·论 著·
赵敏英1，孙东霞2，刘 盼1，郭 勇3*，张陈彦2，王素改1
(1.河北省石家庄市第一医院生殖医学科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院产科，河北 石家庄 050011；3.河北省石家庄市第一医院泌尿外科，河北 石家庄 050011)
[中图分类号] R711.75
[文献标志码] B
[文章编号] 1007-3205(2016)07-0841-03
[摘要] 目的 对35～40岁多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者的卵巢功能进行评估，为PCOS不孕症患者的促排卵治疗提供理论依据。方法选择35～40岁PCOS患者(病例组)68例和正常健康体检女性(对照组)50例进行研究，对2组研究对象进行阴道超声、性激素测定、氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT)、抑制素B和抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)等相关检查。结果病例组血清卵泡刺激素、雌二醇低于对照组(P<0.01),黄体生成素、平均窦卵泡数和AMH高于对照组(P<0.01),2组间抑制素B差异无统计学意义(P>0.05)。结论35～40岁PCOS患者的卵巢储备功能可能优于同龄正常健康女性。
[关键词] 多囊卵巢综合征；发病年龄；卵巢功能
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.026
目前的研究认为，女性的卵巢储备功能随着年龄的增长而降低，女性生育潜能在35岁前无显著性改变，而35岁以后卵巢储备功能迅速下降[1-4]。多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女较为常见的一种疾病，常以月经不规律、不孕症就诊。无优势卵泡发育是导致PCOS妇女发生不孕的主要原因[5]。但PCOS的患者由于特有的卵巢体积增大、窦卵泡的数量多，PCOS的一些特征可能会随着年龄的增长而发生改变，本研究对35～40岁PCOS患者与正常健康人的卵巢储备功能进行对比分析，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年8月—2015年7月在我院就诊的不孕症患者中诊断为PCOS的患者68例作为病例组，年龄35～40岁，平均(37.11±1.11)岁，体质量指数19.21～30.54，平均25.53±4.43；正常健康女性50例为对照组，年龄35～40岁，平均(36.98±0.75)岁，体质量指数18.95～28.65，平均24.92±3.46。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准 PCOS的纳入标准[6]：①月经稀发或闭经;②高雄激素的临床表现和(或)生物化学表现；③经阴道超声检查示一侧或双侧卵巢内直径为2～9 mm的卵泡数量≥12个，或卵巢体积在10 mL以上。以上3条中需符合2条，同时要排除由于其他疾病导致的高雄激素血症。对照组的纳入标准：均为在妇产科门诊进行常规妇科检查的正常健康人群，均有过生育。排除标准：①合并其他代谢性疾病；②卵巢早衰，手术造成卵巢损伤，恶性肿瘤手术后放化疗等原因造成的卵巢功能低下；③子宫内膜病变，子宫畸形，子宫肌瘤及附件包块等。
1.3 方法
1.3.1 性激素等指标分析 于月经或黄体酮撤退出血第2～4天晨空腹抽血测定血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)水平,阴道B超下计数双侧卵巢中窦卵泡数目。血清AMH检测采用酶联免疫吸附测定法(试剂盒法国Immunotech Beckman Coulter)，操作按试剂盒说明书进行。
1.3.2 氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT)及结果判定[7] 于月经或黄体酮撤退出血第5～9天，口服克罗米芬100 mg/d，第10天再次抽血测定FSH。若月经周期第10天血FSH≤10 U/L为CCCT正常；月经周期第10天血FSH>10 U/L或用药前后FSH水平之和>26 U/L为CCCT异常。
