·论 著·
李 博,黄景香,艾 宁,谷铁树,王 宁
(河北医科大学第四医院放射科,河北 石家庄 050011)
[摘要] 目的探讨X线下介入放置胃肠营养管用于老年晚期消化道肿瘤患者营养支持的效果。方法将50例老年晚期消化道肿瘤患者随机分为2组：观察组25例X线下介入放置胃肠营养管行肠内营养支持；对照组25例通过静脉通路给予肠外营养。治疗1个月后比较2组血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin,Alb)及免疫球蛋白水平变化。比较2组治疗过程中出现并发症的情况。结果2组治疗后Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均较治疗前升高(P<0.05)，观察组上述指标升高幅度较对照组更大，治疗后观察组Hb、Alb、免疫球蛋白IgA、IgG高于对照组(P<0.01),观察组生存时间明显长于对照组(P<0.05)。 观察组治疗过程中无并发症发生，对照组有7例出现并发症(P<0.05)。结论对老年晚期消化道肿瘤患者行X线下胃肠营养管置入术营养支持，可有效保护其胃肠道功能、改善其营养状况、提高其免疫力。
[关键词] 消化系统肿瘤；肠内营养；放射摄影术
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.017
老年晚期消化道肿瘤患者因肿瘤生长部位的不同极易发生肠梗阻或食道、术后吻合口狭窄等情况，造成患者不能正常经口进食，营养状况差，免疫力低下，极易发生低钾、低钠、感染等症状，严重的甚至危及患者的生命[1]。营养支持治疗是临床上常用的治疗手段，可保证患者得到足够的营养，提高其免疫力。近年来肠内营养越来越多地得到临床的认可，其安全、高效、治疗费用低[2-5]的特点也得到了患者的公认。临床常采用盲插法直接置入胃肠营养管，但部分患者因手术后食管气管瘘或术后吻合口狭窄等原因导致直接放置胃肠营养管困难(不能通过狭窄段或胃肠营养管头端位置不佳引起反流、误吸等情况)，本研究对25例老年晚期消化道肿瘤患者行X线下胃肠营养管置入术营养支持，方法简单易行，经济，成功率高，取得了较好的疗效。报告如下。
1.1 一般资料 2015年4—9月我科收治老年晚期消化道肿瘤患者50例，入院后均行上消化道造影(碘海醇)检查并证实。其中食管癌12例(包括3例食管气管瘘、2例食管狭窄)，胃大部切除术后9例(4例术后输出袢狭窄)，胃癌幽门狭窄16例，胃癌贲门狭窄13例。将患者随机分为2组：观察组25例，男性18 例，女性7例，年龄54～71 岁，平均(59.1±1.5)岁；对照组25例，男性16例，女性9例，年龄53～70岁，平均(57.2±3.3)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 观察组行X线介入下胃肠营养管置入术肠内营养支持，应用西门子DSA(Artis Zee Ceiling )、复尔凯鼻胃管(CH14型)、5F单弯导管、0.035′超滑导丝、造影剂(碘海醇320)。患者仰卧于透视床上，头偏向右侧，咽部用5%的利多卡因局部麻醉，透视下，经鼻、咽、食管引入0.035′超滑导丝进入胃或空肠近段，再借助0.035′超滑导丝将胃肠营养管送至胃或小肠的合适位置。食管或贲门癌患者导致导丝通过恶性狭窄梗阻段困难，可采用5 F 单弯导管配合导丝在透视监视下将导管引入梗阻近端，经导管注入少量造影剂根据造影剂的流向,旋转超滑导丝及导管, 不断改变前进方向,用导丝轻轻探路,导管跟进，辅助导丝通过梗阻段,通过梗阻段后,进一步将导管、导丝引入空肠近段,将5F导管撤出。经导丝将胃肠营养管放至距Trize韧带20～40 cm位置,经造影证实后，固定胃肠管(图1)。术中幽门位置显示欠佳时, 可经导管注入造影剂, 在X线透视下观察造影剂通过情况了解消化道状况，为导管导丝的顺利通过提供直观的影像支持(图2)。对于术后吻合口瘘的患者, 导管、导丝通过吻合口后,须经导管注入造影剂,经造影证实导管头端位于胸腔胃或输出袢内(图3)。术中所有操作均应轻柔进行，避免消化道损伤并尽可能缩短手术时间。肠内营养方法：经胃肠营养管平均注入肠内营养乳剂(瑞能、华瑞制药生产)1 500 mL(按照千克体质量每日20～30 mL/kg)。第1天的速度为20 mL/h，以后逐日增加20 mL/h,营养管注入营养乳剂时最大滴速为100 mL/h。应避免一次大量快速注入营养乳剂，同时营养乳剂应保证一定的温度，温度过低时适当加温，以防发生腹泻、腹胀的情况。肠内营养前后均应用生理盐水冲洗胃肠营养管(直接注射，不要回抽)，防止堵塞。
图1 贲门狭窄患者胃肠造影图像(A)及胃十二指肠营养管置入后造影图像(B)
Figure 1 Patients with narrow gastrointestinal angiography image(A) and angiographic images after gastric duodenal nutrition tube placement(B)
图2 幽门梗阻患者胃肠造影图像(A)及胃十二指肠营养管置入造影图像(B)
Figure 2 Pyloric obstruction patients with gastrointestinal angiography images(A) and gastric duodenal nutrition tube angiogram(B)
图3 胃癌术后吻合口瘘图像(A)、胃肠造影图像(B)及胃十二指肠营养管植入后造影图像(C)
