±s表示,组内干预前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。·论 著·
马 将1，黄 洁1，韩振萍1*，贾子善2，张玲玲1 ，梁 娜1(1.河北省石家庄市第一医院康复医学科，河北 石家庄 050011；2.中国人民解放军总医院康复医学科，北京 100853)
[摘要] 目的观察α波音乐干预脑卒中后认知功能损害患者情绪及认知功能的改善情况，为探究认知功能障碍患者的康复干预提供参考。方法选择存在认知功能损害的脑卒中患者60例，依据入院先后顺序随机分为观察组和对照组各30例。60例患者均给予常规康复治疗和促智药物，观察组则联合α波音乐干预。在干预前、后由不了解干预情况的专门评估医师对所有患者进行汉密尔顿焦虑量表(14项版本，Hamilton Aanxiety Scale，HAMA14)、汉密尔顿抑郁量表(24项版本，Hamilton depression scale，HAMD24)以及蒙特利尔认知量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评定。结果干预前，2组焦虑、抑郁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组焦虑、抑郁发生率低于干预前，且低于对照组(P<0.05)。干预前，2组MoCA总评分、记忆力评分、注意力评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组MoCA总评分、注意力评分、记忆力评分均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。结论α波音乐可明显改善脑卒中后认知损害患者的焦虑、抑郁情绪以及认知功能，尤其是记忆力、注意力。
[关键词] 卒中；焦虑；抑郁；认知障碍；音乐疗法
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.010
脑卒中患者存在的记忆、注意力等认知功能障碍，严重影响患者的预后。有的患者同时伴有情绪障碍，表现为焦虑、抑郁情绪，这部分患者在整个康复治疗过程中都会妨碍其日常生活活动能力及整体功能的恢复，成为康复治疗中的一大难点。研究发现α波音乐能够提高脑卒中后认知损害患者脑电α波的功率值[1]。因此，本研究对接受康复治疗且存在认知损害的患者进行α波音乐干预，并通过汉密尔顿焦虑量表(14项版本，Hamilton Anxiety Scale，HAMA14)、汉密尔顿抑郁量表(24项版本，Hamilton depression scale，HAMD24)以及蒙特利尔认知量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评定患者的焦虑、抑郁情绪及认知功能，以期探究这种简便易行的方法是否能够改善这部分患者的不良情绪及认知功能。现报告如下。
1.1 一般资料 收集2013年12月—2015年9月在河北省石家庄市第一医院住院治疗的存在认知功能损害的脑卒中患者60例。入选标准：依据1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准[2]，同时经CT或MRI证实为脑卒中患者；脑卒中恢复期(病程14 d以上)且生命体征平稳；右利手；存在认知功能损害[简易精神状态检查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)评分<26分]；运动功能障碍对认知评定及训练的影响不明显；患者知情且接受合作事宜。排除标准：心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；重度精神、心理、视觉、听理解障碍；痴呆。将入组患者按入院先后顺序分为观察组和对照组各30例。①观察组，男性16例，女性14例；年龄45～65岁，平均(58.18±4.65)岁；平均病程(23.36±2.23) d；脑梗死17例，脑出血13例；MMSE评分(22.62±2.16)分。②对照组，男性17例，女性13例；年龄45～65岁，平均(56.34±4.41)岁；平均病程(23.24±2.61) d；脑梗死18例，脑出血12例；MMSE评分(23.18±2.14)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究均经患者及家属知情同意，签署知情同意书，并报医院伦理委员会备案。
