表1 2组临床疗效、痰菌转阴比较
Table 1 The comparison of clinical manifestations，putum negative conversion rate between two groups (n=40，例数，%)
·论 著·
刘 会1，张晓光2*，黄新莉3，刘 锐1，安贺娟1，王 勇1
(1.河北省胸科医院结核内科,河北 石家庄 050041;2.河北省胸科医院肾内科,河北 石家庄 050041，3.河北医科大学基础医学院病理与病理生理学教研室,河北 石家庄 050017)
[摘要]目的观察不同年龄活动性肺结核患者治疗过程的临床表现以及T细胞亚群的动态改变，探讨老年肺结核患者T细胞免疫状态与疾病恢复的关系。方法选择初治菌阳肺结核患者80例，根据年龄分为A组(年龄<60岁，40例)、B组(年龄≥60岁，40例)。A、B组均完成2HRZE/4HR抗结核治疗。分别于明确诊断后治疗前(T0期)、治疗1个月(T1期)、治疗6个月(T6期)3个不同时点，观察患者临床症状、痰涂片转阴情况、胸部X线及T细胞亚群变化，比较2组在各治疗阶段免疫状态的动态变化。结果T1期时A组 临床疗效、痰抗酸染色转阴率及影像学好转率均高于B组，而T6期2组差异无统计学意义。T细胞：组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。Th细胞：组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。Ts细胞：组间差异有统计学意义(P<0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。Th/Ts比值：组间差异有统计学意义(P<0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年继发性肺结核患者T细胞免疫功能较中青年患者低，且直接影响老年肺结核患者治疗效果以及治愈时间。
[关键词]结核，肺；T细胞亚群；细胞免疫；放射摄影术
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.005
第5次全国流行病学调查显示，结核病的发病率随增龄呈上升趋势，55岁以后明显增多，75岁达到高峰，且高峰每10年后移5岁[1]。WHO报告显示我国是全球第3大结核病高负担国家之一[2]。老年人作为结核高危人群对结核病流行病学影响很大[3]。机体免疫系统在结核病的发病、发展及转归方面扮演重要的角色，直接影响患者预后。结核病免疫主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫应答，细胞免疫对结核菌感染的发病和演变具有决定性的意义。结核病的发生与机体细胞免疫功能失衡有关。T淋巴细胞通过多种功能效应在感染性疾病中起着抵抗侵入病原菌的重要作用。T淋巴细胞可分为CD4+和CD8+两大亚群。T细胞亚群比例是决定细胞免疫强弱的主要因素，可以介导调节炎症反应平衡[4]。本研究动态观察不同年龄肺结核患者T细胞亚群的变化，旨在了解老年肺结核患者T细胞免疫状态及动态改变，以及疾病过程和恢复程度与免疫学特点的关系。
1.1 一般资料 选择2015年7月—2016年2月在河北省胸科医院结核科住院、经临床检查符合活动性肺结核诊断标准、痰涂片抗酸染色阳性，最终诊断为继发性肺结核的患者80例。根据年龄分为2组：年龄<60岁为A组(40例)，男性21例，女性19例，年龄13～60岁，平均(27.45±11.68)岁；②年龄≥60岁为B组(40例)，男性22例，女性18例，年龄60～81，平均(69.40±5.66)岁。
1.2 入选及排除标准 入选标准：按照中华医学会结核病分科学会制定的结核病临床诊疗指南[5]，符合继发性肺结核诊断标准以及痰涂片抗酸染色阳性。排除标准：合并免疫系统疾病或者合并其他系统感染的人群；应用免疫抑制剂或免疫调节剂患者；院外抗结核治疗患者；治疗过程中出现严重不良反应及依从性差患者。
1.3 方法 2组均采用2HRZE/4HR抗结核治疗方案，疗程共6个月，采用全程监督化疗的管理模式。其间随时观察、随诊，并记录病情变化及药物的不良反应。以确保每位患者顺利完成全程规范化疗。
1.4 观察指标 ①临床标准：观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、咯血等临床症状变化情况，以上症状逐渐好转直至消失为有效，临床有效率=有效例数/总例数×100%。②细菌学检测：患者留取3份痰标本(清晨痰、夜间痰及随机痰)送检，以连续3次痰涂片抗酸染色阴性为涂阴。③影像学检查：所有患者明确诊断前或治疗前(T0期)、治疗1个月(T1期)、治疗6个月(T6期)均行胸部X线检查，X线显示病灶吸收≥1/2原病灶，定为A级；病灶吸收<1/2原病灶，定为B级；病灶无明显变化，定为C级；病灶扩大或播散，定为D级。治疗有效率=(A级+B级)例数/总例数×100%。④T淋巴细胞亚群分析：2组T0期采血均在应用治疗药物之前进行，T1、T6期采血于抗结核治疗足1个月、6个月后进行。应用流式细胞仪检测CD3、CD4、CD8，进行T细胞亚群分析(以CD3+百分比记数T细胞，以CD3+CD4+CD8-百分比记数Th细胞，以CD3+CD4-CD8+百分比记数Ts细胞，CD4+/CD8+表示Th/Ts)。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行处理数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床疗效比较 观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、咯血等临床症状变化情况，以上症状逐渐好转直至消失为有效。以连续3次痰涂片抗酸染色阴性为涂阴，认为痰菌转阴。A组T1期临床有效率、痰菌转阴率均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组T6期有效率、痰菌转阴率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组临床疗效、痰菌转阴比较
