经尿道血块清除术所致膀胱破裂的原因分析及对策

杨彩云，薛文勇，齐进春*，李景东，瞿长宝，杜　蕾 (河北医科大学第二医院泌尿外科，河北石家庄 050000)

[摘要]　目的分析经尿道膀胱内血块清除术所致膀胱破裂的原因，提出预防膀胱破裂发生的对策。方法回顾性分析经尿道膀胱内血块清除术的182例患者的临床资料，共发生膀胱破裂4例(2.2%)，其中3例膀胱破入腹腔者改行开放手术，全层缝合膀胱破口，1例膀胱未破入腹腔者破口较小，采取非手术疗法，同时保留造瘘管及导尿管。进一步分析4例患者发生膀胱破裂原因。结果4例膀胱破裂者均为男性，年龄分布无明显特点，术前均存在尿潴留，在行经尿道膀胱内血块清除术前及术中均未行膀胱穿刺造瘘。患者膀胱破裂全部位于膀胱三角区及后壁，膀胱破裂口长3～7 cm，平均5 cm，均为纵行破口。结论膀胱破裂的原因可能与患者的性别、术前是否出现尿潴留、是否行膀胱穿刺造瘘有关。对于术前出现尿潴留的男性患者，术者最好在高年资医师指导下完成手术，并且膀胱穿刺造瘘能够保证手术安全进行。

膀胱破裂是泌尿外科常见的急腹症，大多因为外伤、车祸、枪击以及医源性损伤等引起。骨盆钝器伤时，膀胱是最容易损伤的泌尿器官[1]，并且膀胱损伤的同时往往伴发多脏器损伤[2-3]。经尿道膀胱内血块清除术所致膀胱破裂临床上并不多见，而一旦出现膀胱破裂往往需要急症手术治疗。本研究分析经尿道膀胱内血块清除术发生膀胱破裂的原因，并提出预防膀胱破裂发生的对策，旨在指导临床医师在同类手术操作或其他泌尿外科腔道手术中，尽量避免膀胱损伤的发生。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　回顾性分析2007年1月—2012年1月我院收治的因各种原因行经尿道膀胱内血块清除术的182例患者的临床资料，共发生膀胱破裂4例(2.2%)，均为男性，年龄28～76岁，平均(52.0±20.9)岁。4例患者是在行经尿道膀胱镜鞘或电切镜鞘结合ELLIK清除膀胱内血块时发生膀胱破裂的。4例患者在行血块清除术术前及术中均未行膀胱穿刺造瘘术。其中1例为经皮肾镜碎石取石术后3 d，患者下床活动后肾脏出血导致膀胱内大量积血；1例为经皮肾镜碎石取石术后7 d延迟性出血导致膀胱内大量积血；1例为前列腺电切术后第13天脱茄后引起延迟性出血；1例为前列腺癌患者自发性出血。术中发现3例患者腹部明显隆起饱满、张力较高，腹穿为清亮液体，膀胱镜检发现三角区至后壁破裂，考虑膀胱破裂口位于腹腔内；1例于膀胱镜检时发现三角区较小破口，患者腹部平坦，考虑膀胱破裂未进入腹腔。

1.2　处理方法　根据患者的血红蛋白情况，在行经尿道膀胱内血块清除术前或术中予以输血治疗。2例经皮肾镜术后出血的患者在经尿道膀胱内血块清除术前已行经股动脉介入选择性栓塞肾动脉分支治疗。3例膀胱破口较大且破入腹腔的患者，在全身麻醉下打开膀胱前壁，清除膀胱内残存积血块，同时打开腹腔，清除由膀胱进入腹腔内的积血块及积液。探查膀胱，见破裂口位于膀胱三角区及膀胱后壁，均为纵行破口，长5～7 cm，已经破入腹腔。修剪膀胱破口后，自膀胱内应用2-0可吸收缝线连续全层缝合关闭破口，关闭膀胱前壁切口并留置膀胱造瘘管，膀胱内注水约150 mL证实无明显外漏后，逐层关闭切口，留置尿管。1例膀胱破口较小且未破入腹腔，予以非手术治疗。行耻骨上膀胱穿刺造瘘，在膀胱镜直视下，应用吸引器经造瘘通道清除膀胱内残余血块，同时保留造瘘管及导尿管。所有患者术后均持续冲洗膀胱，予以抗炎、止血、补液及对症支持治疗。术后1～2 d，当冲洗液颜色明显变浅至清亮后，停膀胱冲洗，术后3～5 d拔除导尿管，仍保留膀胱造瘘管，术后1个月拔除。