1.2 方法 观察组及对照组均给予常规康复治疗和促智药物(石药集团欧意药业，欧来宁)。观察组则联合α波音乐干预，α波音乐选用巴洛克音乐+罗扎诺夫音乐CD 1张(节拍60～70，频率8～14 Hz，共8首，2002年南京大学电子音像出版)。观察组每周进行6 d，每天上、下午各1次，每次20 min，连续4周的α波音乐干预。干预前及干预4周后由不了解干预情况的专门评估医师运用HAMA14、HAMD24及MoCA进行评定。
1.3 疗效标准 MoCA是Nasreddine等[3]针对MMSE的不足，根据临床经验，参考MMSE认知项目和评分标准进行补充及修改而制定的量表。本课题组前期研究发现α波音乐干预后MoCA中记忆力与执行力评分均有提高[1]。采用HAMA14及HAMD24评定焦虑、抑郁状态。HAMA14、HAMD24评定的标准为[4]：HAMA14≤7分为正常、HAMA14>7分为焦虑；HAMD24≤7分为正常、HAMD24>7分为抑郁。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以±s表示,组内干预前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组干预前后焦虑、抑郁发生率比较 干预前，2组焦虑、抑郁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组焦虑、抑郁发生率低于干预前，且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组干预前后焦虑、抑郁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组干预前后焦虑、抑郁发生率比较
Table 1 Comparison in anxiety and depression incidence
between two groups before and after intervention (n=30，例数,%)
*P<0.05与干预前比较(χ2检验)
2.2 2组干预前后MoCA评分比较 干预前，2组MoCA总评分、记忆力评分、注意力评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组MoCA总评分、记忆力评分、注意力评分均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；对照组MoCA总评分、记忆力评分、注意力评分干预前后差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组干预前后MoCA评分比较
Table 2 MoCA comparison between two groups of patients before and after the intervention 
，分)
*P<0.05与干预前比较(t检验)
脑卒中后患者常存在情绪障碍，表现为焦虑、抑郁情绪，在临床上称为卒中后焦虑障碍(poststroke anxirty disorder,PSA)和卒中后抑郁障碍(poststroke depression disorder,PSD)。目前卒中后情绪障碍越来越引起临床医师的重视[5-6]。焦虑、抑郁情绪是脑梗死后常见的并发症，尤其是抑郁情绪，很有可能会延缓神经功能的恢复。产生原因常与神经功能的缺损、损伤部位、个性等综合因素有关。研究表明，脑卒中患者情感障碍将会影响患者躯体功能的恢复，削弱患者自身的意志力，同时会使患者的认知功能降低，甚至对卒中后患者神经功能康复及日常生活活动能力的改善产生严重影响[7]。目前PSA及PSD的发病机制尚不完全清楚，有学者分析其可能原因是：损伤部位涉及了脑内5-羟色胺或去甲肾上腺素通路，导致递质水平的紊乱，从而出现焦虑、抑郁情绪[8-9]。
音乐疗法是在传统医学向医学社会心理学模式转变的过程中新崛起的一门治疗学，在国内精神科、心理科已经得到普遍开展。音乐能够缓解患者的紧张情绪，提高患者的应激能力，改善焦虑情绪；Choi等[10]研究表明，音乐干预能够显著改善精神患者的焦虑情绪；同时还发现音乐干预能够减轻阿尔茨海默病患者的焦虑状态。Holm等[11]发现音乐疗法可以使重症医学科儿童的焦虑水平明显下降。α波音乐的作用原理正是通过8～14 Hz的音乐波动使大脑产生共振，即大脑清醒且放松，注意力集中，情绪稳定，不易受外界干扰，可接收、传递信息[12]。本研究结果显示，干预后，观察组焦虑、抑郁发生率明显下降，对照组在经过4周常规康复训练后出现焦虑、抑郁情绪例数有所减少。分析可能与常规康复训练可以不同程度改善脑卒中患者情绪有关。正如陈红等[13]对急性脑卒中患者给予3个月早期康复训练后发现，早期康复训练能够显著改善脑卒中患者焦虑、抑郁情绪一样。