Table 1 The comparison of clinical manifestations，putum negative conversion rate between two groups (n=40，例数，%)
2.2 影像学观察 T1时，2组X线检查A、B、C、D级分布差异有统计学意义(P<0.05),有效率差异有统计学意义(P<0.05)；T6期2组A、B、C、D分布和有效率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组T1、T6期影像学表现比较
Table 2 The comparison of the image performance between
two groups at T1and T6 (n=40，例数，%)
2.3 T细胞检测 ①T细胞：2组均呈先升高然后保持平衡趋势，但A组升高幅度大，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。②Th细胞：A组先升高再下降，B组逐渐升高，2组组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。③Ts细胞：A组先升高后降低，B组缓慢下降，2组组间差异有统计学意义(P<0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。④Th/Ts比值：A组先升高后下降，B组逐斩升高，2组组间差异有统计学意义(P<0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组3个时期T细胞、Th细胞、Ts细胞、Th/Ts细胞水平比较
Table 3 The comparision of level of T cell, Th cells, Ts cells and Th/Ts cells in three periods between two groups
HIV感染的蔓延、移民问题以及多发耐药菌株的蔓延等使结核分枝杆菌的感染在全世界范围内尤其是亚非国家的感染仍居高不下[6]。全国第5次结核病流行病学抽样调查发现肺结核患者中老年人口(>60岁)所占比例为48.8%[1]，提示老年肺结核患病率较中青年明显升高。有研究显示，老年肺结核组强化期化疗后的痰菌涂片转阴率为 77%，低于中青年对照组85%[7]。老年肺结核传染性强，耐药率高，症状不典型且病程长，加之化疗药物易引起多种不良反应，给老年肺结核防治工作带来了极大困难[8]，如何更好地控制老年肺结核对结核病的控制有重要意义[9]。本研究分析不同年龄活动性肺结核患者T细胞亚群，了解其免疫状态，比较临床和影像学疗效，希望从细胞免疫方面为老龄肺结核人群的预后判断及治疗提供更广阔的思路。
在机体的免疫系统中，T淋巴细胞可以通过多种功能效应，在感染性疾病中抵抗侵入病原菌，保护机体健康。人体对于结核菌的免疫防护主要是由T淋巴细胞介导的细胞免疫完成[10]。研究证明，多种呼吸道感染性疾病如支原体肺炎、肺结核等的发生发展与机体免疫功能有关[11]。而结核病的发生与人体细胞免疫功能失衡息息相关[12-13]。多种细胞因子通过多种途径，调节T淋巴细胞活化，诱使单核吞噬细胞到炎症部位聚集，从而加强了机体对结核杆菌的免疫功能[14]。有研究认为，Th/Ts比值能反映机体的细胞免疫状态，Th/Ts降低常提示细胞免疫功能低下[15]。
本研究通过检测CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3+CD4-CD8+以及CD4+/CD8+来观察不同年龄尤其是老年肺结核患者体内T细胞、Th细胞、Ts细胞、Th/Ts比值的动态变化，以此观察老年患者T细胞免疫状态以及其与结核病发展与转归的关系。结果显示，治疗前(T0期，即继发性肺结核的活动期)，患者被大量结核菌侵袭，大多存在免疫功能低下以及免疫功能失衡情况，出现Ts细胞的比例上升，Th/Ts的下降，尤以老年人表现为著，而经过初期的强化治疗，中青年患者对于治疗的反应及疾病恢复情况比起老年患者更为理想，表明中青年患者T细胞免疫功能优于老年患者；随着治疗的进行，时间的延长，免疫低下及免疫功能失衡情况逐渐恢复，2组间差异逐渐缩小，但老年人机体本身的免疫功能偏低，恢复慢于中青年人，甚至治愈后，其T细胞免疫水平仍低于中青年人。相对于老年患者的临床表现恢复情况来看，细胞免疫功能低下是在其疾病控制方面起负面效应的因素。
本研究结果显示，老年继发性肺结核患者的T细胞免疫功能较中青年患者低，且直接影响老年肺结核患者的治疗效果及治愈时间，在治疗过程中恢复较慢。因此，在对老年肺结核的临床治疗上，除了对于控制结核菌方面的治疗外，更应该关注老年肺结核免疫功能调节的治疗，如给予老年患者增加提高细胞免疫功能的药物，可能对其疾病的恢复及控制有一定的帮助。
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(本文编辑：刘斯静)
LIU Hui1， ZHANG Xiao-guang2*， HUANG Xin-li3， LIU Rui1， AN He-juan1， WANG Yong1
(1. Department of Tuberculosis， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China；2.Department of Nephrology， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China；3.Department of Pathophysiology， the School of Basic Medical Science, Hebei Medical Univenity， Shijiazhuang 050017， China)
