±s表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义 。·论 著·
王仲健1,温占红2,王翠华2,李红霞2,王雪蕾2(1.河北省唐山市第二医院创伤二科，河北 唐山 063000；2.河北省玉田县医院护理部，河北 玉田 064100)
[摘要] 目的探讨既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者的护理风险及防范措施。方法运用风险管理理论，正确识别和评估既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者在胰腺炎复发、下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、压疮、呼吸状况等各环节存在或潜在的风险因素，实施控制血脂水平、清除DVT因素、皮肤减压、降低腹内压等有效防范措施。结果23例患者血三酰甘油、胆固醇水平均呈逐渐下降趋势，出院前1 d较入院次日和入院1周明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。随访显示，胰腺炎复发0例，压疮0例，发生DVT 2例(8.7%)，减少了并发症的发生。结论通过风险管理不仅有效降低既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者的并发症风险，而且增强了护士的风险意识以及准确识别和处置风险的能力，提升了护士执业能力，防范了风险事件发生，从而确保了患者的安全。
[关键词] 骨折；高脂血症；胰腺炎；护理管理研究
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.021
护理风险管理是指对现有的和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、有系统地消除或减少护理风险事件发生以及减少风险对患者和医院的危害及经济损失[1]。随着民众生活水平的提高和出行方式的改变，临床上既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者屡见不鲜，由于高脂血症性胰腺炎有反复发作趋势[2]，患者多体态肥胖，创伤后病情复杂，卧床时间长，下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是创伤患者常见的并发症，可导致致死性肺栓塞[3]，这些给骨科护理带来更多的风险。认真分析骨科护理风险因素，合理选择应对策略，对于降低并发症的发生率，防范护理风险，具有重要的现实意义。本研究观察对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者实施护理风险管理的效果，报告如下。
1.1 一般资料 选择2009年1月—2014年8月河北省唐山市第二医院创伤科收治的既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者23例，男性19例，女性4例，年龄26～54岁，平均(37.5±6.9 )岁，其中多发骨折2例，下肢1处骨折14例，2处骨折5例，上肢1处骨折2例。既往均有明确的高脂血症性胰腺炎病史，体质量指数(body mass index，BMI)符合国际肥胖特别工作组提出的亚洲成年人肥胖BMI≥25的标准。23例患者入院后立即应用彩色超声筛查DVT，均排除DVT。23例患者均空腹10～12 h采集静脉血，检测血脂水平；术前、术后均给予低分子肝素抗凝治疗。
1.2 风险因素识别与评估
1.2.1 患者因素 ①胰腺炎复发的风险，有研究显示高脂血症是复发性胰腺炎的常见病因之一[4]，对于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血症患者应长期控制血脂[2]。②创伤骨科患者伤情多种多样，分型众多，同时可合并多种增加DVT风险的因素[3]。③患者骨折后强迫卧床时间长，活动不便，极易导致压疮。
1.2.2 护士因素 护士对疾病的认知能力， 护士的执业能力、沟通能力、风险意识、工作流程、护理质量控制能力的差异均给护理工作带来风险。
1.3 风险对策
1.3.1 培训全科护士 针对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者各种并发症风险的认识和防范对策进行学习，提高警惕性，强化护士风险的预见能力和处置能力，改善工作流程，加强有效沟通，最大程度降低风险事件发生。