Figure 3 Gastric cancer postoperative anastomotic fistula(A), gastrointestinal angiography image(B) and angiographic images after gastric duodenal nutrition tube insertion(C)
对照组通过静脉通路行肠外营养支持,经静脉通路输入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(按患者千克体质量计算，脂肪乳最大剂量不超过2.5 g/kg)，总能量为1 950 kcal(26～39 kcal·kg-1·d-1)。
1.3 观察指标 营养支持后1个月分别检测2组血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、免疫球蛋白(IgA、IgG、 IgM)水平并进行比较。记录2组治疗过程中发生的并发症并进行对比。记录2组患者的生存期。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用独立样本的t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组血清指标和免疫功能指标比较 治疗前 2组Hb、Alb、IgA、IgG和IgM差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组Hb、Alb、IgA、IgG和IgM均较治疗前升高(P<0.05)，观察组较对照组升高幅度更大，治疗后2组Hb、Alb、IgA、IgG差异有统计学意义(P<0.05),2组IgM差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组血清指标和免疫功能指标比较
Table 1 Comparison of serum index and immune indexes in two groups
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.2 术中及术后情况 观察组生存期较对照组略长(P<0.05), 25例患者均能耐受手术，置管后均未出现心率失常、胃穿孔、胃出血、剧烈腹痛等症状，术后所有导管均无脱出的情况，仅在手术过程中有2例患者出现干呕、呛咳的症状。胃肠营养管单次使用时间为30～50 d，经胃肠营养管喂养效果良好，未出现胃肠营养管堵塞的情况。对照组25例肠外营养患者由于采用静脉通路给予营养的缘故，有跑针(5例)及静脉感染(2例)的情况发生。观察组并发症较对照组少(P<0.05)。见表2。
表2 2组生存期及并发症比较
Table 2 Comparison of survival time and complication in two groups (n=25)
老年晚期消化道肿瘤患者由于长期进食困难或不能进食致其身体一般状况极差，临床上应及时给予营养支持治疗，以改善患者的一般状况，恢复患者的信心[6]。过去临床一般采用肠外营养的方法，但长期禁食致胃肠道黏膜萎缩、黏膜屏障功能损害，可引起消化道细菌易位，增加胃肠道感染发生率[7]。消化道通过食物的刺激实现胃肠道的正常蠕动和内分泌激素的分泌，并以此来保证胃肠道的正常结构和功能[8]。现在临床多以肠内营养支持为主，而且提倡早期肠内营养干预，以维持患者营养需求,避免患者的肠道在结构、形态、功能和生理分泌上发生一系列变化,促进肠道消化吸收功能的恢复。肠外营养可能出现电解质紊乱、院内感染等并发症。肠内营养与肠外营养相比具有费用低、并发症少、效果显著的特点。在肠道免疫及患者生存质量方面更优于肠外营养[9]。
目前常用的胃肠营养管放置方法主要有3种：常规盲插放置法、胃镜下放置法、X线透视下介入放置法[10]。与前两者相比X线透视下介入放置法简单，易于操作，可视性强，患者痛苦小。经X线透视下介入置入胃肠营养管为晚期消化道肿瘤患者提供肠内营养支持， 手术操作时主要技术难点在于将导管、导丝通过幽门进入十二指肠, 或通过术后狭窄段进入输出绊。术中幽门或吻合口位置显示不清时, 可经导管注入少量造影剂, 在X线透视下观察造影剂通过情况了解消化道状况，为导管、导丝的顺利通过提供直观的影像支持。少数行毕Ⅱ式吻合胃大部切除术的患者, 因术后吻合口成角严重(角度过小), 常规的导丝、导管不能经术后吻合口进入输出袢，笔者采用将5 F单弯导管探查幽门及狭窄吻合口，更换2.6 m的超滑超硬(0.035 F)导丝，同时借助导管使导丝抻直，在5 F单弯导管到达幽门和吻合口上端后再使用超滑超硬导丝通过幽门或狭窄的吻合口。术后胃瘫患者及部分吻合口梗阻患者胃腔内大量积气、积液, 胃腔扩张明显,导丝、导管易在胃内盘曲成袢, 不能探及或通过幽门或术后狭窄段,胃肠营养管置入术前必须进行充分的胃肠减压, 使扩张的胃腔恢复至基本正常后再行置入。对于术后吻合口瘘的患者, 导管、导丝通过吻合口后, 必须经导管注入一定量的造影剂,经造影证实导管头端位于胸腔胃或输出袢内, 防止导管、导丝通过瘘口进入胸腹腔, 确保后续操作的安全进行。本研究观察组25例患者中有2例在术中出现干呕、呛咳的症状，暂停操作后患者症状消失，考虑为胃肠营养管置入时由于操作者手法对患者咽喉及胃部的刺激造成，再次给予鼻咽部5%的利多卡因后继续操作，患者症状明显减轻。患者术后均无明显并发症发生。
以往报道指出通过胃肠营养管进行肠内营养时，胃肠营养管的堵塞和脱出是造成胃肠营养管无法正常使用的主要原因[11]。本研究观察组胃肠营养管的单次使用时间为30～50 d，主要是由于对患者进行肠内营养时使用了肠内营养乳剂，同时让患者减少了果汁、牛奶等流食、半流食的摄入，因肠内营养乳剂颗粒较小且均匀，通过性好，减少了以往因流食、半流食颗粒较大或含有的食物纤维较多造成的胃肠营养管的堵塞，而且在每次进行肠内营养前后均使用生理盐水或温水约50 mL对胃肠营养管进行反复冲洗(直接推注，禁止回抽)，进一步减少了食物在营养管内堆积的情况，在必要时还可使用胃肠营养管自带导丝对营养管进行疏通。本研究观察组25例患者中无1例发生营养管堵塞的情况。由于胃肠营养管的单次使用时间大大延长，提高了患者的生活质量，降低了患者的医疗费用。