[Abstract]Objective Through the dynamic observation of clinical manifestation and T cell subsets in patients with active pulmonary tuberculosis in differet ages and in different stages of the treatment, to investigate the relationship between the disease variety and T cell-mediated immunity in elderly patients. Methods Eighty patients with secondary pulmonary tuberculosis were divided into group A(younger than 60 years old,40 cases) and group B(older than 60 years old, 40 cases). All patients were received 2HRZE/4HR anti-tuberculosis treatment.In three different time points[before the treatmen(T0)/1 months after the treatment(T1)/6 months after the treatment(T6)], the changes of the chlinical symptoms/sputum smeat/the chest X-ray images and T lymphocyte subpopulations of venous blood were analyzed. The dynamic changes of immune status in 2 groups were compared and analyzed. Results In the perid of T1, the clinical manifestations, sptutum smear negative conversion rate and image performanses of group A were better than those of group B. In the period of T6, the difference of effective rates between two groups had no statistical significance. There were significant differences in the interaction between the groups, the time point and the time between groups for T cells(P<0.05). For Th cells, The difference between groups and time points was statistically significant(P<0.05), but there was no significant difference in the interaction between group and time(P>0.05). For Ts cells, there were statistically significant differences between the groups(P<0.05), but there was no significant difference in the interaction between time and group time between the two groups(P>0.05). For Th/Ts ratio, there were statistically significant differences between the groups(P<0.05), but there was no significant difference in the interaction between time and group time between the two groups(P>0.05). Conclusion T immune function in elderly patients with secondary pulmonary tuberculosis was lower than that in young patients, and it has a direct impact on the treatment of elderly patients with pulmonary tuberculosis.
[Key words]tuberculosis, pulmonary; T lymphocyte subpopulations; cellular components; radiography
[收稿日期]2016-03-25；
[修回日期]2016-05-05
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20160492)
[作者简介]刘会(1982-)，男，河北保定人，河北省胸
*通讯作者：。E-mail：64440878@qq.com
[中图分类号]R521
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)08-0889-04
科医院主治医师，医学硕士，从事结核疾病诊治研究。