表1 3组手术前后角膜内皮细胞密度比较
Table 1 Comparison of corneal endothelial cell density before and after operation in each group 
个/mm2)
·论 著·
赵 娴，刘 婕，邵丽静，左建霞
(河北省石家庄市第一医院眼科，河北 石家庄 050011)
[摘要] 目的观察白内障超声乳化手术灌注液中不同浓度肾上腺素的散瞳效果及对角膜内皮细胞的影响，探讨临床应用肾上腺素的合理浓度。方法选择单纯老年性白内障患者105例(120眼)，随机分为A、B、C 3组，每组40眼，500 mL灌注液中分别加入0.1 mL、0.2 mL、0.5 mL 1‰肾上腺素注射液，均行白内障超声乳化吸除加折叠式人工晶状体植入手术，应用非接触型角膜内皮检测仪于术前及术后1周检测角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例及角膜内皮细胞变异系数。结果3组均能使术中瞳孔直径大于或等于手术开始时水平。术前3组角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例、角膜内皮细胞变异系数差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，B组、C组角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例低于术前(P<0.05)，A组与术前差异无统计学意义(P>0.05)，且3组间差异无统计学意义(P>0.05)。C组角膜内皮细胞变异系数高于术前(P<0.05)，A组、B组角膜内皮细胞变异系数与术前差异无统计学意义(P>0.05)，C组角膜内皮细胞变异系数高于A组(P<0.05)。结论由于肾上腺素的潜在毒性作用，白内障超声乳化手术中500 mL灌注液应加入0.1 mL 1‰肾上腺素维持术中扩瞳。
[关键词] 超声乳化白内障吸除术；肾上腺素；瞳孔；内皮,角膜
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.015
白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术要求术中瞳孔维持散大状态以保证手术顺利进行，而由于既往的眼部疾病或术中虹膜受到刺激等因素常常出现瞳孔不能散大或缩小的情况，给手术操作造成困难[1-2]。目前国内较多采用在灌注液中加入或在前房内直接注入肾上腺素以保持术中瞳孔散大。选择何种浓度的肾上腺素既能有效维持瞳孔散大状态，又能减少对角膜内皮细胞的损伤值得深入研究。本研究旨在探讨白内障超声乳化手术灌注液中不同浓度肾上腺素的散瞳效果及对角膜内皮细胞的影响。
1.1 一般资料 选取2015年1—6月我院收治的单纯老年性白内障患者105例(120眼)。按术中灌注液中加入肾上腺素浓度不同分为3组，每组40眼。A组男性16例(20眼)，女性18例(20眼)，年龄61～70岁，平均(64.36±2.78)岁，左眼23眼，右眼17眼，500 mL平衡盐灌注液中加入0.1 mL 1‰肾上腺素； B组男性18例(22眼)，女性17例(18 眼)，年龄60～69岁，平均(63.44±3.12)岁，左眼16眼， 右眼24眼，500 mL平衡盐灌注液中加入0.2 mL 1‰肾上腺素；C组男性15例(17 眼)，女性21 例(23眼)，年龄62～70岁，平均(66.11±3.39)岁，左眼19眼，右眼21眼，500 mL平衡盐灌注液中加入0.5 mL 1‰肾上腺素。各组性别、年龄等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
所有病例均无糖尿病、高血压及心脏病等全身疾病，无高度近视、角膜病、眼外伤等眼部疾病史。
1.2 方法 角膜内皮细胞的测定：分别于术前及术后1周应用非接触型角膜内皮显微镜(TOPCON SP-2000P,日本)测量角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例及内皮细胞变异系数。摄取角膜中央固定区域进行测量分析，计算机自动滤光和描绘细胞轮廓，以手动方式对描绘的细胞轮廓进行修正，经与角膜内皮显微镜配套的IMAGEnet2000系统自动对图像进行分析输出结果，记录所分析的角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例及内皮细胞变异系数。
研究中超声乳化手术由同1名经验丰富的手术医师完成，术中均无并发症出现。术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液(参天制药公司，日本)散瞳，每10 min滴眼1次，共3次，用Castroviejo圆规测量瞳孔大小并记录，使用5 g/L爱尔凯因滴眼液(ALCON公司，美国)表面麻醉3次。所有手术主切口均位于颞上方透明角膜缘，侧切口右眼位于8:00处角膜缘内，左眼位于12：00处角膜缘内，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，囊口直径约5.5 mm，充分水分离，应用INFINITI超声乳化系统(ALCON公司，美国)，于囊袋内进行超声乳化吸除混浊晶状体核及皮质，超声能量平均为(20.00±2.17)%，超声时间平均为(30.00±3.26) s，行后囊抛光，于囊袋内植入折叠型人工晶状体，吸出残余皮质及黏弹剂，水密切口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏(ALCON公司，美国)，由手术医师记录术毕瞳孔大小。
1.3 观察指标 于术前及术后1周检测角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例及角膜内皮细胞变异系数。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析、两两比较的q检验及配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 瞳孔大小变化 3组手术结束时瞳孔大小均大于或等于手术开始时，均能在整个手术过程中维持散大状态。其中A组手术结束时大于手术开始时5眼，等于手术开始时35眼；B组大于手术开始时7眼，等于手术开始时33眼；C组大于手术开始时8眼，等于手术开始时32眼。
