子的分泌，缩短受损神经修复的时间。电刺激还可以直接扩张损伤神经的营养血管，局部血运增加能带来神经再生所需的各种营养因子，同时带走代谢产物。②在防止肌肉萎缩方面，电刺激使失神经肌肉被动节律性收缩，从而延缓失神经支配肌肉的萎缩、瘢痕化，保持肌肉质量。临床研究证实电刺激是通过周围及中枢2种机制来刺激肌肉收缩[12-13]。③恢复神经传导通路。电刺激能使神经及终板再生从而恢复神经传导通路的连续性，促进神经轴浆流的再通。规范化康复锻炼可以保证所有患肢关节及功能得到有效的康复。以神经肌肉电刺激临床疗效确切的现代化治疗结合传统中医按摩以及当代康复护理的规范化训练的系统治疗方案可最大程度地保证患儿患肢的神经及肌肉功能恢复。
本研究结果显示，结合早期低频神经肌肉电刺激和规范化康复功能锻炼以及中医按摩等系统化治疗体系治疗分娩性臂丛神经损伤，可明显提高治疗的优良率，提高患儿生活质量，提升患儿家属自信心。但早期系统的规范化护理并不能替代手术的疗效，只能作为术前及术后早期的一种有效、系统、规范的康复手段，对于功能无明显恢复的患儿，仍需早期手术。
综上所述，臂丛神经损伤患儿早期实施针对性的低频神经肌肉电刺激和规范化康复护理可明显提高治疗优良率，提高患儿生活水平，减轻家庭负担，缓解家属焦虑情绪，值得临床推广应用。
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(本文编辑：赵丽洁)
LIU Su-zhe，ZHAO Shuo，ZHAO Wen-ying，WANG Jing-ming，LIU Qian，MENG Zhao
(Department Ⅱ of Orthopaedics，the Children Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050031，China)
[Abstract] Objective To explore early rehabilitation nursing in neonatal obstetric brachial plexus injury.Methods Fifty-six children with neonatal obstetric brachial plexus injury experienced early stage exploration lysis,and later,they were randomly divided into control group and rehabilitation group,28 patients in a group.The children in control group got conventional treatment,including neurotrophic drugs,self functional training at home;The children in rehabilitation group were implemented with low-frequency neuromuscular electrical stimulation and normalization of motor function training,comprehensive care measures on the basis of conventional treatment.According to the brachial plexus function evaluation criteria,the two groups of children were evaluated in limb function recovery.Results Rehabilitation group had functional recovery excellence in 13 cases,good in 9 cases,effect 4 cases,and poor in 2 cases; the control group showed excellence in 5 cases,good in 8 cases,effect in 8 cases,and poor in 7 cases.The efficacy of rehabilitation group was better than that of control group,the prognosis in excellence and good grade were significantly higher than that of control group(P<0.05).Conclusion Implementation of low-frequency electrical stimulation of neuromuscular training combined with standardized motor function integrated care measures can significantly improve neonatal obstetric brachial plexus injury and raise treatment good rate,enhance the functional activity and prognosis in children,reduce family anxiety,which worth clinical application.
[Key words] brachial plexus neuropathies;transcutaneous electric nerve stimulation;infant,newborn;rehabilitation nursing
[中图分类号] R745
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)01-0027-03
[作者简介]刘素哲(1966-),女,河北石家庄人,河北省儿童医院副主任护师,医学学士,从事临床护理学研究。
[收稿日期]2015-04-24；[修回日期]2015-06-02