表1 2组治疗前基线资料比较
Table 1 Beseline data comparison in two groups before treatment (例数)
·论 著·
陈鸿尤，曹作为
(海南省三亚市人民医院神经外科，海南 三亚 572000)
[摘要] 目的探讨双侧标准外伤大骨瓣减压术配合亚低温冬眠疗法在急性外伤性脑肿胀治疗中的效果。方法选取急性外伤性脑肿胀患者112例，试验组68例应取双侧标准外伤大骨瓣减压术配合亚低温冬眠疗法，对照组44例应用常规去骨瓣减压术及常规治疗，观察并记录2组临床疗效。结果试验组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(Uc=3.839,P=0.001)。试验组治疗有效率(67.6%)明显高于对照组效率(27.3%)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论双侧标准外伤大骨瓣减压术配合亚低温冬眠疗法治疗急性外伤性脑肿胀效果显著，预后较常规治疗好。
[关键词] 脑损伤；脑水肿；减压颅骨切除术;冬眠
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.003
急性外伤性脑肿胀是重型颅脑损伤中致残致死较常见的原因，不少颅脑损伤患者伴有难以控制的脑水肿，常规开颅减压治疗往往难以收到满意效果，预后较差。本研究主要探讨双侧标准外伤大骨瓣减压术配合亚低温冬眠疗法对急性外伤性脑肿胀预后的影响。报告如下。
1.1 一般资料 选取2006—2014年我院收治的急性外伤性脑肿胀患者112例，根据患者接受不同方法治疗意愿分为：对照组44例，男性28例，女性16例，年龄17～65岁，平均(42.2±6.5)岁；试验组68例，男性48例，女性20例，年龄19～66 岁，平均(44.3±8.7)岁。2组性别、年龄、受伤原因、并发症、昏迷评分、从受伤到手术时间、脑肿胀类型差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。
表1 2组治疗前基线资料比较
Table 1 Beseline data comparison in two groups before treatment (例数)
1.2 治疗方法 2组患者均予气管插管和全身麻醉，并给予适当脱水利尿、抗感染、补液、止血、吸氧、降颅压、营养支持等治疗，常规给予患者脑神经细胞营养及促醒药物。对照组采用手术方式为常规去骨瓣减压术，而试验组则采用双侧标准外伤大骨瓣减压术联合亚低温冬眠疗法。
1.2.1 双侧标准外伤大骨瓣减压术 切口起自颧弓上耳屏前0.5 cm，向上向后弧形经过顶结节后，再向上向前沿中线旁开2.5 cm，至前额发际内拐至中线，形成“口杯状”切口；要求骨瓣14 cm×16 cm，骨窗缘前额部平眶上，颞部必须咬除蝶骨嵴及鳞部平颧弓；去除骨瓣后在前额部及颞、顶部硬脑膜切开各2个小口，约1.0 cm，硬脑膜下血肿及脑组织逐渐挤出，颅内压缓慢下降。再按照上述同样方法作对侧去骨瓣及硬脑膜剪开小口，使颅内压呈阶梯状下降后，在大脑两侧同时硬脑膜瓣状剪开，快速取颞肌、硬脑膜减张缝合，硬脑膜外置引流管，缝合头皮，术毕。
1.2.2 亚低温冬眠治疗 开颅手术后行常规气管切开术并予呼吸机辅助呼吸，静脉持续给予冬眠合剂+肌肉松弛剂，同时采用电子冰毯、冰帽进行全身降温及降低治疗室内温度，室内保持恒温16～23 ℃。生理盐水100 mL中加入冬眠Ⅰ号(氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg)，另外生理盐水100 mL中加入阿曲库铵200～400 mg，以5～8 mL/h静脉泵入，泵入速度根据患者的血压、心率、体温和肌张力变化等调节。维持患者肛温于34～35 ℃，疗程4～7 d。采取自然复温方法，先停用电子冰毯和冰帽的全身降温，然后再停止冬眠合剂。复温过程中控制速度不宜过快，在12 h内将体温缓慢升至37 ℃。
1.2.3 亚低温治疗室设置 ①环境条件，室内保持恒温16～23 ℃；②24 h 重症监护病房心电、血氧、体温监护，机械通气及呼吸机，体温控制毯，吸氧吸痰设备，心电除颤仪等；③颅内压监测仪：监测颅内压(intracranial pressure,ICR)，指导降颅内压治疗，维持正常脑灌注；④经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)：了解脑血流量；⑤留置锁骨下深静脉通道,监测中心静脉压；⑥抽取颈动、静脉血查血气分析：根据血气结果计算出脑氧摄取率 (cerebral extraction of oxygen，CEO2)，CEO2=动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度。