2.2 角膜内皮细胞密度比较 术前3组角膜内皮细胞密度差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周B组、C组角膜内皮细胞密度低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组手术前后角膜内皮细胞密度比较
Table 1 Comparison of corneal endothelial cell density before and after operation in each group 个/mm2)
2.3 角膜内皮六角形细胞比例比较 术前3组角膜内皮六角形细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周B组、C组角膜内皮六角形细胞比例低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 3组手术前后六角形细胞比例比较
Table 2 Comparison of the proportion of hexagonal cells before and after surgery
2.4 角膜内皮细胞变异系数比较 术前3组角膜内皮细胞变异系数差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周C组角膜内皮细胞变异系数高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周角膜内皮细胞变异系数随肾上腺素浓度增加呈升高趋势，C组角膜内皮细胞变异系数高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 3组手术前后内皮细胞变异系数比较
Table 3 Comparison of the variation coefficient of endothelial cells before and after surgery
*P<0.05 与A组比较(q检验)
白内障是我国首位的致盲性眼病，尚无有效的药物可以治疗，超声乳化联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的主要方法[3-4]。术中所使用的能量及液流的冲刷等多种因素可造成角膜内皮损伤，进而影响术后视觉质量和生活质量，因此术中如何保护内皮细胞受到广泛的关注。目前各大医疗机构多在术中灌注液内加入肾上腺素以使瞳孔维持散大，从而为手术顺利进行提供便利条件，这种方法比单纯使用托吡卡胺滴眼液术前散瞳对维持瞳孔散大效果明显[5-6]。肾上腺素是肾上腺素能α和β受体的兴奋剂，小剂量应用时主要表现其β受体效应，即兴奋瞳孔开大肌，可以使瞳孔散大[7]。本研究结果显示，加入肾上腺素后3组瞳孔均能在整个手术过程中维持散大状态。表明3种不同浓度的肾上腺素均可产生同样的散瞳作用。肾上腺素对角膜内皮有一定的毒性作用，不同浓度的肾上腺素所造成的损害不尽相同，目前关于肾上腺素与角膜内皮关系的研究尚不多见，本研究探讨肾上腺素与角膜内皮细胞的关系，以便为临床治疗提供理论指导。
角膜内表面由大约400 000个细胞构成单层内皮细胞层，这些细胞对维持角膜的透明性具有重要作用，内皮细胞具有Na+-K+-ATP酶的“泵”功能，并且能够通过细胞增大来保持与相邻细胞的紧密对合，从而阻止房水过多的渗入角膜内。与上皮细胞和基质细胞不同，内皮细胞自出生后不再有分裂增殖能力，出生时内皮细胞密度为3 500～4 000个/mm2，为规则的六角形镶嵌结构，形似蜂窝，细胞大小均等，到成年时逐渐下降至1 400～2 500个/mm2，细胞的规则性逐渐改变，呈现出形状上的多形性和大小不均。如果内皮细胞损害严重，修复区的细胞不能通过增大变形以覆盖创面，将出现角膜水肿甚至失代偿[8-10]。角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例及内皮细胞变异系数是目前临床较常参考、可直接反映角膜内皮细胞损害程度的指标[11]。因此，本研究通过观察这3个指标来反映角膜内皮细胞的功能。有学者发现，角膜内皮细胞的数量及形态与年龄、民族相关，而与性别、眼轴等无关[12]。
白内障超声乳化术后角膜内皮细胞丢失与超声能量、时间、晶状体核的硬度、灌注液的种类等多种因素有关[13]。本研究结果显示，术后1周，B组、C组角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例低于术前，C组角膜内皮细胞变异系数高于术前及A组，且差异有统计学意义(P<0.05)。说明C组对角膜内皮细胞的影响明显大于A组和B组，即随着灌注液中肾上腺素浓度的增加，术后角膜内皮细胞的损害程度也逐渐加重。笔者分析这不仅与超声能量、时间等因素有关，还与术中所加入的肾上腺素浓度相关。Kim等[14]观察到如果将0.02 mL 1∶100 000肾上腺素注入兔眼前房，即可导致兔眼角膜内皮细胞出现空泡甚至凋亡，而前房内注入1∶1 000的肾上腺素可导致角膜内皮严重失代偿[15]。肾上腺素对角膜内皮细胞的损害作用可能与其中所含有的亚硫酸氢钠毒性有关，亚硫酸氢钠使细胞破裂、破坏内皮细胞功能，进而导致角膜水肿甚至失代偿，而将肾上腺素的浓度稀释1 000倍、5 000倍甚至更多，其对内皮细胞的毒性将大大减小。本研究将患者的年龄、白内障混浊程度、角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例、术者及超声能量、超乳时间等影响角膜内皮细胞功能的因素均一化，即认为各组中这些因素对角膜内皮细胞的影响是大致相同的，而仅改变术中灌注液中所加入的肾上腺素浓度，因此认为角膜内皮细胞功能受损程度的加重与所使用肾上腺素浓度的增加有关。