1.3　预后　其中1例经皮肾镜的患者在行膀胱破裂修补术后15 d，因为应用明胶海绵栓塞的肾动脉分支再通，再次导致肾脏大量出血，虽经快速持续冲洗，膀胱内仍形成大量积血块。急诊输血的同时应用钢圈永久性栓塞肾动脉分支后，再次于全身麻醉下行经膀胱镜血块清除术，应用膀胱造瘘通道置入吸引器，在膀胱镜直视下将积血块清理干净。术中见膀胱内积血均为长条血块，考虑肾脏出血经输尿管传输进入膀胱时凝固而成，这也正是持续膀胱冲洗仍有大量膀胱内积血块形成的原因。清除血块后，低压灌流下行膀胱镜检查，见原膀胱破裂吻合口愈合良好，双侧输尿管口未见喷血，术后保留膀胱造瘘管及尿管，持续膀胱冲洗，3 d后拔除尿管， 15 d后拔除膀胱造瘘管。其余3例膀胱愈合良好，所有患者术后排尿功能及膀胱储尿功能均未受到影响。

2　结　　果

本研究4例膀胱破裂患者均为男性，年龄分布无明显特点，术前均存在尿潴留，术前均未行膀胱穿刺造瘘。破裂的部位位于膀胱三角区及膀胱后壁，破口长度3～7 cm，平均5 cm，均为纵行破口。其中3例膀胱破裂进入腹腔，1例破口较小未破入腹腔。见表1。

表1　4例膀胱破裂患者的特征

3　讨　　论

膀胱内积血是泌尿外科常见并且需要急症处理的并发症，它可以发生于各类开放性或腔道泌尿外科手术后。无论是上尿路还是下尿路出血，血块最终都会积存于膀胱，最终导致膀胱内大量积血块及尿潴留而需要手术治疗。有学者分别将气压弹道联合超声碎石清石系统、腹腔镜用冲洗吸引器、负压尿管引流装置及硅胶肾盂球囊管成功应用于膀胱血块清除，取得了较佳的临床效果[4-7]。随着腔内器械的更新以及腔内技术的不断发展，除少数患者因为出血时间长，血块机化不容易清除，需要开放手术清理血块外，大多数患者均可采用经膀胱镜或电切镜配合ELLIK冲洗清除积血块[8-9]，也有学者经尿道膀胱镜加耻骨上膀胱造瘘置入吸引器清除膀胱大量填塞，效果良好[10]。应用内镜清除血块损伤小，没有切口，所以易为患者接受。也有学者报道了一种“吸引垂钓装置”成功用于严重膀胱内积血清除，他们将一根内腔很粗的尿管与负压吸引装置相连，通过电切镜鞘插入膀胱来清除那些柔软的血块，悬挂于尿管尖部的大的血块则通过缓慢外拉尿管清除[11]。另外一项研究报道了应用膀胱镜鞘的强大的吸引力来代替ELLIK冲洗，成功清除了患者的血块[12]。

虽然应用膀胱镜鞘或电切镜鞘结合ELLIK冲洗可以简单、方便、有效地清除膀胱内血块，但是又面临着一个新的问题，那就是可能会导致膀胱破裂。本研究回顾性分析了经尿道膀胱内血块清除术患者182例，其中发生膀胱破裂4例(2.2%)，进一步分析膀胱破裂的原因可能与术者的操作经验、患者的性别、术前是否出现尿潴留以及是否行膀胱穿刺造瘘有关。分析原因可以归纳为以下几点：①膀胱破裂多是由于经验欠缺的年轻医师术中操作不当引起；②膀胱内大量积血块导致膀胱镜视野不清，并且操作者用力过猛或镜鞘顶住膀胱壁而用力抽吸导致膀胱破裂；③膀胱内大量积血造成尿潴留，膀胱容量急剧扩张，损害了膀胱肌纤维，使其更容易因外力而造成损伤；④应用ELLIK冲洗时过多的气体进入膀胱，进一步增加了膀胱的张力；⑤膀胱破裂多发生于膀胱三角区及膀胱后壁，因为膀胱镜鞘在进出及抽吸过程中更容易到达此处而对其造成损伤，本研究4例中1例发生于三角区，3例发生于三角区及后壁证明了这一点；⑥本研究4例膀胱破裂患者均为男性，考虑与男性患者尿道较长，膀胱内更容易积聚气体、液体而导致高张膀胱有关，女性由于尿道短而不易造成高张膀胱，所以膀胱损伤的概率大为减低。

