·论 著·
王 忠，苏 宁*，吴日乐，张义松，张晓军，王俊青
(内蒙古自治区人民医院神经外科，内蒙古 呼和浩特 010017)
[摘要]目的观察显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗幕上重症大面积高血压脑出血并发脑疝形成以及早期颅骨修补的临床疗效。方法回顾性分析采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗的幕上重症大面积高血压脑出血并脑疝形成106例患者的临床资料, 分析术后3个月的病死率及临床疗效，恢复较好的患者3个月内早期颅骨修补。结果术后72 h内患者均行CT复查，血肿清除率为80%～96%。死亡12例，病死率为11.32%。其余94例患者于术后3个月采用Barthel指数(BI指数)进行疗效评定，其中日常生活能力良好45 例(47.87%)，中度残废24 例(25.53%)，重度残废15 例(15.96%)，完全依赖10 例(10.64%)。结论显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术能迅速清除血肿，缓解颅内压增高，解除脑受压，促进神经功能恢复，可以降低患者病死率及致残率，是治疗幕上高血压脑出血并脑疝形成的一种有效方法，早期颅骨修补可以提高患者生活质量，疗效满意，值得临床推广应用。
[关键词]颅内出血,高血压性；显微外科手术；减压颅骨切除术
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.009
重症大面积脑出血是神经外科常见急症之一，病死率和致残率居高不下，给社会及个人带来沉重负担。重症大面积脑出血指血量>60 mL、格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评分<8分或者病情分级Ⅲ级以上[1]，对于重症大面积脑出血外科手术疗效肯定，但手术方式的选择目前存在争议，大部分学者认为早期行去骨瓣减压及脑内血肿清除术对患者预后有积极意义，但仍需要前瞻性随机试验来证实[2]。本研究采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗重症大面积脑出血患者取得了良好临床效果，对于恢复较好的患者早期行颅骨修补也取得了满意效果，现报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2015年4月在内蒙古自治区人民医院神经外科住院行显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗的重症大面积脑出血患者106例，男性64例，女性42例，年龄30～87岁，平均(54.8±11.22)岁。患者均具有一定程度的高血压史，日常血压160～180/90～100 mmHg。发病到入院时间0.5～24 h。基底节区出血92例(包括丘脑、内囊、外囊出血，因出血面积较大，统称为基底节区出血，图1)，有53例破入脑室；大脑半球皮层下出血14例。出血量60～80 mL 33例，>80～100 mL 58例，>100～120 mL 15例。单侧瞳孔散大90例;双侧瞳孔散大16 例，包括双侧瞳孔散大固定3例。术前均行CT检查、诊断、定位。术前GCS评分3～5分25例，6～8分81例。
