表1 2组临床疗效比较 (n=52，例数，%)
·论 著·
范照三1，赵 辛2 ，侯彩巍2，强 者2，刘 洁2，王亚辉2
(1.河北省大名县人民医院内科，河北 大名 056900；2.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 050011)
[摘要] 目的观察沐舒坦静脉滴注辅助治疗慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果。方法筛选AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者104例，随机分为治疗组和对照组各52例，治疗组给予沐舒坦针剂静脉滴注治疗，而对照组给予国产氨溴索针剂静脉滴注治疗。结果治疗3个疗程后，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组PaO2和PaO2/FiO2组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论沐舒坦静脉滴注治疗与国产氨溴索静脉滴注治疗对AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的疗效，但沐舒坦静脉滴注治疗对咳嗽、咳痰症状改善更为明显，可以在2周内有效提高PaO2和PaO2/FiO2。
[关键词] 肺疾病，慢性阻塞性；沐舒坦；治疗结果
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.019
Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通气不足所致，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重[1]，Ⅱ型呼吸衰竭多见于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disase，COPD)、支气管扩张及哮喘合并感染等呼吸系统疾病。冬春季是COPD发病的高峰期，常常由于上呼吸道感染引发肺部感染，使咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，肺部感染后痰液黏稠，堵塞呼吸道，很容易诱发Ⅱ型呼吸衰竭[2]，严重者出现肺性脑病危及生命。因此，慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者需要有效排痰，保持呼吸道通畅。化痰剂沐舒坦通过改变痰液中成分使痰液稀释，并通过改善呼吸道黏膜上皮功能促进痰液排出，对确保呼吸道通畅发挥着积极的作用[3-4]。盐酸氨溴索通过调节痰液中浆液和黏液的比例，增加浆液分泌，使支气管纤毛更容易摆动，有利于痰液的排除[5-6]。本研究观察沐舒坦静脉滴注辅助治疗AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果，报告如下。
1.1 一般资料 选取2010年6月—2015年4月河北省大名县医院收治的AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者104例，随机分成2组。治疗组52例，男性39例，女性13例，年龄60～93岁，平均(75.73±15.25)岁，肺功能中度损伤44例，重度损伤8例；对照组52例，男性40例，女性12例，年龄60～94岁，平均(76.04±16.00)岁，肺功能中度损伤46例，重度损伤7例。2组性别、年龄、病情、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断与排除标准 AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者诊断依据中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊治指南诊断标准，即吸入支气管舒张药后用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)<70%及FEV1占预计值<80%。轻度肺功能损伤FEV1>80%，中度肺功能损伤FEV1 50%～80%；重度肺功能损伤FEV1<50%。排除标准：①对沐舒坦和盐酸氨溴过敏者；②入院检查发现有严重心、肝、肾功能障碍者；③有严重内科疾病如脑卒中、糖尿病、高血压、心肌梗死、心律失常者。
1.3 治疗方案 根据患者病情均给予同类抗生素及同类解痉、平喘药物，并及时给予纠正酸碱失衡及水电解质紊乱的液体疗法，积极给予吸痰、体位引流措施。在此基础上，治疗组给予沐舒坦针剂(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J2008008)30 mg+生理盐水50 mL静脉滴注治疗，而对照组则给予国产氨溴索(康哲制药有限公司，国药准字J20110237)针剂30 mg+生理盐水50 mL静脉滴注，3次/d，每疗程均为7d，共治疗3个疗程。
1.4 观察指标 密切观察患者体温、呼吸频率、咳嗽频度、咳痰(痰量及痰性质)、喘息及肺部啰音等指标变化，每个疗程结束后抽血测定动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)]。
1.5 疗效判断标准 显效：治疗过程中排痰顺利，痰液迅速减少，咳嗽和喘息症状消失，肺干湿性啰音消失。有效：治疗过程中排痰顺利，痰液减少，咳嗽和喘息症状明显减轻，肺干湿性啰音减少。无效：治疗过程中排痰仍然困难，痰液量不减少甚至增多，咳嗽和喘息症状无减轻甚至加重，肺干湿性啰音无减少或增多。总有效率=(有效例数+显效例数)/观察例数×100%。
1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组临床疗效比较 治疗3个疗程后，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组临床疗效比较 (n=52，例数，%)
