表1 变量赋值表
变量类别变量名 变量赋值 自变量年龄0=<70岁1=≥70岁高血压0=否1=是糖尿病0=否1=是心脑血管疾病0=否1=是麻醉方式0=其他麻醉方式1=全身麻醉手术方式0=创伤范围小1=创伤范围大因变量脑卒中0=否1=是
·论 著·
李秀婷，陈 娟，赵书娥*，张秀果
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051)
[中图分类号] R743.33
[文献标志码] B
[文章编号] 1007-3205(2016)07-0831-04
[摘要] 目的探讨骨科围手术期并发脑梗死患者的危险因素及预防措施。 方法选择骨科围手术期并发脑梗死患者18例，收集其临床资料，分析其危险因素。结果多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、有高血压、有糖尿病、有心脑血管疾病、全身麻醉、手术创伤范围大是脑卒中的危险因素。结论早期识别骨科围手术期并发脑梗死患者的危险因素，做好术前全面评估以及术中与术后的症状观察，对预防围手术期脑梗死的发生有重要意义。
[关键词] 脑梗死；围手术期；危险因素
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.023
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，占全部脑卒中的60%～80%。骨科围手术期并发脑梗死一般是指患者从入院准备手术开始到手术结束后14 d内发生的脑梗死[1]，有报道其发生率为0.02%～0.7%[2]。随着现代医学不断进步，脑梗死的病死率虽较前有所降低，但致残率、复发率仍然很高，严重危害着中老年人的健康和生活质量，给患者带来巨大的身心痛苦和沉重的经济负担，因此对脑梗死的研究和防治已经成为当今全球主要的公共卫生问题[3]。目前关于脑梗死的发病机制还不十分清楚，据国内外文献报道，可能与高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、心血管疾病以及不健康的生活方式等因素相关[4-5]。临床实践中，如何及时发现危险因素并进行早期干预，预防脑梗死的发生，是摆在临床医师面前的重要问题。本研究对骨科围手术期并发脑梗死患者的临床资料进行分析，探讨骨科围手术期并发脑梗死患者的危险因素和预防措施，旨在为临床治疗和护理工作提供参考。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年7月1日—2014年7月1日我院骨科围手术期患者54例，经相关头颅CT或MRI检查证实为新发脑梗死病灶，男性41例，女性13例，年龄45～91岁，平均(65.7±11.4)岁。共并发脑梗死18例。术前发生脑梗死11例，其中左侧股骨粗隆间骨折1例、单侧股骨颈骨折2例、腰椎管狭窄3例、颈脊髓损伤3例、耻骨联合分离+腰1～2横突骨折+单侧肋骨骨折+脑外伤1例、左侧股骨干骨折+左胫骨平台+左胫腓骨近端粉碎性骨折+左侧肋骨骨折1例；术后发生脑梗死患者7例，其中单侧股骨颈骨折3例、左侧髋关节炎1例、腰椎体骨折2例、双膝重度骨关节炎1例。
1.2 临床表现 患者主要临床表现为肢体及颜面部麻木、肌力降低、吞咽障碍、语言不利、头晕头痛、精神症状等。术前发病的11例患者中，7例治疗后脑梗死症状消失，继续手术治疗，术后恢复良好；3例放弃手术，采取非手术治疗；1例自动出院。术后发病的7例患者中，4例恢复良好，无明显后遗症；1例留有轻度后遗症；2例因合并其他严重疾病，病情复杂，家属放弃治疗自动出院。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
骨折后患者处于创伤应激状态，其神经内分泌活动增强、交感兴奋、代谢加快，加之失血易造成脏器供血不足从而发生脑卒中事件。以有无脑卒中为因变量，以年龄、既往史、麻醉方式、手术方式等因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥70岁、有高血压、有糖尿病、有心脑血管疾病、全身麻醉、手术创伤范围是脑卒中的危险因素，见表1，2。
表1 变量赋值表
表2 并发脑梗死危险因素Logistic回归分析