1.2 手术方法 选择标准大骨瓣减压术额颞顶问号弧形手术切口[3](图2)：开始于颧弓上耳屏前1 cm，斜向上于耳廓上方水平向后延伸，过乳突上方后再向枕部弧形过顶结节，距矢状线2～3 cm平行向前至前额部发际内。骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，向前至额骨角突，向后至顶结节，向下咬除蝶骨嵴折返部及颞骨鳞部至中颅窝水平部，骨瓣大小15 cm×13 cm，从颞前部弧形切开硬脑膜，再“大”字形扩大切开硬脑膜至额颞顶枕骨缘，或者放射状切开硬膜，可先用脑穿针于颞叶皮质无血管区穿刺抽出少量液化血肿减压，再在显微镜下经过侧裂或者颞叶脑沟皮质无血管区皮层造瘘，切开皮层3～4 cm，进入血肿腔，自动牵开器固定，撑开皮层，显微镜下用吸引器吸出血凝块，对于与脑组织粘连紧密的小的血凝块，可不强行清除，以免引起新的出血，加重脑组织的损伤，电凝血肿腔四壁及底部活动性出血点，反复生理盐水冲洗血肿腔，血肿腔底部及四壁贴敷速即纱止血纱布，血肿清除彻底，脑组织塌陷，止血彻底，血肿腔一般不留置引流管，术后脑组织肿胀，血肿腔往往挤压消失，引流管达不到引流目的，如果血肿腔与脑室相通，可留置引流管，引流部分血性脑脊液，达到减压的目的，去除骨瓣,用颞肌筋膜或人工硬膜扩大减张修补硬脑膜；减张缝合(图3)。笔者体会即使血肿清除彻底、脑组织塌陷明显也要去除骨瓣，因为术后脑组织继发水肿明显，颅压明显升高，去除骨瓣才能达到减压目的。恢复良好的44例患者术后1～3个月行颅骨修补术[3]。
图1 术前CT Figure 1 Preoperative CT
图2 标准大骨瓣减压术手术切口 Figure 2 Incision of standard decompressive craniectomy
图3 术中扩大修补硬脑膜 Figure 3 Expansion of the dura during operation
1.3 观察指标 采用Barthe1指数(Barthe1 index，BI 指数) 评定日常生活能力[4]：良好，BI指数>60分；中度残废，BI指数>40～60分；重度残废，BI指数20～40分；完全依赖，BI指数<20分。
术后72 h内患者均行CT复查(图4，5)，血肿清除率达到80%～96%，中线结构移位较术前恢复。术前散大瞳孔均有不同程度回缩，术后并发肺部感染48例,气管切开26例，消化道出血32例,肾功能不良9例,因再出血而二次手术5例。死亡12例，病死率11.32%。其余94例于术后3个月进行疗效评定，日常生活能力良好45例(47.87%)，中度残废24例(25.53%)，重度残废15例(15.96%)，完全依赖10例(10.64%)。10例脑积水患者在术后1～3个月行脑室腹腔分流术，恢复良好的44例患者术后1～3个月行颅骨修补术。
图4 术后2 d CT检查
Figure 4 CT film 2 d after surgery
图5 术后18 d CT检查
Figure 5 CT film 18 d after surgery
目前治疗脑出血的外科手术方法很多，如开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、脑内血肿钻孔引流术等[5]。对于大面积重症脑出血，大多需要行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术，手术的目的除了挽救患者的生命，还要最大限度地减轻病残程度，提高患者的生存质量[6-7]。重症大面积脑出血后血肿直接对神经细胞、传导束、血管造成挤压、撕裂等破坏性损伤，对周围脑组织压迫，造成缺血水肿引起不可逆性坏死性损伤，如果血肿破入脑室系统可引起脑脊液循环通路阻塞，导致急性梗阻性脑积水引起脑疝，使患者短时间内病情迅速恶化甚至死亡。因此，早期显微镜下手术清除血肿并彻底止血，减少血肿对周围脑组织的压迫以及水肿、缺血和坏死等继发性脑损害，尽可能改善脑缺血、打通脑脊液循环通路，减轻术后脑水肿对脑组织的再次损伤[8-9]。如果有条件的话，术中放置颅内压监测探头，采用持续颅内压监测，了解颅内压情况，术后可以合理调整脱水药物的使用[10]，同时行标准大骨瓣减压术对缓解顽固性脑水肿、降低颅内压、防止或解除脑疝有积极的作用，是降低患者病死率、致残率并提高术后生存质量的有效措施。