最新研究表明，卒中后认知功能障碍的发生率为48%～61%[14]。认知功能障碍包括注意力、记忆力、执行能力、语言及定向力障碍等，患者可出现一种或同时出现几种上述症状。最早且最突出表现为注意力、记忆力和执行力的损害[15]。注意力可有效地收集信息，记忆力是识记、保持、再认识和重现客观事物所反映内容和经验的能力，在解决复杂问题时，由记忆提供的知识经验，起着重大作用[16]。认知功能障碍严重影响脑卒中的预后。研究显示α波音乐治疗可延缓阿尔茨海默病患者的认知衰退[17]。提示α波音乐与认知功能有关。欣赏α波音乐可促进正常人大脑中内啡肽的释放及增多，α脑电波显著增加，使大脑进入一种活跃状态达到超级脑能境界，从而提高了大脑的效率。研究表明，α波脑电与人的认知过程密切相关，α脑电波是脑电图研究中的成分之一，与人的年龄、记忆能力等因素有关[18]。
本研究结果显示，经过4周α波音乐干预后，观察组MoCA总评分、记忆力评分、注意力评分均显著高于干预前；且干预后，与对照组比较差异有统计学意义。有研究认为，α波与人的愉悦，放松的精神状态密切相关，脑电α波功率值越大，说明患者注意力越集中，学习能力越强[19]。4周的α波音乐干预可提高脑卒中后认知损害患者脑电α波的功率值，分析原因为经过4周的α波音乐干预，患者开始适应这种环境，可能有助于稳定情绪，进而提高注意力，改善记忆功能[1]。本研究结果还提示，对照组MoCA总评分以及记忆力、注意力评分较治疗前均有不同程度提高，但差异无统计学意义。闫彦宁等[20]研究认为，通过作业活动能够提高认知功能，从而间接提高日常生活活动质量。分析可能与常规康复训练本身可以改善认知功能有关。研究表明，奥拉西坦可以改善脑卒中轻度认知功能障碍患者的记忆力、注意力、定向力、语言运用及视、空间能力[21]。由此可见，本研究结果可能与对照组使用促智药物有关。
综上所述，情绪障碍患者主要存在的问题是注意力不集中，长期处于紧张焦虑状态，时间长就会影响患者的记忆力，而脑卒中后存在认知功能障碍患者由于突发的疾病导致心理接受能力降低，身体处于应激状态，进而出现焦虑、抑郁情绪障碍，情绪障碍与认知障碍在卒中后也会同时存在。因此，对脑卒中患者来说，积极的心理治疗和认知训练，能够加强患者的心理防御功能，进而改善情感及认知，这对脑卒中患者的早期神经功能康复是非常有利的，可以帮助患者尽快恢复功能，早日回归到社会中。
[参考文献]
[1] 马将，黄洁，韩振萍,等.α波音乐对脑卒中后认知功能损害患者脑电α波及认知功能的影响研究[J].中国康复，2015,30(5)：342-345.
[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996，29(6):381-383.
[3] Nasreddine ZS，Phillips NA,Bédirian V,et al. The Montreal Cognitive Assessment,MoCA:a brief sereening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc,2005,53(4):695-699.
[4] 张国强,舒民.艾司西酞普兰治疗糖尿病患者焦虑抑郁状况[J].中国健康心理学杂志,2015,20(12):1764-1766.
[5] 刘勇,姚丽娜,韦建武,等.脑卒中后抑郁相关因素与卒中部位的关系探讨[J].河北医科大学学报,2015,36(8):931-934.
[6] 杨海洪.卒中后抑郁与卒中部位的关系[J].河北医科大学学报,2015,36(6):734-736.
[7] Fure B. Depression,anxiety and other emotional symptoms after cerebral stroke[J]. Tidsskr Nor Laegeforen,2007,127(10):1387-1389.
[8] 邢军,王艳君,王亚辉,等.早期运动功能康复路径管理治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37(6):430-431.
[9] 刘云庄,王玮娜,郑秀清,等.心理干预对脑卒中后抑郁症患者抑郁状态的影响[J].临床合理用药杂志,2015,8(3A):140-141.