本研究结果显示，术后1个月2组血中Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均较术前明显上升，但Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG升高较对照组更明显，观察组生存期较对照组延长，且观察组并发症较少。说明经X线介入置入胃肠营养管行肠内营养支持治疗可有效提高患者免疫力，改善其营养状态，提高其生活质量。同时可以促进吻合口瘘闭合及术后胃瘫的恢复, 为老年晚期消化道肿瘤患者提供了一条可靠的肠内营养途径, 是一种经济、简单、安全的方法, 具有广阔的应用前景。
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(本文编辑：许卓文)
[收稿日期]2016-01-29；[修回日期]2016-02-28
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20160629)
[作者简介]李博(1980-)，男，河北石家庄人，河北医科大学第四医院主管技师，医学硕士，从事医学影像与介入治疗研究。
[中图分类号] R735;R459.9
[文献标志码] A
[文章编号] 1007-3205(2016)07-0809-05
LI Bo, HUANG Jing-xiang, AI Ning, GU Tie-shu, WANG Ning
(Department of Radiology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)
[Abstract]Objective To investigate the effect of nutritional support in the treatment of elderly patients with advanced digestive tract cancer by interventional placement of gastrointestinal tract under X-ray. Methods Fifty patients with late digestive tract tumor were randomly divided into 2 groups: Observation group of 25 cases with X-ray placed in jejunum nutrition tube enteral nutrition support and control group 25 cases to parenteral nutrition. After one month treatment, changes of blood albumin, hemoglobin and immunoglobulin levels in two groups werevcompared. The complications of the 2 groups were compared. Results Two groups after treatment albumin、hemoglobin and immunoglobulin, IgA, IgM and IgG were higher than before treatment(P<0.05). Compared with the control group, the above indexes of the observation group were significantly higher. Observation group after treatment of albumin、hemoglobin and immunoglobulin, IgA, IgG, higher than the control group(P<0.01), The survival time of patients in the observation group appear longer than the control group(P<0.05). The observation group had no complications during the treatment, and the control group had 7 cases of complications(P<0.05). Conclusion Elderly patients with advanced digestive tract cancer were treated with nutritional support, which can effectively protect the gastrointestinal function, improve the nutritional status and improve the immune function of the patients with advanced gastrointestinal cancer.
[Key words] gastrointestinal cancer； enteral nutrition; radiography