±s表示，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。·论 著·
李 佳
(河北省邯郸市中心医院功能科,河北 邯郸 056001)
[摘要]目的观察甲状腺癌颈部转移性淋巴结超声特点，探讨超声在甲状腺癌颈部转移性淋巴结诊断中的应用价值。方法分析169例患者503枚甲状腺癌颈部转移淋巴结的超声影像特征。结果甲状腺癌颈部转移性淋巴结呈中等或偏低回声，淋巴结血流以周边型和无血流型血供为主，不同病理类型甲状腺癌转移性淋巴结长径(L)、短径(S)、L/S及阻力指数(resistance index，RI)差异无统计学意义(P>0.05)，L/S比值均数<1.8，血流RI均数>0.6。微钙化(钙化灶<2 mm)是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的特征性表现。结论甲状腺癌转移性淋巴结有典型的超声影像特点，掌握其特征性表现有助于提高检出率，有重要的临床实用价值。
[关键词]甲状腺肿瘤；淋巴结；超声检查
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.017
甲状腺癌是临床常见的一种头颈部恶性肿瘤，占恶性肿瘤总发病率的1%～2%，男女比例约为2∶3[1]，颈部淋巴结转移是其最主要的转移方式，也是造成局部复发的主要因素[2]。超声是常用的检查方法，手术前超声检查有助于确定患者是否有颈部淋巴结转移。准确的诊断结果，有助于临床确定治疗方案、选择手术方式以及指导术后恢复[3]。本研究回顾性分析甲状腺癌颈部转移性淋巴结超声影像特点，旨在进一步提高对甲状腺癌颈部转移性淋巴结诊断的能力。报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年1月—2015年7月我院住院手术并病理检查证实的甲状腺癌患者169例(503枚甲状腺癌转移淋巴结)，男性36例，女性133例，年龄18～61岁，平均(44±7)岁；其中乳头状腺癌 126 例392枚，髓样癌17例46枚，未分化癌 15 例34枚，滤泡状腺癌及其他少见类型 11例31枚。
1.2 方法 应用LogiqE9彩色多普勒超声诊断仪，选用频率为9～12 MHZ浅表探头。患者取仰卧位，充分暴露颈部，观察记录甲状腺内癌结节大小、位置、回声、血供及钙化情况，再探查颈部淋巴结，观察记录肿大淋巴结的位置、数目、大小、形态、回声、融合情况及钙化灶情况，在最大切面上测量肿大淋巴结的长径(L)、短径(S)并计算L/S。用彩色多普勒血流图(color Doppler flow imaging，CDFI)及彩色多普勒能量图(color Doppler power imaging，CDPI)观察淋巴结血供，按中心型、中心丰富型、周边型及无血流型进行分型[4]。以脉冲多普勒测量淋巴结门区动脉收缩期峰值流速(maxmum velocity,Vmax)和舒张期末峰值流速(minimum velocity, Vmin)并计算阻力指数(resistance index，RI)。根据病变结节内钙化灶的大小将钙化灶分为微钙化(钙化长径≤2 mm)、粗大钙化(钙化长径>2 mm)及环状钙化[5]。每例患者建立档案，根据不同病理类型分组详细记录颈部肿大淋巴结数目、位置、超声特征表现及术后病理检查结果。最后整理并汇总各项内容。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
甲状腺癌颈部转移性淋巴结多呈圆形、类圆形、团块状或不规则形，与甲状腺内原发癌结节回声一致，呈不均匀低回声或中等回声，淋巴结门结构消失，可见融合现象，淋巴结包膜不光滑，可见坏死液化现象(503枚甲状腺癌转移淋巴结17枚内可见坏死液化区)。根据淋巴结CDFI和CDPI 血流情况，未见规则的中心型及中心丰富型血供，在17枚坏死液化淋巴结内见无血流型血供，其他486枚淋巴结内均见不规则周边型血供。钙化现象在甲状腺乳头状腺癌转移性淋巴结中出现比例高，达94.4%(370/392)，钙化结节均以微钙化为主，为98.1%(363/370)；可见微钙化与粗大钙化并存现象，为1.9%(7/370)；未见单纯粗大钙化现象；未见环状钙化。其他病理类型甲状腺癌转移性淋巴结内均未见钙化现象。不同病理类型甲状腺癌转移性淋巴结在L、S、L/S以及RI差异均无统计学意义(P>0.05)，其L/S比值均数<1.8，其血流RI均数>0.6。见表1。
表1 不同病理类型甲状腺癌颈部转移性淋巴结参数比较
Table 1 Parameter comparison of cervical metastatic lymph nodes in different pathological types of thyroid carcinoma 
近年来甲状腺癌的发病率呈上升趋势，发病分布于各年龄段，以40岁左右多发[6]。淋巴结是重要的免疫器官，颈部淋巴结比较丰富，可过滤病原体，防止异物入侵，并且可通过参与协助体液免疫等方式发挥免疫功能。甲状腺癌术中遗漏转移性淋巴结或者过多切除未转移的淋巴结都将给患者带来不良影响，术前对于颈部有无转移性淋巴结的准确判断，不仅关系到肿瘤分期，还可以很大程度上避免手术的盲目性。
有研究认为甲状腺恶性结节的钙化发生率高，钙化在诊断甲状腺恶性结节中有重要意义[7]。为明确钙化在诊断其颈部转移性淋巴结时的参考价值，本研究针对钙化的常见类型对甲状腺癌转移性淋巴结进行观察，环状钙化在各甲状腺癌转移性淋巴结中均未见。这与既往研究相符[5]。环状钙化在病理上多数是良性结节增生形成的结节壁钙化。本研究只有甲状腺乳头状癌转移淋巴结内见微钙化现象，且发生率高达94.4%(370/392)，其他病理类型转移性淋巴结内均未见钙化现象。甲状腺乳头状癌恶性程度低，病程较长，多发生颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移影响患者预后情况(特别是对那些接触过放射性物质以及有家族史的高危因素患者)，易发生肿瘤局部复发、转移甚至死亡[8]。微小钙化基本可以反映病理中的沙砾体，沙砾体是一种具有多发倾向的嗜酸性同心圆状结构的球形钙化小体，是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的特征性表现和强有力的诊断依据[9]。本研究94.4%(370/392)甲状腺乳头状腺癌转移性淋巴结出现微钙化与其结果一致。周伟等[10]认为，甲状腺乳头状癌转移性淋巴结内出现微钙化的原因可能是因为甲状腺癌原发沙砾体的病灶内有大量沙砾体结构，还可能是因为血管内的癌栓钙化或恶性乳头状结构的梗塞，并且转移灶与原发灶性质相同，故超声显示颈淋巴结内微钙化是甲状腺乳头状癌转移的特征性表现。
