·论 著·
王亚玲，李拥军，王 梅，张国茹
(河北医科大学第二医院东院区心内一科,河北 石家庄 050035)
[摘要] 目的观察冠心病介入诊治过程中大剂量碘对比剂对甲状腺功能及形态的近期影响。方法将甲状腺功能正常的冠心病患者分为2组，冠状动脉造影50例为小剂量造影组,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)50例为大剂量PCI组，分别于术前、术后2周测定游离三碘甲状腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、三碘甲状腺原氨酸总量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲状腺素总量(total thyroxine,TT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)抗体、甲状腺球蛋白抗体(thyro globulin antibody,TGAB)、甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody,TSAB)及甲状腺超声。结果 术后2周2组TSH及FT3浓度较术前有所变化，差异均有统计学意义(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周2组FT4、TT3、TT4、TPO、TSAB、TGAB与术前差异均无统计学意义(P>0.05)，2组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。2组术前及术后2周甲状腺形态均无明显改变。结论 冠心病介入诊治过程中大剂量碘对比剂对甲状腺功能近期存在亚临床甲状腺功能亢进的风险，近期对甲状腺形态无明显影响。
[关键词] 冠心病；冠状血管造影术；造影剂；甲状腺
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.001
随着冠心病的发病率逐年增加，经皮冠状动脉介入诊疗技术已经成为冠心病的重要诊断治疗手段。在冠心病介入性诊治过程中，常需要应用高含碘性对比剂。碘是合成甲状腺激素的必需原料。正常情况下，成人每24 h碘生理需求量0.15～0.20 mg[1]。介入诊疗过程中应用的碘对比剂中含碘量远超生理需要量，一些研究认为大剂量碘对比剂对甲状腺功能无影响[2]；而另一些则认为正常人使用碘对比剂后可能会引起亚临床甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的发生[3]；亦有学者认为存在发展为甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症的危险等[4]。目前相关研究尚无统一的定论。本研究旨在观察单次碘负荷对甲状腺形态及功能的近期影响。报告如下。
1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年12月河北医科大学第二医院心内科收治的甲状腺功能正常的冠心病患者100例，其中冠状动脉造影患者50例为小剂量造影组[(72.65±14.49) mL]，男性26例， 女性24例，年龄40～78岁，平均(59.9±10.7)岁；经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者50例为大剂量PCI组[(137.8±31.86) mL]，男性30例， 女性20例，年龄40～78岁，平均(59.6±8.7)岁。 2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究均经患者或家属签署知情同意书。
1.2 排除标准 甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤、既往行甲状腺手术、近期使用含碘药物及影响甲状腺功能药物的患者。
1.3 方法 常规行左右冠状动脉各体位造影，必要时行经皮冠状动脉介入治疗。使用碘海醇350，含碘为0.35 g/mL。术前取空腹血2 mL，行游离三碘甲状腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、三碘甲状腺原氨酸总量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲状腺素总量(total thyroxine,TT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)抗体、甲状腺球蛋白抗体(thyro globulin antibody,TGAB)、甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody,TSAB)放射免疫测定及甲状腺超声，术后2周以相同方法复查上述测值。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料比较分别采用配对t检验和两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组手术前后甲状腺激素变化 2组术前TSH、FT3、FT4、TT3和TT4差异均无统计学意义(P>0.05)，2组TSH术后明显降低(P<0.05)，FT3术后明显升高(P<0.05)，但2组间差异均无统计学意义(P>0.05)；小剂量造影组的FT4和TT4有升高趋势，TT3有降低趋势，大剂量PCI组FT4、TT3和TT4有升高趋势，但2组与术前比较及2组间术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组手术前后甲状腺激素变化