3.1 年龄 本研究患者主要为老年人群。研究发现，老年患者进行骨科手术发生并发症的概率比普通患者高4倍[6]，高龄尤其是≥70岁是术后并发脑梗死的独立危险因素[7-8]。陈运红等[9]对51 000例普通外科手术患者进行调查，发现高龄与术后并发脑梗死密切相关，而且多发生在骨科术后。高龄患者往往并存多种内科疾病，而这些疾病本身就是脑卒中的危险因素，加之各脏器有氧代谢能力等各项生理指标下降，机体耐受能力差，一旦出现低血容量等状况，对本身就处于边缘状态的心脑血管功能就会造成重大影响。
3.2 既往病史 本研究17例(94.4%)患者既往有基础疾病，排在前几位的分别是高血压、心脏疾病、糖尿病，累计患有2个及2个以上系统疾病的患者为14例(77.8%)。研究表明，既往脑卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、心房颤动、颈动脉狭窄是围手术期脑卒中最常见的危险因素[10]。本研究结果与其一致。高血压患者在应激状态下血压升高，降压药物的使用和术中的低血压状态均会对血压造成较大波动，从而影响脑部血液循环。存在外周血管狭窄、小动脉硬化、软斑块脱落、微栓子形成、低灌注等因素也会促使围手术期脑梗死的发生。患者如有心房颤动病史，机体本身存在心脏来源的栓子，会导致栓塞风险增加。糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱，可引起微循环障碍、血小板功能异常及血管内皮损伤，导致机体处于高凝状态，从而诱发脑梗死。对于既往有脑血管病史的患者，其存在潜在脑血管疾病复发以及多种心血管疾病暴发的可能。
3.3 手术方式 本研究术后发生脑梗死的7例患者中，4例发生在髋关节置换术后，1例发生在膝关节置换术后，2例发生在腰椎术后。表明骨关节和创伤范围较大的手术发生脑梗死的概率较大，关节置换术所占比例高。这与文献报道基本一致[11]。研究显示脑血管疾病的发生与全膝关节置换术后有关[12]，髋关节置换术后是并发脑梗死的独立危险因素[7]，高龄髋部骨折术后更易并发脑梗死[13]。骨科手术尤其是脊柱、骨盆和髋、膝关节置换以及下肢大关节部位手术的患者，手术创伤大，术中扩髓操作较多，关节置换术有时还需使用骨水泥填充髓腔，这些均会导致髓腔内压力升高并将骨髓成分压入血液循环，脂肪栓子、微血栓、空气栓子和骨水泥颗粒等都有可能形成脑梗死。患者如合并有心脑血管的基础病变，脑部血管对小血栓的清除能力和供血代偿能力就会下降，加之术后卧床时间长，肢体不能早期活动，止血药物的应用等，更易使静脉血栓和脂肪栓子形成，从而诱发脑梗死。
3.4 麻醉方式和手术时间 本研究7例术后发病的患者中有4例采取全身麻醉方式。由于全身麻醉时周围血管张力减弱，会使血容量与血管床容积比例失调以及心排出量减少，易导致血压降低，因此相对于硬膜外麻醉，全身麻醉围手术期低血压的发生率明显增加，而术中低血压可导致脑灌注减少，是围手术期发生脑梗死的主要原因之一[14]。本研究有2例手术时间超过3 h。余江等[15]研究结果显示，手术时间超过3 h，其术后并发症的发生率就会明显增高，可能与术中创伤失血和麻醉期间体内液体再分布以及不显性失液等使患者处于低血容量状态有关。
3.5 预防措施
3.5.1 术前观察 本研究大多数患者为老年人，且并发高血压、心脑血管疾病、糖尿病等多种基础疾病。因此，对于此类高危人群应重点监测其临床表现及生命体征，尤其观察有无眩晕、黑矇、意识障碍、手足肢体麻木等症状。患者如有类似表现，应及时向主管医生汇报并协助患者完善头颅CT、MRI、DWI以及颈部血管彩色多普勒超声检查。护士还应注意脑梗死的不典型症状，如头晕、急躁、反应迟钝、面部麻木、食后困顿、视物模糊、两目干涩等。本研究有4例患者临床表现仅为反应淡漠、吞咽困难，由于症状不典型所以极易被忽略。因此，提醒护士在临床护理工作中对患者的细微改变应予以重视。生命体征观察应特别注意血压的波动，与基础血压水平相比，变化幅度>20 mmHg或超过平时血压的20%应予以重视，对于有缺血性脑卒中病史的患者尤其要避免低血压的发生。