1.2.4 术后加强脱水治疗 维持脑正常灌注：ICP上限≥20 mmHg，需降颅压治疗；根据血钠水平及全身血流动力学情况选择高渗盐水和甘露醇；若血压、血钠正常，给予甘露醇+人血白蛋白+速尿(组合)；若低血容量和低钠血症给予高渗盐水与羟乙基淀粉的复合液。
1.3 预后评定标准 采用格拉斯哥预后评分评估患者的治疗效果，并将其分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡5个等级。
1.4 统计学方法 应用PEMS 3.1统计学软件分析处理数据。等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
试验组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(Uc=3.839,P=0.001)。以痊愈+中残+重残为有效，对照组有效12例(27.3%)，试验组有效46例(67.6%)，2组有效率差异有统计学意义(χ2=20.471，P<0.01)。见表2。
表2 2组临床疗效比较
Table 2 comparison of curative effect in two groups (例数，%)
急性外伤性脑肿胀常发生在重型颅脑创伤后，大部分与颅内血肿或脑挫伤并存，也有仅为大脑弥漫性肿胀，一般发生于伤后4～14 h，少数可发生在伤后0.5 h内，出现一侧或双侧脑组织广泛肿胀，意识障碍持续加重，常迅速恶化，病死率高达50%～80%。CT表现可分为2种类型：①急性全脑型弥漫性脑肿胀，为双侧大脑半球弥漫性肿胀，表现为包括双侧的侧脑室、三脑室以及脑池的对称性缩小甚至消失，而中线没有明显移位；②半球型急性弥漫性脑肿胀，为一侧大脑半球肿胀，同侧侧脑室和脑池会受压变小，中线结构出现不同程度的移位，但中线移位的程度与血肿不符合。上述2种急性外伤性脑肿胀均可伴有不同程度的脑挫裂伤、出血和硬膜外或硬膜下血肿[1-3]。
多数学者认为急性外伤性弥漫性脑肿胀的发病机制是外伤后急性脑血管的扩张或者弥漫性脑水肿形成，或是两者的结合[4-5]。主要与下列因素有关。①血管因素：原发性脑创伤中，脑干的网状结构、蓝斑等受损伤的血管运动中枢引起脑血管自动调节功能的丧失，导致脑血管扩张、脑血容量增加、脑组织肿胀和体积增大，从而发生脑肿胀；脑血流的短暂增多可造成血液滞流，使有效血流减少，而脑血流量的减少和脑缺血又会反过来进一步加重脑肿胀的形成，使脑组织进一步肿大并形成恶性循环。②细胞毒性因素：伤后超早期细胞外钾、钠离子内流，甚至细胞内钙的超载等可引起细胞急性肿胀；重型颅脑损伤后机体的血糖会升高，这加重了血-脑脊液屏障的损害，并且会抑制腺甘酸的合成和释放，导致更易出现钙离子代谢异常，加重继发性颅脑损害。
外伤性急性脑肿胀患者，既往常采用一侧大型“马蹄形”或“大问号”切口开颅减压术处理，术中常遇到急性脑膨出[6]，关颅困难又采取内减压，手术效果往往很差。我们的经验是入院后常规给予术前准备，维持生命体征稳定，急诊行手术开颅治疗，术中应用双侧标准外伤大骨瓣减压术，使患者高颅内压快速下降；术后通过亚低温及冬眠疗法进一步降低脑细胞的耗氧，降低脑细胞代谢率，调节脑血流，减少脑梗死，减轻脑水肿和降低颅内压等[7-8]。
双侧标准外伤大骨瓣减压术的术式有以下优点：①骨瓣足够大，暴露清楚，术野开阔，涉及大脑的额、颞、顶叶，利于大血管出血的控制，脑肿胀膨出时避免脑组织嵌顿；②前、中颅底减压充分，前颅底骨窗平眶上，中颅底骨窗平颧弓，后达乳突前，同时咬除蝶骨嵴，解除对侧裂血管的压迫；③在颅底及血肿较厚处的硬脑膜切开多个小口，硬膜下血肿及脑组织逐渐挤出，脑压呈阶梯状下降；④左右大脑两侧去除大骨瓣减压，硬脑膜同时“十”字形或放射状剪开，避免脑组织往一侧过度移位；⑤颞肌、硬脑膜减张缝合，扩大硬脑膜外腔，增加颅腔体积，利于脑肿胀膨出时得到缓冲；⑥手术操作简单、快速，切开皮肤—剥离皮瓣、颞肌—颅骨钻孔—铣刀锯开骨瓣—咬除骨嵴、颞骨鳞部—剪开硬膜—颞肌、硬膜减张缝合—缝合头皮，一侧过程30～50 min，两侧60～100 min。
研究发现亚低温对脑血流有一定的调节作用，同时亚低温还可降低脑氧代谢率和有助改善细胞能量代谢，并且对兴奋性氨基酸的释放、氧自由基的生成和细胞内钙超载都有削减作用，另外亚低温还可增加神经元泛素的合成，减少神经细胞的坏死和凋亡，促进细胞间信号传递的恢复，减少脑梗死，减轻脑水肿和降低颅内压等[9-11]。也有研究认为亚低温治疗对于预防和控制颅内感染也有一定效果[12]。亚低温作为一种具有实用价值的脑保护措施，其关键主要是：①亚低温治疗的时间窗，应该是越早越好，脑创伤后90 min内亚低温效果肯定而良好；②训练有素的医护队伍以及规范的亚低温治疗方法是实施成功的根本保障[13]。冬眠肌肉松弛剂疗法：通过呼吸机辅助呼吸，肌肉松弛剂的配合，使患者得到充分的供氧；加上冬眠镇静，抑制脑细胞代谢率和患者的躁动，以减低热量的产生。另外，以下几种方法也可帮助治疗：①通过颈动、静脉血气变化结果计算CEO2，有研究证实亚低温组患者的CEO2明显降低，说明脑耗氧减少[14-15]；②通过术中安置颅内压监测探头于硬膜下，术后予以ICP实时监测，获取数据，指导降颅内压治疗，维持正常脑灌注，ICP上限≥20 mmHg，需降颅压治疗，脑灌注压(cerebral perfusionpressure,CPP)=平均血压-ICP，CPP为70～80 mmHg；③TCD了解术后Willis环侧支循一旦诊断为外伤性急性弥漫性脑肿胀，不管是半球
