·论 著·
田培任1，2，戴富强1，2，薛金伟2*(1.河北大学研究生学院，河北 保定 071002；2.河北大学附属医院骨科，河北 保定 071000)
[摘要] 目的通过检测尺神经电生理、直径值的动态变化及术后随访，评价早期脉冲电磁场干预对中重度肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CUTS)神经松解术后尺神经修复的影响。方法将中重度CUTS手术患者107例随机分成2组。治疗组51例，尺神经外膜松解前置术后行早期脉冲磁场干预；对照组56例，单纯行尺神经外膜松解前置术。术前和术后2、4、12周检测肌电图病变区尺神经横截面长径，并比较临床疗效。结果对107例中重度CUTS患者尺神经外膜松解前置术后随访12周，2组不同时点间神经传导速度均呈加快趋势，潜伏期均呈缩短趋势，诱发电位波幅均呈增大趋势，治疗组波动幅度大于对照组，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组病变区尺神经横截面长径变化不明显，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论脉冲电磁场可以有效促进中重度CUTS神经松解术后尺神经修复,恢复手部支配肌群功能，减少后遗症，提高临床疗效。
[关键词] 肘管综合征;脉冲疗法,药物;尺神经
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.005
肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CUTS) 是临床上常见的周围神经卡压性疾病[1]。主要病理改变为尺神经周围结缔组织增生、纤维变性、瘢痕卡压、神经内水肿、神经外膜增厚、神经束间形成粘连及瘢痕。目前CUTS主要采用尺神经外膜松解前置术等手术治疗[2]，但术后神经及周围组织瘢痕形成，阻滞神经传导，影响临床疗效。据统计，术后1年尺神经支配区手内收肌及骨间肌肌力仅恢复35%[3-4]。研究证明脉冲电磁场能够有效减少组织瘢痕形成，临床已广泛应用于皮肤瘢痕、术后肠粘连、面神经炎等疾病的治疗[5]。本研究对中重度CUTS患者术后进行早期脉冲电磁场干预治疗，观察尺神经动态肌电生理及病变区神经直径变化，进行临床疗效评分，对比分析脉冲电磁场对尺神经修复的影响。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2014年9月—2015年7月河北大学附属医院骨科中重度CUTS患者107例，采用随机数字表法分为2组。治疗组51例，男性30例，女性21例，年龄46～76岁，平均(59.2±12.4)岁；左侧22例，右侧29例；中度14例，重度37例；病程4～108个月，平均(7.8±3.1)个月；尺神经外膜松解前置术后行早期脉冲电磁场干预。对照组56例，男性40例，女性16例，年龄45～74岁，平均(60.9±13.0)岁；左侧35例，右侧21例；中度15例，重度41例；病程2～108个月，平均(10.1±4.9)个月；单纯行尺神经外膜松解前置术。
入选标准：①临床症状、体征以及肌电生理检查均符合Ⅱ、Ⅲ度CUTS诊断；②术前检查无手术禁忌证：心脏病患者、动脉血压严重不稳者、癫痫和神经系统严重紊乱者、肾功能不全者、孕妇及月经期妇女、使用起搏器或电子植入物者、金属假肢或可产生磁性的综合体；③同意手术(尺神经外膜松解前置术)治疗并积极配合肌电生理、高频B超追踪检测者；④无脉冲电磁场治疗禁忌者[6]。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 丹麦产Krypoint 4型肌电检测仪器；B型超声仪PILIPS HDI 5000(探头L5-12)、PILIPS IU-22(探头L12-5)；脉冲电磁治疗仪(广东一康医疗设备实业有限公司生YK-5000型)。
1.2.2 肌电生理诊断检查 ①检查环境温度控制：保持室温在20～29 ℃，皮肤温度30～37.2 ℃。②检测位置：患肢肘关节屈曲90°，保持相对一致性。③电极刺激部位：S3(肘上)尺神经上臂体表投影，肱骨内上骸近端约5 cm；S2(肘下)肱骨内上骸远端前臂尺侧约5 cm尺神经体表投影；S1(腕部)腕皱誊与尺侧腕屈肌肌键外侧交点的尺神经体表投影处。④肌电图[神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)、潜伏期(latency,LAT)、诱发电位波幅(amplitude,AMP)]、病变区尺神经直径B超检测时间：术前和术后2、4、12周。
1.2.3 病变区尺神经高频B超检测 探头频率9～15 MHz,患者取平卧位，手心向上、上臂稍外旋放于检查床上。以卡压病变区(术前肌电图诊断及术中所见)为中心，检测长轴观横截面最小长径值。
1.2.4 手术操作[7] ①均采用局部神经阻滞麻醉。②皮肤纵行切口10 cm，常规探查尺神经潜在受压的5个部位(Struthers腱弓、内侧肌间隔、Osbor筋膜、尺侧腕屈肌腱膜、屈肌总腱)。③统一手术松解神经外膜标准。④采用深筋膜下尺神经前置，术中检查尺神经新通道，防止二次嵌压。⑤术后患肢屈肘位悬吊胸前，3周后肘关节开始活动。
1.2.5 脉冲电磁场干预 治疗组标准处方设定：脉冲电磁治疗仪照射患者手术切口部，频率15 Hz，密度30%，照射时间30 min，1次/d。术后第1天开始，7 d为1个疗程，持续治疗2个疗程(至术后14 d拆线)。照射环境温度19～28 ℃。早期治疗时注意保持屈肘位。