3.5.2 禁食与液体补充 对于易并发脑梗死的高危患者应合理控制禁食水时间。较长时间的禁食禁饮不仅使患者出现口渴、饥饿、烦躁等不适感，也会导致机体内环境失衡。在长时间禁食状态下进行有创手术，易出现血液动力学紊乱，发生虚脱甚至休克，加之术中出血和组织液渗出、切口长时间暴露及全身麻醉下气管通气等均会加速体液的丢失，从而造成器官功能失调[16]。临床一般要求患者于术前4～6 h禁食，但患者如为待接台手术，其等待手术时间较长，可根据患者情况给予一定量的液体补充。可选择补液方案[17]:接第2台手术患者在手术日0:00时开始禁食，6:00开始禁饮，8:00静脉输入5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液500 mL；接第3台手术患者在手术日0:00时开始禁食，8:00禁饮，同时静脉输入5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液1 000 mL。对于骨科大手术，医护人员应共同参与术前讨论，确定围手术期液体补充方案，包括术前、术中、术后患者的补液类型、时间、速度和补液量等，以确保补液方案的有效实施。张超等[18]对择期全髋关节置换患者术前给予脂肪乳、氨基酸混合营养液为主的营养支持，结果显示混合营养液不仅可以有效改善患者营养状况，而且可减少并发症的发生，加快术后功能的恢复。因此，护士应与医师积极沟通，结合患者的主观感受及临床表现制定具体、科学、个性化的术前禁食禁饮时间及液体补充方案，调整患者的营养状态及体液环境，使患者安全平稳地度过围手术期。
3.5.3 术中观察 术中尤其应注意观察患者血压的变化情况。低血压会导致脑灌注减少，因此术中血压控制不能过低，特别是对没有接受过正规降压治疗的高血压患者，不能以正常血压值来衡量。高血压患者降压过急过快，较平时降低>30%，就可引起脑血流量的减少。因此，宜将血压控制在稍高于正常值的水平，以维持脑部的血液灌流。术中如需纠正低血压状态，应减少使用外周血管收缩药物，选择补充血容量和具有血液稀释作用的扩容剂为主要手段，并且在扩髓操作和骨水泥灌注之前使用，以减少脂肪和骨水泥微粒栓塞的概率。患者体位安置时避免颈部的极度旋转和过分牵张，以免影响脑部血流供应。此外，医务人员应对患者的手术耐受能力进行综合评价，根据患者具体的身体状况调整手术方案和麻醉方式，尽量缩短手术时间，减少术中失血失液，避免低血压与循环紊乱的出现。
3.5.4 术后观察 本研究1例患者术后诉上肢无力，患者及家属认为是手术及麻醉导致的，未予重视。随后患者在翻身后症状加重，经检查诊断为急性脑梗死。另有2例患者术后出现精神症状，医务人员早期进行干预并明确了脑梗死的诊断，患者得到及时治疗，恢复良好。由此说明术后症状的早期观察和识别是十分必要的，但对于大多数骨科护士而言，可能缺乏神经系统症状识别的经验[7]，提示应加强这方面的学习。护理观察中如发现全身麻醉患者苏醒延迟、不明原因的意识障碍、单侧肢体活动减少、癫痫等，应尽快行头颅CT或MRI检查[1]。术后开始几天患者常因患肢疼痛而影响肌力的判断，脑梗死的一些早期表现如头痛、胡言乱语、淡漠、欣快等精神症状也会与麻醉药的后遗效应相混淆，医护人员应注意区分症状，以免误诊。术后还应重视疼痛的管理，疼痛会加重应激状态，造成血压升高、血液黏稠、血管痉挛等，从而诱发脑梗死。有效的术后镇痛可以改善老年患者血液流变学指标，其机制可能与镇痛后减弱了疼痛引起的应激反应，交感神经被阻滞，阻滞区域的血管扩张,组织间液转移至血管内有关。但老年患者术后易发生谵妄，故应根据情况及时停用止痛泵，以免出现神经精神症状影响临床判断。此外，对于存在贫血的患者应及时补足血容量，少量多次输注红细胞，维持红细胞压积在0.30～0.35，这样既减少了补液过多易导致心力衰竭的问题，又提高了血氧含量，对于高龄患者术后康复意义较大[19]。护理观察中还应注意有无水、电解质紊乱的发生，尤其是使用脱水剂的患者，应保持出入量的平衡，维持内环境稳定，指导患者调整饮食及心理状态，避免高热、呕吐、腹泻、焦虑等脑梗死诱因的出现。
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(本文编辑：赵丽洁)
[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-07-15
[作者简介]李秀婷(1974-), 女，河北辛集人，河北医科大学第三医院副主任护师，医学硕士，从事临床护理学研究。
*通讯作者