2.2 2组PaO2和PaO2/FiO2变化比较 对照组PaO2和PaO2/FiO2呈逐渐升高趋势；治疗组PaO2和PaO2/FiO2也是逐渐升高，且升高幅度较大，用药3周有所下降但仍高于对照组。2组PaO2和PaO2/FiO2组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组用药前后PaO2、PaO2/FiO2比较
2.3 不良反应发生率比较 治疗组有1例出现轻度头痛及恶心，对照组有2例发生类似不良反应，但经过调整输液速度等处理好转，没有中断治疗。2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.343,P>0.05)。
COPD由于病程长，支气管上皮纤毛活动能力下降，甚至倒伏、脱失，当发生上呼吸道感染时，极易诱发老年AECOPD，在细小支气管感染加重期气管周围结缔组织增生，常常压迫管腔，造成气管僵硬或塌陷，发生气道狭窄，易诱发危重情况发生[7]。COPD患者发生呼吸肌疲劳，使呼吸道阻力增加，发生低氧血症，而低氧血症又加重了肺、脾、肾气虚弱，形成恶性循环[8]。
Ⅱ型呼吸衰竭血气分析特点是PaO2<60 mmHg，同时伴有PaCO2>50 mmHg，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重。AECOPD患者随着病情的加重，支气管黏膜上皮细胞发生变性，引起纤毛倒伏、脱失，多数杯状细胞和黏液腺增生肥大，分泌功能旺盛，使气管腔内大量分泌物潴留，成为分泌物内细菌的良好培养基，细菌生长使感染进一步加重，气管炎症反应持续加剧，通气障碍不断恶化。沐舒坦的活性成分是盐酸氨溴索，相比氨溴索本身，增加了辅助成分，成为近年广泛应用的新型呼吸道润滑祛痰药[9]。沐舒坦与氨溴索相比，促进支气管黏膜纤毛上皮再生的能力更强，增强气管纤毛运动频率更可靠，对排除无纤毛区痰液有效，能有效维护呼吸道的自净能力；通过刺激气道分泌细胞，可恢复支气管黏膜的正常分泌功能；沐舒坦能根据气道分泌物的黏稠度调节黏液性和浆液性腺体分泌的成分比例，从而可以降低痰液黏稠度以及痰液对气道壁的黏附程度，因此就使得纤毛黏液毯的溶胶层增厚，刺激了气道黏膜纤毛运动度增加，更有利于痰液的排除；沐舒坦也能够通过刺激肺泡表面活性物质的分泌增加，缓解支气管平滑肌的痉挛， 进而达到解痉平喘的效果；沐舒坦对提高肺部组织的抗氧化活性、清除自由基有促进作用，并可以抑制组胺、白三烯等炎性因子的释放，调节白细胞和肺泡巨噬细胞释放细胞因子，增强机体抵抗力，预防肺组织的炎性损伤[10]。此外，沐舒坦所含的辅助成分，可以提高止咳药物在支气管黏膜中的浓度，也增加了其他药物对Ⅱ型呼吸衰竭的治疗效果[11]。药理研究表明，沐舒坦可以使抗生素在血浆及肺组织中的浓度上升，具有协同作用，且通过其辅助成分的作用，使支气管黏膜纤毛上有更高活性的抗生素药物，减少了治疗过程中发生耐药的概率，进而增强了抗生素的治疗效果[12]。
盐酸氨溴索作为黏液稀释剂，可以通过增加肺表明活性物质合成，使浆液成分增多，同时减少黏液物质成分，使阻塞气道腔内的分泌物改变黏稠度，促进支气管上皮细胞活性恢复，增加纤毛摆动次数，而且痰液的黏性成分减少后，很容易被排出小气道，改善了肺泡的氧供应。药理研究发现，盐酸氨溴索注射液静脉滴注后，具有明显的抗氧化作用，能够清除氧化物、氢离子，激活支气管上皮细胞分泌肺泡活性物质的能力，并减弱气道反应性，减少炎症介质渗出，舒张支气管平滑肌，使咳嗽清除痰液的作用大大增强，与抗生素联合应用时，增加了抗生素的作用效果[13]。此外，盐酸氨溴索可以恢复痰液的pH值，从而降低痰液的黏滞度，其pH值的升高，促进交感神经效应，直接刺激气管纤毛摆动，加速痰液排除[14]。沐舒坦的主要活性成分是盐酸氨溴索，虽然作用机制基本相同，但其辅助添加剂更适合盐酸氨溴索发挥作用，成为当前治疗AECOPD患者的主要用药[15]。尽管盐酸氨溴索和沐舒坦均属于黏液溶解剂，直接对气道分泌细胞产生作用并起效，以调节浆液性和黏液性分泌，提高分泌量，但沐舒坦在纤毛黏液毯溶胶层、纤毛活动空间、纤毛摆动强度以及频率均有所增加。通过这些改进，肺泡Ⅱ型细胞的活性会发挥得更好，对缓解AECOPD的临床症状效果可靠而迅速。
本研究结果显示，在合理抗感染、解痉、止咳、平喘等治疗基础上，无论是沐舒坦还是国产氨溴索辅助治疗AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均取得良好的疗效，其总有效率均在90%以上，但沐舒坦辅助治疗AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的显效率高于国产氨溴索；治疗组和对照组用药前PaO2和PaO2/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)，用药1周、2周后，2组PaO2和PaO2/FiO2均升高，但治疗组升高幅度比对照组明显(P<0.05)，表明沐舒坦在静脉滴注治疗AECOPDⅡ型呼吸衰竭时，对咳嗽、咳痰症状改善尤为明显；尽管治疗组和对照组分别有1例和2例出现轻度头痛及恶心等不适，但均不影响治疗。
总之，沐舒坦与国产氨溴索对AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的疗效，但沐舒坦治疗对咳嗽、咳痰症状改善更为明显，可以在2周内有效提高PaO2和PaO2/FiO2。表明沐舒坦治疗对痰液黏稠、排痰困难有显著的临床效果。
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(本文编辑：刘斯静)
[收稿日期]2016-01-21；[修回日期]2016-02-01
[作者简介]范照三(1964-)，男，河北大名人，河北省大名县人民医院副主任医师，医学学士，从事内科疾病诊治研究。
[中图分类号] R563.9
[文献标志码] B
[文章编号] 1007-3205(2016)04-0447-04