型急性弥漫性脑肿胀还是全脑型急性弥漫性脑肿胀，病情常迅速恶化，较早出现恶性颅内高压或脑疝形成，并持续加重。故需要训练有素的专科医护人员在院前、术前争分夺秒实施抢救，维持生命体征稳定，缩短术前准备时间，以尽快行开颅手术，迅速降低高颅压，手术应用双侧标准外伤大骨瓣减压术，术后尽早给予亚低温冬眠疗法，维持4～7 d，同时需强力脱水、降低颅内高压治疗，并维持正常CPP、血容量、电解质、血氧，积极控制和预防并发症。经过上述处理，有相当一部分患者能够度过急性脑肿胀、脑水肿高峰期，转危为安。
综上所述，双侧标准外伤大骨瓣减压术配合亚低温冬眠疗法治疗急性外伤性脑肿胀，可明显改善患者预后。
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(本文编辑：许卓文)
CHEN Hong-you, CAO Zuo-wei
(Department of Neurosurgery, Sanya People′s hospital, Sanya, 572000, China)
[Abstract] Objective To investigate the effect of bilateral standard large trauma craniotomy combined with mild hypothermia hibernation therapy in the treatment of acute traumatic brain swelling. Methods One hundred-twelve cases of patients with acute traumatic brain swelling were chosen to be observed and recorded the prognosis. Among them，68 cases as experimental group were took bilateral standard large trauma craniectomy coupled with mild hypothermia therapy, 44 cases as control group were treated with conventional decompressive craniectomy and routine treatment. Results The clinical efficacy of the experimental group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant(Uc=3.839,P=0.001). The effective rate of the experimental group was(67.6%), significantly higher than that of the control group(27.3%), the difference was statistically significant(P<0.01). Conclusion The effects of bilateral standard trauma large bone flap decompression combined with mild hypothermia hibernation therapy for acute traumatic brain swelling was significant, the prognosis is better than conventional treatment.
[Key words] brain injuries； brain edema； decompressive craniectomy; hibernation
[收稿日期]2016-02-23；[修回日期]2016-03-09
[基金项目] 三亚市医疗卫生科技创新项目(2014YW10)
[作者简介]陈鸿尤(1971-)，男， 海南三亚人，海南省三亚市人民医院副主任医师，医学学士，从事神经外科疾病诊治研究。
[中图分类号] R651.15
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)04-0382-04