1.3.2 防止胰腺炎复发 ①高脂血症性胰腺炎的发生与血清三酰甘油水平密切相关[5]。对于血脂过高的胰腺炎患者一定要把血脂降下来，否则胰腺炎可反复发作[6]。骨折后，患者和家属往往存在盲目进补的误区，盲目进补极易导致血脂水平失控。责任护士要有针对性地向患者和家属讲解疾病知识，宣教饮食控制、降低血脂水平对预防胰腺炎复发的重要性，从根本上取得患者及家属的配合，增强其遵医行为；为患者制定饮食计划，实现合理膳食，保证患者每天都能吃到杂粮、蔬菜、水果，禁食高脂肪、高胆固醇、高热量食物，如动物脑、内脏、动物油脂、鱼卵、蟹黄、肥肉及油炸食品，限甜食，限盐，限量植物油。优质蛋白可从去皮的禽类、鱼类、虾类获取。鼓励患者清淡饮食，每餐七分饱。每天给予各种颜色的水果、蔬菜，每天摄入量≥400 g，以保证维生素和矿物质的摄入。住院期间护士与营养师合作，由医院营养食堂送餐，便于对饮食种类和总量的调控；监督患者戒烟戒酒。饮食调控是高脂血症综合治疗的基础，也是巩固疗效的关键。②在确认未发生DVT的前提下，护士要尽早指导患者床上有氧运动：健肢的主动伸屈、内收、外展、直腿抬高、双臂上举运动；床上引体向上运动，即手握吊环用力牵引躯干及骨盆抬离床面3～5 cm，保持10 s后轻轻回位；护士在每天的早餐、午餐后2 h各监督与指导患者运动1次，每次运动30 min，以患者轻微劳累感、身体少量出汗为标准。
1.3.3 联合预防DVT 有效预防DVT的关键在于，要通过各种合理方式规避或者控制DVT的危险因素，尽可能清除DVT的条件[7]。护士向患者宣教骨折卧床后罹患DVT的风险因素，讲明可导致致死性肺栓塞的危害性，并讲明预防措施，增加患者的依从性。指导患者将伤肢抬高(略高于心脏水平)，防止静脉瘀血。指导患者早期进行功能锻炼，如股四头肌的等长收缩，双下肢的踝泵练习，即踝关节最大程度的主动背伸10 s与跖屈10 s交替运动，20 s完成1次交替，每天做300～500次，以达到加速下肢静脉血回流、防止瘀血的目的。鼓励患者每日饮白开水≥3 000 mL,每次饮200～300 mL，以达到稀释血液的目的，避免因脱水而致血液黏度增加[8]，导致血流缓慢。嘱患者戒烟戒酒。利用足底静脉泵治疗，促进下肢静脉血液回流，防止瘀血；每隔2天采集静脉血，监测血浆D-二聚体浓度，若浓度>500 μg/L，则利用静脉超声筛查DVT，必要时利用静脉造影诊断DVT。正确执行医嘱，规范应用低分子肝素等抗凝药物，并严密观察出血倾向，如是否存在牙龈出血、黑便、女性患者月经量增多等症状。
1.3.4 有效预防压疮 既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者体态多肥胖，接诊时即把患者安置在设有吊环及牵引钢架的病床上，方便患者床上活动；使用防压疮气垫床；巧用热水袋即将2个热水袋内分别盛入2/3满4～8 ℃的冷水，水袋外裹柔软的棉垫，分别放置在患者的双臀下，避免患者卧床后臀部、骶尾部因活动不便，通风不良而致局部潮热造成的压疮高风险，水袋内的冷水每6 h更换1次；向患者示教床上活动的方法：双手握吊环用力牵引躯干，同时下肢(健肢)屈髋、屈膝、足部用力蹬床，合力将躯干及骨盆抬离床面3～5 cm，坚持10 s后轻轻回位，每次连续做10组，每隔2 h做1次，既达到局部皮肤通风、减压的目的又起到加快全身血流速度的作用；为患者擦身，保持皮肤及会阴清洁干爽，避免汗液、便液、污垢的酸碱刺激而损伤皮肤。
1.3.5 改善患者呼吸状况 既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者多体态肥胖，腹内压升高和膈肌抬高，可影响呼吸功能。骨折后卧床、强迫体位会加重对呼吸的影响。要采取措施有效降低患者的腹内压：采用中医疗法如针灸、足三里穴位封闭、口服六味安消胶囊、腹部按摩等措施，以促进患者排气、排便，从而有效降低腹内压，改善呼吸状况；控制三餐摄入量，防止腹内压增高；嘱患者每晚睡前2 h禁食禁饮，以防止腹内压增高影响睡眠状态下的呼吸功能；给予雾化吸入治疗；每天指导患者做深呼吸；指导患者有效的咳痰方法，即嘱患者深吸一口气，屏气3 s后爆破式咳嗽，将痰液咳出。协助患者变换体位并给予扣背，促使痰液排出顺畅，保证呼吸道通畅。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析， 计量资料以±s表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义 。
2.1 治疗结果 23例患者血三酰甘油及胆固醇水平均呈逐渐下降，出院前1 d均较入院次日和入院1周明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 患者不同时间血三酰甘油、胆固醇值比较 