本研究结果显示转移性淋巴结内有微钙化与粗大钙化并存现象，未见单纯粗大钙化现象，粗大钙化可能是病理上的出血和血凝块，可能与本研究患者淋巴结体积小、病程短、出血坏死现象少有关。对于粗大钙化目前观点不一，有研究认为粗大钙化在良恶性结节中均可见[11]，也有认为粗大钙化与恶性结节相关性不强[12]。 以往研究发现，结核性淋巴结以粗大钙化多见，这是由于结核性肉芽肿炎性吸收机化所致即病理学上的干酪样坏死钙盐沉积，可以与甲状腺乳头状腺癌转移性淋巴结中的微钙化即沙砾体钙化小球相鉴别[13]。
微钙化具有高度的恶性可能，但是超声对微钙化检出的敏感度相对较低。超声对微钙化的发现受多种因素影响：①检查所用超声设备是否有良好的分辨率；②检查者的经验、正确的操作方法和严谨的科学态度；③病灶的大小，病灶太小、钙化太小时超声难以显示；④病灶位置，患者太胖或病灶位置较深时，微小钙化难以显示，换用低频探头可显示病灶，但是低频探头分辨率低，微钙化却不能检出。
超声检查用于甲状腺癌颈部转移性淋巴结性质的判断，除根据钙化灶情况外，还要综合淋巴结的形态、回声、血供类型等超声影像学特征。正常淋巴结呈椭圆形，一侧隆凸，有数条输入淋巴管分散进入，另一侧凹陷称淋巴结门，有输出淋巴管、神经、血管出入。本研究结果显示，淋巴结正常结构消失，呈圆形、类圆形或团块状或不规则形，癌细胞不断增殖压迫了新生血管，淋巴结门结构破坏，正常血管枝状分布消失，表现为周边型血供，当肿瘤转移致使整个淋巴结坏死后，即表现为无血流型血供(周边型血供486枚、无血流型血供17枚)。本研究甲状腺癌转移性淋巴结RI>0.6，与文献报道的良性RI≤0.6，恶性RI>0.6相一致[14]。研究证实，由于恶性肿瘤新生血管管壁较薄，没有平滑肌，没有正常血管所具有的弹性，在血管舒张期时没有正常血管应该具有的舒张压等原因，可能正是由于这些解剖学和组织学方面的改变，才使得肿瘤内血流阻力增高[4]。本研究不同病理类型甲状腺癌转移性淋巴结均为恶性淋巴结病变，其L、S及L/S差异无统计学意义(P>0.05)，其L/S<1.8。与相关文献报道淋巴结L/S<2.0或L/S<1.8多为恶性淋巴结相一致[15]。
综上所述，甲状腺癌颈部转移性淋巴结呈圆形、类圆形或不规则团块状，可见融合及坏死液化现象，血流类型以周边型和无血供型为主，RI较高，微钙化是甲状腺乳头状腺癌转移性淋巴结的特征性表现。根据其影像特点，了解超声显示各种类型钙化的病理意义，并掌握微钙化正确的检查方法，可以提高操作者的诊断符合率，有重要的临床实用价值。
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(本文编辑：赵丽洁)
LI Jia
(Department of Function， the Central Hospital of Handan City, Hebei Province, Handan 056001， China)
[Abstract]Objective To observe the ultrasonographic features of cervical lymph node metastasis in thyroid carcinoma, and to investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma. Methods Ultrasound imaging features of 503 cases of cervical metastatic lymph nodes in 169 patients with thyroid carcinoma were analyzed. Results Metastatic lymph nodes in the neck of thyroid carcinoma show medium or low echo,lymph node blood mainly showed peripheral blood supply type and no blood supply type. There was no significant difference in metastatic lymph node length(L), short diameter(S), L/S and resistance index(RI) in different pathological types of thyroid carcinoma(P>0.05). L/S ratio mean value was less than 1.8 and blood flow RI mean number was more than 0.6. Micro calcification(calcification foci<2 mm ) was the characteristic manifestation of metastatic lymph nodes in papillary carcinoma of the thyroid gland. Conclusion The metastatic lymph nodes of thyroid carcinoma have typical characteristics of ultrasound image.To master the characteristics of the manifestation is helpful to improve the detection rate, wchich possess important clinical practical value.
[Key words]thyroid neoplasms； lymph nodes； ultrasonography
[收稿日期]2016-03-03；
[修回日期]2016-03-14
[基金项目]邯郸市科学技术研究与发展计划(1123108080-5)
[作者简介]李佳(1976-)，女，河北邯郸人，河北省邯郸市中心医院副主任医师，医学硕士，从事医学超声诊断研究。
[中图分类号]R736.1
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)06-0684-03