根据以上原因我们总结出几点经验可避免经尿道膀胱内血块清除术或其他泌尿腔内手术时膀胱破裂的发生：①年轻医师应在有经验的上级医师指导下进行此类操作；②在视野不清的情况下尽量减少膀胱镜在膀胱内的活动以免损伤膀胱；③在每次ELLIK冲洗之前应该通过膀胱镜鞘将膀胱内的大部分液体及气体放出，以保证膀胱低压；④ELLIK冲洗时应少量多次冲洗，避免因大量冲水及回吸时造成对膀胱壁强大的吸力或引起膀胱急剧扩张而引起膀胱破裂；⑤不要顾忌耻骨上膀胱穿刺造瘘，因为造瘘不仅可以在膀胱持续冲洗的情况下保持低张膀胱，而且还可以通过造瘘通道，结合负压吸引清除膀胱内血块。

膀胱破裂一旦发生需视情况决定行非手术治疗还是开放手术治疗，对于那些膀胱裂口小(<3 cm)而且未破入腹腔的患者，可以采用保留膀胱造瘘管及尿管的保守疗法。而对于破口较大或者破入腹腔伴腹腔内大量积液的患者，及时改行开放性手术是明智的选择。因为开放性手术不仅能够清除膀胱内残存的血块以及由膀胱进入腹腔内的积血块和积液，还能够同时修补膀胱破口。也有学者报道可以应用腹腔镜进行修补，也取得了不错的疗效[13]。

[1]　Deibert CM,Glassberg KI,Spencer BA. Repair of pediatric bladder rupture improves survival:results from the National Trauma Data Bank[J]. J Pediatr Surg，2012,47(9):1677-1681.

[2]　Patil MB,Hannoun D,Reyblat P,et al. Total bladder and posterior urethral reconstruction:salvage technique for defunctionalized bladder with recalcitrant posterior urethral stenosis[J]. J Urol,2015,193(5):1649-1654.

[3]　Adiyat KT,Shetty A,Jayakrishnan T. Laparoscopic repair of a rare case of bladder rupture due to intravesical explosion during transurethral resection of the prostate[J]. Urol J,2014,11(3):1692-1694.

[4]　刘同伟,韩刚,陈宇东，等.EMS碎石清石系统在膀胱血块填塞治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(7):493.

[5]　虞利民,陈尧康,黄正，等.腹腔镜用冲洗吸引器配合电切镜在清除膀胱血块填塞中的应用体会[J].中国内镜杂志,2015,21(1):80-82.

[6]　李海立,杨立军,张满祥，等.应用负压吸引法处理膀胱血块填塞[J].中国基层医药,2014,21(1):133.

[7]　王勇.应用硅胶肾盂球囊管处理膀胱血块填塞[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(6):745.

[8]　蔡文波,蔡青.膀胱血块填塞症个体化处理临床分析[J].河北医科大学学报,2013,34(7):813-815 .

[9]　罗启占,张晓波,戴元清，等.前列腺电切术后膀胱血块填塞清除术[J].中国内镜杂志,2013,19(10):1106-1108.

[10]　余木生,张翎,赵卫中，等.经尿道膀胱镜加耻骨上膀胱造瘘置入吸引器清除膀胱大量填塞1例[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(2):107.

[11]　Schmitt BH,Feder MT,Rokke DL,et al. An unusual foreign body in the urinary bladder mimicking a parasitic worm[J]. J Clin Microbiol,2012,50(7):2520-2522.

[12]　Corona A,Serra S,Deplano M,et al. Endoscopic prostate resection by bipolar gyrus resector for prostates over 80 ml:our experience after a 12-month follow-up[J]. Urologia,2012,79(Suppl 19):30-36.

[13]　Zhang C,Liu Q,Li BJ,et al. Penetrating injury of the vagina,bladder and omentum in a woman with 5 months gestation:case report and review of the literature[J]. Int Urol Nephrol，2014,46(6):1137-1140.

[作者简介]杨彩云(1974-)，女，河北元氏人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。*通讯作者。E-mail:qjcbaby333@163.com

经尿道血块清除术所致膀胱破裂的原因分析及对策

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论