±s,mmol/L)
*P<0.01与入院次日比较 #P<0.01与入院1周比较(SNK-q检验)
2.2 随访 23例中胰腺炎复发0例，DVT发生2例(8.7%)，压疮0例，呼吸窘迫综合征0例。
近年来，随着饮食结构的改变，急慢性胰腺炎发病明显升高。高脂血症性胰腺炎主要是由血清三酰甘油的显著增高引起[9]。目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而与血三酰甘油密切相关[6]。高脂血症引起胰腺炎的发病机制：①胰腺微循环障碍。高水平三酰甘油使血液处于高凝状态，同时损伤血管内皮细胞，易导致微血栓形成。 胰腺微循环障碍严重者其微血栓又可导致胰腺组织缺血、坏死，而胰腺微循环障碍是胰腺炎发病的始动因子与病情不断恶化的促进因子。②三酰甘油分解产物对腺泡细胞的直接损伤。胰腺及胰周高浓度三酰甘油被脂肪酶水解，产生大量游离脂肪酸，脂肪酸对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞产生直接细胞毒作用，诱发酸中毒激活胰蛋白酶原，导致细胞自身消化[10]。
由于高三酰甘油血症是胰腺炎复发的一个重要原因，对于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血症患者应长期控制血脂。本研究针对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者，采取控制血脂的风险管理后，23例患者均出现血三酰甘油及胆固醇水平逐渐下降，尤其血三酰甘油水平得到有效控制，对防范高脂血症性胰腺炎复发具有重要意义。
高脂血症影响血黏度，血黏度代表血液的内摩擦力，是影响血液流变学的主要因素之一，它的变化直接影响组织器官血流量、血流速度。“中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识”已将有效控制血脂水平列为DVT的基本预防措施之一[11]。
DVT的3个要素为：静脉内壁损伤、血流缓慢和血液的高凝状态[12]。肢体遭受创伤时，导致软组织损伤和骨折的暴力不可避免地会损伤包裹在软组织之间或与骨骼毗邻的静脉血管管壁；手术时若使用止血带，则肢体缺血本身也会造成静脉管壁损伤；骨折后肢体需要制动可引起肢体血流缓慢；发生DVT的概率陡然增加。因此，根据 DVT的发病因素和既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者的伤情特点有针对性地给予风险管理对策，降低DVT的发生风险是亟需解决的现实问题。以往针对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者DVT发生率的文献报道鲜见。本研究实施风险管理后， DVT发生率为8.7%，低于刘亚波[13]及陆芸等[14]创伤患者DVT发生率为11%～15%的报道。但本研究23例样本量小，还需在以后的研究中增大样本量，延长观察期。
本研究对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者实施风险管理，采取有效的风险管理措施，大大降低了并发症的发生风险，保证了患者的安全。通过对既往高脂血症性胰腺炎伴骨创伤患者护理风险的识别和评估，并针对性地对护士进行全面培训，提高护士对风险的预见性，并采取有效的防范措施，将风险管理落实到每个护理环节，从而降低了护理风险。不仅减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，同时提高了护士的风险意识以及准确识别和处置风险的能力。提升了护士的执业能力及健康知识教育的水平，而且增强了护士与患者及家属的沟通能力，更使护理质量得到了保证，从而防范了护理风险事件发生。
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(本文编辑：许卓文)
[中图分类号] R683
[文献标志码] B
[文章编号] 1007-3205(2016)03-0325-03
[作者简介]王仲健(1970-)，女，河北唐山人，河北省唐山市第二医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。
[基金项目]唐山市科学技术研究与发展计划(121302027a)
[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-11-07