[10] Choi AN,Lee MS,Lim HJ. Effects of group music intervention on depression,anxiety,and relationships in psychiatric patients: a pilot study[J]. J Altern Complement Med,2008,14(5):567-570．
[11] Holm L,Fitzmaurice L. Emergency department waiting room stress: can music or aromatherapy improve anxiety scores?[J]. Pediatr Emerg Care,2008,24(12):836-838.
[12] 王雪.浅谈音乐与大脑的α波频[J].北方音乐,2014,34(2):175-176.
[13] 陈红,邱小鹰,杨明秀,等.早期康复训练对急性脑卒中后焦虑抑郁障碍的影响[J].临床心身疾病杂志,2015，21(2):14-16.
[14] 白勇涛，胡益民，袁伟红.分析脑梗死后情感障碍和脑神经功能部位损害与其情感障碍和认知障碍的相关性[J/CD].临床医药文献电子杂志，2014,1(6):182-183.
[15] Blume WT,Ferguson GG,McNeill DK. Significance of EEG changes at carotid endar-terectomy[J].Stroke,1986,17(5):891-897.
[16] 王新德.老年人痴呆的定义分类诊断和鉴别诊断[J].中华老年医学杂志,2005,24(1):5-6.
[17] 陈莲,兰利平,陈红,等.音乐治疗对阿尔茨海默病患者认知功能的影响[J].四川精神卫生,2012,25(4):234-235.
[18] Binienda K,Beaudoin MA,Thorn BT,et al. Analysis of electrical brain waves in neurotoxicology:γ-hydroxybutyrate [J].Curr Neuropharmacol,2011,9(1):236-239.
[19] 张德乾，刘健，林梦.改变音乐节拍对脑电功率谱变异的影响及其心理意义[J].绵阳师范学院学报，2014，33(2)：56-62.
[20] 闫彦宁，贾子善,李聪元,等.作业疗法在认知康复中的应用[J].中国康复医学杂志,2004，19(12)：952-953.
[21] 张玉明.奥拉西坦与吡拉西坦治疗脑卒中后认知功能障碍的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(14):28-30.
(本文编辑：赵丽洁)
MA Jiang1， HUANG Jie1， HAN Zhen-ping1*， JIA Zi-shan2， ZHANG Ling-ling1， LIANG Na1
(1.Department of Rehabilitation Medicine，the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Rehabilitation Medicine，the Hospital of Chinese PLA General， Beijing 100853， China)
[Abstract] Objective To explore the effects of alpha music on anxiety and depression， as well as cognition dysfunction for patients with cognitive deficit following stroke. Methods Sixty patients following stroke with cognitive impairment were randomly divided into two groups by admission order: experimental group(30 cases) and control group(30 cases). All patients received routine rehabilitation therapy and nootropic drugs. Patients in experimental group received alpha music for four weeks. Single blind assessment was done using the HAMA14， HAMD24 and MoCA before treatment and 4 weeks after treatment. Results Before the intervention, the anxiety and depression in two groups was not significantly different. However, the anxiety and depression in patients after intervention were lower than those before the intervention or those in control group. Before the intervention, MoCA total score， memory， attention ability in two groups were not significantly different. In observation group，after the intervention, the MoCA total score，memory，attention ability were higher than those before the intervention，or those in control group(P<0.05 or <0.01).Conclusion Alpha music can improve anxiety, depression， as well as cognition，especially the memory and attention ability in patients with cognitive deficit following stroke.
[Key words] stroke； anxiety； depression； cognition dysfunction； music therapy
[中图分类号] R743
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)03-0285-04
[作者简介]马将(1982-)，男，山西朔州人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学博士，从事脑老化与认知功能障碍研究。*通讯作者。E-mail：mjyxlmj@163.com
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZL20140240，20150902)
[收稿日期]2015-12-28；[修回日期]2016-01-14