1.3.3 伴有代谢紊乱的PCOS患者的预处理 若PCOS患者伴有胰岛素抵抗，同时口服二甲双胍(格华止)0.5 g，3次/d；若患者同时伴有高雄激素血症或者有高雄激素体征，CCCT前口服3～6个月炔雌醇环丙孕酮片(达英35)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组相关参数比较 病例组的FSH、E2低于对照组(P<0.01),LH、平均窦卵泡数和AMH高于对照组(P<0.01),2组间抑制素B差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组相关参数比较
2.2 2组CCCT异常率比较 病例组中CCCT异常率为14.7%(10/68),对照组中CCCT异常率为30.0% (15/50),2组CCCT异常率差异有统计学意义(χ2=4.040，P<0.05)。
卵巢储备功能是指人体卵巢皮之中的卵泡形成受精卵母细胞的能力，包括卵巢内存留的数量和质量，前者反映了女性的生育能力，后者则决定女性绝经的年龄。如果因为卵巢内存留的可募集卵泡数量明显减少或卵母细胞质量下降称之为卵巢储备功能降低。年龄是影响卵巢储备功能的重要指标之一，大部分妇女在35～40岁以后，即使有正常的排卵周期，其卵巢储备已开始下降，但PCOS患者的一些特征可能会随着年龄的改变而改善，随着年龄的增长部分PCOS患者会失去不排卵的特性，并可能出现更长的生殖寿命[8]。在本研究中，35～40岁PCOS患者患者的平均窦卵泡数量显著高于对照组，FSH水平要低于对照组，CCCT的异常率低于对照组，AMH水平要高于对照组，这些反映卵巢储备功能的相关指标对比表明，35～40岁PCOS患者的卵巢储备功能可能优于同龄的健康体检女性。与相关的研究一致。Mellembakken等[9]研究结果表明，22～41岁的PCOS患者在体外受精中保持稳定的卵母细胞数和活产率，而输卵管性不育患者在体外受精中获得的卵母细胞数和活产率则随着年龄的增长而显著下降。表明PCOS妇女与对照组妇女相比有持续的生育力。Hudecova等[10]认为PCOS女性的卵巢储备能力和生育能力可能优于一般人群。
AMH是转化生长因子超家族的一名成员[11]，AMH主要由窦前以及较小的窦卵泡的颗粒细胞分泌，AMH能够很好地反映患者始基卵泡数量，是一种早期准确判断卵巢储备功能的血清学指标。AMH是一个敏感的指标，其测定不受月经周期时间的限制，具有稳定性。AMH在PCOS窦前卵泡中表达使卵泡募集增多，生长卵泡数目增加。在本研究中，高AMH、低FSH水平表明35～40岁PCOS患者可能有更好的卵巢储备；另一方面，对照组高FSH、低AMH水平表明其生育力降低。AMH不足导致始基卵泡募集增加，卵泡发育加快，卵泡池的耗竭加速。用AMH水平预测卵巢储备功能、反映卵泡池大小准确而可靠，这与相关的研究一致[12]。但是也有研究认为，在PCOS患者中增高的AMH会降低卵泡对FSH的敏感性，AMH可能与其优势卵泡的选择障碍有关，在对PCOS患者进行FSH诱导排卵期间，其AMH水平明显下降，同时FSH也具有降低AMH水平的作用，从而解除PCOS患者对卵泡的抑制作用，促进优势卵泡的发生[13]。
抑制素B是一种反映卵巢储备的标志物，如果抑制素B水平下降说明卵巢开始老化[14]。本研究中PCOS患者和对照组体内抑制素B无明显区别，这可能与抑制素B只与女性绝经过渡期前期的一个时期存在关联，而不是一个早期和强敏感的标记物。
CCCT是一种早期预测卵巢储备能力下降的方法[7,15]。本研究PCOS患者CCCT异常率低于对照组，与其他评估卵巢储备的指标一致。PCOS患者在促排卵前可以进行CCCT，这对了解促排卵过程中PCOS不孕症患者的卵巢反应有一定的帮助。
本研究对35～40岁PCOS患者的卵巢储备功能有了初步了解，这可能对PCOS患者的妊娠有指导意义。35～40岁PCOS患者体内的内分泌状态显著区别于正常健康女性，是否与年轻的PCOS妇女也有显著区别[16-17]，还需要进一步的研究。
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(本文编辑：许卓文)
[收稿日期]2016-02-29；[修回日期]2016-03-23
[基金项目]河北省科学技术研究与发展指导计划(132777198)
[作者简介]赵敏英(1982-)，女，河北保定人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事生殖医学研究。
*通讯作者