1.2.6 临床疗效评定标准 根据中华医学会手外科学会制定的关于评定尺神经修复后功能的试用标准，其临床疗效分为4级[8]：Ⅰ级(优)，即麻木感觉消失，症状完全缓解，查体肌力正常，支配区肌肉无进行性萎缩，手部精细动作恢复，两点辨别觉<6 mm；Ⅱ级(良)，即治疗后感觉、运动症状以及体征部分缓解，精细动作部分恢复；Ⅲ级(中)，即治疗后感觉、运动症状、体征均无明显改善；Ⅳ级(差)，即治疗后进行性感觉障碍加重，手内在肌萎缩进一步加剧，手部爪形畸形，精细动作严重障碍。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
对107例中重度CUTS患者尺神经外膜松解前置术后随访12周，2组不同时点间NCV均呈加快趋势，LAT均呈缩短趋势，AMP均呈加快趋势，治疗组波动幅度大于对照组，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组病变区尺神经长径变化不明显，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组临床疗效优于对照组，优良率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。
表1 2组不同时间肌电图比较
Table1 Comparison of EMG between pulse electromagnetic
therapy group and control group at different time points
表2 2组病变区尺神经横截面长径比较
Table 2 Comparison of the length and diameter of the ulnar
nerve in the treatment group and in the contrast group
表3 2组尺神经松解术后12周手部功能恢复优良率比较
Table 3 Comparison of excellent rate of hand function
recovery in two groups after 12 weeks (例数，%)
CUTS是临床上常见的周围神经卡压性疾病，又称迟发性尺神经炎，主要是由于尺神经在肘管内受到卡压导致神经纤维及周围组织纤维变性、粘连，而引起的一系列临床症状和体征。在外周神经嵌压性疾病中，CUTS的发病率仅次于腕管综合征。主要发病原因包括：肘部老年性骨关节炎(骨质增生)、风湿性关节炎、肘关节的反复屈伸活动、肘关节外伤骨折后外翻畸形愈合或创伤性骨化、肘管内肿物等。尺神经病理表现：早期主要为神经纤维水肿，由于神经局部卡压缺血，微循环障碍产生局限性变性；中期神经外膜肥厚增生，周围组织粘连；晚期神经束间结缔组织增生，神经瓦勒式(Waller)变性，神经干变硬，近端棱形膨大，可产生瘤样变。 尺神经主要支配一些手部精细动作内在肌群，尺神经的损伤会引起其支配区感觉及运动障碍且不易复原[9]。
CUTS诊断标准如下。(1)临床症状：①感觉异常，手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半麻木感或刺痛感；②继发出现小指对掌无力、手指内收及外展不灵活。(2)体征：①手部尺神经支配区肌肉萎缩(小鱼际肌、骨间肌)，环、小指呈爪状畸形；②肘部尺神经沟处Tinel征阳性，Froment征(夹纸试验)阳性；③电生理检查尺神经NCV减慢、AMP值减小、LAT延长、小鱼际肌及骨间肌电图异常。采用McGowan评分法进行CUTS分级：Ⅰ度(轻度)，感觉异常轻度表现，主观肌无力感确实存在(震动觉增高，运动自觉衰弱乏力、笨拙或失去协调性)，Tinel征阳性；Ⅱ度(中度)，感觉异常明显，并伴有肌无力，肌电生理等相关检查测出并支持，Tinel征阳性；Ⅲ度(重度)，严重感觉异常并持续存在，肌肉明显萎缩，同时伴有肌无力，Froment征阳性。诊断CUTS的肌电图标准[10]：即肘上与肘下的NVC<50 m/s, 肘上至下对比肘下至腕部的NVC减慢10 m/s以上。肌电图检测可作为研究术后尺神经修复的重要指标[11]。
目前，对于中重度CUTS主要采用尺神经外膜松解前置术治疗，然而部分患者术后尺神经支配区手功能恢复并不理想。对于周围神经损伤后修复过程的研究，学者多关注于对神经纤维、髓鞘等神经组分有促进作用的因素，如中药及针灸刺激、促神经生长因子应用[12]、术中放置抗粘连材料及药物等[13]。对术后神经及周围组织瘢痕形成的抑制性研究较少。
基础性研究表明，脉冲电磁场的生物效应是利用磁场互感、极性原理减少细胞排列紊乱、抑制组织瘢痕形成、防止神经纤维与周围组织粘连；改变细胞酶促反应、钙离子通道第二信使作用[14]，促进细胞内生物合成，增加损伤神经远端再生轴突直径及轴突再生的速度，从而加速神经电生理传导；同时磁刺激也可以转变为电流沿神经传导运动轴突刺激肌肉的重建，促进神经支配区功能的恢复。脉冲电磁刺激穿透性强，几乎无衰减穿透组织，刺激时无明显疼痛，具有很好的临床适用性。本研究选用脉冲电磁场对中重度CUTS术后患者进行早期干预，追踪观察尺神经松解术前后不同时期动态肌电生理及神经B超长径值的变化，结果显示：2组不同时点间NCV均呈加快趋势，LAT均呈缩短趋势，AMP均呈增大趋势，治疗组波动幅度大于对照组，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。表明脉冲电磁场可以有效促进尺神经传导功能恢复,显著提高临床疗效。