Table 1 Pre- and post-operative changes of thyroid hormone between 2 groups
*P<0.05与术前比较(配对t检验)
2.2 2组手术前后甲状腺激素抗体变化 2组术前TPO抗体、TGAB、TSAB水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后大剂量PCI组TPO抗体、TGAB、TSAB有降低趋势，小剂量造影组TPO抗体和TSAB有升高趋势，但术后2组TPO抗体、TGAB、TSAB与术前比较及2组间术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组手术前后甲状腺激素抗体变化
Table 2 Pre-and post-operative changes of thyroid hormone autoantibody between 2 groups
2.3 甲状腺形态改变 2组术前及术后2周甲状腺超声结果显示，甲状腺体积及甲状腺结节均无明显变化。
近40年，冠心病发病率逐年增加，冠心病的诊断及治疗方法不断进步，尤其介入诊疗技术得到飞速发展，在冠心病介入性诊治过程中，为达到必要的冠状动脉显像要求，常需要使用高含碘性对比剂。
碘对比剂在血管造影中的应用可以追溯到1920年[5]，随着时代的进步，碘对比剂在各种诊疗技术中的应用也越来越广泛。据文献报道，近20年增强CT扫描的应用越来越广泛，碘对比剂的应用增加了800%，在介入诊疗中增加了390%[6]。随着对比剂的广泛应用，其不良反应也越来越受到人们的重视，近年来非离子型对比剂逐渐在临床中替代离子型对比剂, 已显著降低了对比剂的不良反应。但关于碘对比剂的不良反应，目前临床工作中更为关注的还是对比剂的肾脏不良反应及其相关对应处理措施[7]。而关于碘对比剂的甲状腺不良反应在国外很早就有相关的报道，国内目前相关报道较少，且结论均不一致。
碘在甲状腺激素合成过程中发挥着重要的作用，从而影响甲状腺功能，其适量摄取非常重要。TSH是甲状腺激素的上游激素，直接影响甲状腺激素的分泌水平，也是影响碘转运的重要因素。健康成人体内含有碘15～20 mg，其中70%～80%分布在甲状腺。因此，外源性碘摄入量的变化对于维持正常的甲状腺功能至关重要。正常生理状态下，机体通过2个方面来适应碘摄入量的变化：一方面是甲状腺的自身调节机制，甲状腺含碘量适当水平的维持，主要通过碘的摄取、转运、合成、分泌；另一方面是下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节与控制，下丘脑-垂体-甲状腺轴主要是甲状腺激素通过负反馈机制调节。
碘所诱发的甲状腺功能异常并不是由一种因素决定的，许多甲状腺疾病如结节性甲状腺病等亦可影响碘对甲状腺的作用[8]。甲状腺毒症的危险因素还包括高龄、甲状腺肿大、结节性甲状腺疾病等[9]。
从碘对比剂的分子结构可知，离子型碘对比剂属于盐剂，进入血液循环后可解离成含碘根阴离子和阳离子。解离出来的碘离子经过碘的摄取、转运、合成、分泌，从而影响甲状腺的功能。而非离子型碘对比剂不属于盐剂，不会产生游离的碘离子，血液循环中的碘元素呈分子状态，甲状腺不能摄取分子状态的碘。因此，认为非离子型碘对比剂对甲状腺的功能没有影响。但目前常用的非离子型含碘对比剂，碘的解离率约为10 000∶1，以碘海醇为例，每100 mL碘海醇含有碘元素35 g，解离的碘离子为3 500 μg[9]。故在应用大量造影剂后更应该关注其对甲状腺所产生的不良反应。
目前国内外学者认为，甲状腺功能异常患者在接受需用含碘对比剂的检查后应密切关注甲状腺激素水平，以防止甲状腺危象的发生[10-11]。对于甲状腺功能正常或亚临床甲状腺功能异常患者认为是相对安全的。
国外对碘对比剂的甲状腺毒性很早就进行了相关研究。Conn 等[12]观察了高龄患者应用碘对比剂8周后，仅FT4、TSH水平发生轻度变化，但作者对这种变化未做详细阐述，认为可能与患者年龄有关。随后有研究显示碘海醇对于存在潜在甲状腺疾病的患者是相对安全的，但应严密监测患者的甲状腺功能。近年有报道认为含碘对比剂应用1～2个月后可出现甲状腺功能异常，但仅仅为亚临床甲状腺功能亢进[9]。还有研究显示，应用含碘对比剂后长期影响可达20年，发现甲状腺功能异常的风险升高[13-14]。近期Skórkowska-Telichowska等[15]对非缺碘地区居民行介入诊治后碘对比剂对甲状腺功能及形态的研究显示，高碘负荷后甲状腺功能出现轻度改变，主要为TSH及FT3，提出高碘负荷介入诊治前后的甲状腺功能及形态的监测非常重要。
国内曾小云等[16] 对接受PCI的患者随访显示，术后3～6个月碘对比剂对于甲状腺功能无明显影响，未发现有统计学意义的变化，但术前已有甲状腺自身抗体阳性患者，术后3～6个月抗体水平增高，推测碘对比剂可能加重自身免疫性甲状腺疾病。艾倩等[17]观察了700余例急性冠状动脉综合征患者碘对比剂对于近期甲状腺功能的影响，结果差异无统计学意义。张陈匀等[18]观察了非离子型碘对比剂优维显Ultravist370对于造影患者的影响，显示碘对比剂对于近期甲状腺激素水平无显著影响。