综上所述，3种不同浓度的肾上腺素均能产生同等的散瞳效果，A组术后角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例及内皮细胞变异系数与术前比较差异无统计学意义，说明这种浓度的肾上腺素对角膜内皮细胞的损害较小。考虑到肾上腺素对角膜内皮细胞的毒性作用，笔者建议在白内障超声乳化手术中500 mL灌注液应加入0.1 mL 1‰肾上腺素维持术中瞳孔散大状态。
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(本文编辑：赵丽洁)
[收稿日期]2016-03-09；[修回日期]2016-04-07
[作者简介]赵娴(1978-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事眼科疾病诊治研究。
[中图分类号] R776.1
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)07-0802-04
ZHAO Xian， LIU Jie， SHAO Li-jing， ZUO Jian-xia
(Department of Ophtholmology， the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province， Shijiazhuang 050011, China)
[Abstract]Objective To observe the effects of different concentrations of adrenalin in perfusion solution on mydriasis and the corneal endothelium in phacoemulsification cataract surgery and to discuss clinical rational concentration. Methods One hundred and five simple senile cataract patients(120 eyes) were divided randomly into A， B and C groups(each group with 40 patients). 0.1 mL, 0.2 mL and 0.5 mL 1‰ adrenalin were added into 500 mL perfusion solution. Phacoemulsification and intraocular lens implantation were performed in all patients. Before surgery and 1 week after surgery, corneal endothelial density, the percentage of hexagonal cells and variable coefficient were detected by corneal endothelial cell instrument without touching. Results The pupil diameters in the 3 groups during operation were all greater than or equal to those of preoperation. The differences of the preoperative corneal endothelial cell density, the percentage of hexagonal and cells variable coefficient among the 3 groups were not statistically significant(P>0.05). The postoperative cell density and the percentage of hexagonal cells were lower than those before operation. There was significant difference of group B and group C compared to that before operation respectively(P<0.05) and the difference of group A was not statistically significant(P>0.05). There was no statistically significant difference among the three groups(P>0.05). The variable coefficient was higher than that before operation in group C(P<0.05) . There was no statistically significant difference of variable coefficient in group A and group B compared to that before operation(P>0.05). The variable coefficient of group C was higher than that of group A(P<0.05). Conclusion The effective and the lowest adrenalin concentration(0.1 mL 1‰ adrenalin in 500 mL perfusion solution) should be applied in phacoemulsification in consideration of the potential adrenalin toxicity.
[Key words] phacoemulsification； epinephrine； pupil； endothelium, corneal