高频超声作为临床诊断外周神经卡压症、外周神经闭合性损伤、外周神经肿瘤及外周神经炎症的辅助方法之一，已经被广泛应用，其检测指标主要有神经横截面长径、横径、横截面积及回声结构等[15-16]。本研究选用长轴观横截面长径检测值[17]，2组尺神经B超形态学变化差异无统计学意义(P>0.05),证明术后12周脉冲电磁场治疗对病变区尺神经B超形态学改变无明显影响。
综上所述，行脉冲电磁场早期干预，能够使中重度CUTS患者手术松解后，尺神经NCV恢复明显加快，LAT明显缩短，AMP明显增大，临床疗效显著提高，且观察期内尺神经横截面长径B超检测值无明显变化。表明脉冲电磁场能够明显改善中重度CUTS患者术后尺神经支配区功能恢复，对尺神经损伤的功能修复具有显著促进作用和积极影响。
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(本文编辑：赵丽洁)
TIAN Pei-ren1，2，DAI Fu-qiang1，2，XUE Jin-wei2*
(1.The School of Graduate，Hebei University， Baoding 071002， China；2．Department of Orthopaedic，the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)
[Abstract] Objective To explore the effect of pulsed electromagnetic fields on repair of ulnar nerve in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrom(CUTS). Methods A total of 107 patients with moderate to severe cubital tunnel syndrom were randomly divided into minimally pulsed electromagnetic fields treatment group and control group. Then, electromyography, ulnar nerve diameter and curative effect index were detected in patients of two groups before surgery and at 2， 4 and 12 weeks after surgery. The statistical analysis was made. Results One hundred and seven patients with moderate to severe CUTS after surgery were followed-up for 12 weeks. Nerve conduction velocity in two groups was gradually elevated. Latency in two groups was gradually declined. Amplitude in two groups was gradually elevated. The fluctuation range in treatment group was faster than that in the control group. The differences between groups，point-in-time and intercept were statistically significant(P<0.05). The ulnar nerve long diameter of the lesions between two groups had no significant difference. The differences of the ulnar nerve diameter between groups，point-in-time and intercept were not statistically significant(P>0.05). The clinical efficacy of pulsed electromagnetic fields treatment group was better than that in the control group(P<0.05).Conclusion The pulsed electromagnetic fields can effectively promote the repair of ulnar nerve and the muscle group in hand in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrome. This technique can reduce complications and improve clinical efficacy.
[Key words] cubital tunnel syndrome; pulse therapy, drug; ulnar nerve
[中图分类号] R745
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)03-0264-04
[作者简介]田培任(1970-)，男，河北晋州人，河北大学附属医院医学硕士研究生，从事骨科疾病诊治研究。*通讯作者。 E-mail：16239928@qq.com
[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-01-04