本研究结果显示，在介入诊治术后2周TSH浓度较术前降低，FT3浓度较术前升高，但2组间甲状腺功能及抗体无明显变化。结合文献考虑碘对比剂对于甲状腺功能正常的患者是相对安全的，但存在近期亚临床甲状腺功能亢进的风险，需严密监测甲状腺功能。从形态学角度，甲状腺超声显示，多次随访甲状腺体积及甲状腺结节较术前均无明显变化。更进一步提示介入诊治过程中碘对比剂对甲状腺功能及形态是相对安全的，但需进一步监测甲状腺功能。
本研究存在一定的局限性，如观察患者例数较少，对于甲状腺功能及形态的远期影响还需进一步探讨。
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(本文编辑：许卓文)
WANG Ya-ling, LI Yong-jun, WANG Mei, ZHANG Guo-ru
(Department of Cardiology Ⅰ, the East Branch of Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050035, China)
[Abstract] Objective To observe short-term effect of large dosage iodine contrast on thyroid function and morphology in diagnosis and treatment of coronary heart disease. Methods Fifty patients with normal thyroid function underwent coronary angiography. Fifty patients with normal thyroid function underwent percutaneous coronary intervention .The blood free tri-iodothyronine(FT3)， free thyroxine(FT4), total tri-iodothyronine(TT3), total thyroxine(TT4), thyroid-stimulating hormone(TSH), thyroid peroxidase(TPO), thyro globulin antibody(TGAB), thyroid stimulating antibody(TSAB) were measured and thyroid morphology were measured by ultrasonography before angiography and two weeks after the therapy. Results There were significant changes of TSH and FT3 compared with before therapy after two weeks(P<0.05). But there was no significant change between two guoups. There were no significant changes of FT4， TT3， TT4， TPO， TSAB， TGAB after the 2 weeks compared with before therapy(P>0.05) . And there was no change between two groups. There was no obvious change on thyroid morphology measured by ultrasonography after 2 weeks. Conclusion There has risk of subclinical thyroid function hyperfunction with large dosage iodine contrast in diagnosis and treatment of coronary heart disease in the near future. There has no influence on thyroid morphology with large dosage iodine contrast in diagnosis and treatment of coronary heart disease in the near future.
[Key words] coronary heart disease; coronary angiography; contrast media; thyroid gland
[收稿日期]2015-11-18；[修回日期]2015-12-11
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZL20140139)
[作者简介]王亚玲(1981-)，女，河北卢龙人，河北医科大学第
[中图分类号] R541.4
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)04-0373-04
二医院主治医师，医学硕士，从事心血管疾病诊治研究。