标准大骨瓣减压术在颅脑损伤的应用已相当成熟，在高血压重症大面积脑出血并发恶性高颅压、脑疝的治疗中，标准大骨瓣减压术同样显示出良好的救治效果[11-12]。而且在国外的动物实验中，也证实去骨瓣减压术可以降低脑出血动物模型病死率[13]。传统马蹄瓣去骨瓣减压术往往由于去除骨瓣面积较小，减压不充分，导致膨出脑组织容易在骨窗处嵌顿，引起嵌顿脑组织大片缺血坏死。标准大骨瓣减压术由于去除骨瓣面积大，一般达到15 cm×13 cm，甚至更大，减压骨窗足够大，扩大了颅腔代偿空间，脑组织向减压侧骨窗膨出，缓解了对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能。标准大骨瓣减压术相对常规开颅损伤大、开关颅时间长、出血多，本研究应用良好的手术器械，如双极电凝、快速颅钻、铣刀等尽可能缩短开颅时间，为脑疝患者降低颅内压争取有效的时间，同时应用自体血回输设备减少了术中出血量。随着手术例数的增加、手术操作的熟练，术中出血及手术时间也有所减少。本研究术中采用脑自动牵开器拉钩，可以有效避免由于人工脑板不稳定性导致的脑组织切割损伤，采用侧孔为滴水样的可调节吸力的吸引器在血肿腔的操作更安全可靠，吸除液态出血和血凝块时，可自动调节吸引器吸力的大小，减少对小血管的损伤，遇有动脉活动性出血，可用双极电凝止血,最后在血肿腔底部及血肿腔四壁贴敷速即纱或者其他止血纱布。本研究目前血肿腔一般不留置引流管，一是因为如果血肿清除彻底，止血严密，引流管没有作用，二是因为术后脑组织肿胀，血肿腔往往挤压消失，引流管达不到引流目的，如果血肿腔与脑室相通，可留置引流管，引流部分血性脑脊液，达到减压的目的。
本研究在手术过程中将标准大骨瓣减压术与显微血肿清除术结合起来，在清除血肿过程中采用显微操作技术，一般选择侧裂或者较小的皮层造瘘切口，进入血肿腔，安全可靠地清除血肿。如果打开硬膜后发现颅内压力过高，脑肿胀明显，可先行血肿穿刺抽吸，选择血肿腔距离脑皮层最近处的颞叶非功能区为穿刺点，抽出部分液化血肿，缓解颅压。如果术前患者一般情况差，已有脑疝症状，一般选择颞叶无功能区沿脑沟直接皮层造瘘，进入血肿腔，沿脑沟皮层切开大3 cm左右，沿穿刺道进入血肿腔，显微镜下清除血肿，止血，尽快清除血肿，降低颅内压力。如果术前患者一般情况尚可，可选择经侧裂岛叶入路，进入血肿腔，清除血肿，相对而言，经侧裂岛叶入路手术时间较长，在显微镜下操作，需要比较熟练的显微操作技术，尤其对于难分的侧裂，为避免额颞叶及侧裂血管的损伤，操作需要耐心，进行外侧裂蛛网膜分开时，应在侧裂血管颞侧进行；沿天然生理解剖结构以钝性及锐性相结合的方式分离蛛网膜，尤其注意对静脉血管的保护，不宜过大暴露侧裂[14-15]；使用双极电凝时应不断使用生理盐水冲洗，以便减少对脑组织以及血管造成的热损伤；手术全程操作均切忌粗暴，动作应轻，对于较大的血肿，要想全部清除血肿，需要不断调整显微镜以及手术床的角度及位置，调整自动牵开器位置和力量，并通过双极电凝和吸引器配合牵拉来暴露血肿边界，尤其是血肿腔上下极隐窝往往是暴露及止血的难点，应引起重视。笔者体会显微镜有良好的照明，视野清晰，血肿清除彻底，镜下可以看到明确的出血点，从而可以有效地止血，能区分血肿与周围脑组织边界，对脑组织损伤小，术后脑组织水肿较轻，保护血肿周边细小的穿支血管，减少医源性损伤。本研究绝大多数患者血肿清除率超过90%，如果同时并发小的血管畸形，可以镜下完整切除，减少术后再出血可能。采用人工硬膜或者自体颞肌筋膜对硬脑膜进行扩大减张严密缝合，缓解颅内高压，同时可以防止术后脑脊液漏、脑组织与肌肉组织的粘连，防止继发性癫痫及脑膨出的发生。
传统观念认为修补手术在第1次术后3～6个月进行。笔者认为第1次术后患者只要生命体征稳定，手术切口愈合良好，脑肿胀消退良好，骨窗塌陷，即可以早期修补，修补愈早愈好。大部分患者在大骨瓣减压术后1～2个月内即可修补，迁延性昏迷患者可在3个月内修补，早期修补明显减少因局部的凹陷而造成脑的继发性脑损害；另一方面尽早恢复颅腔的完整性，对患者的心理也起到积极的作用。同时由于早期头皮及颞肌与硬脑膜粘连不紧密，易于剥离;颞肌萎缩不明显，术后美观。只要选择恰当，并发症发生率并没有明显增加，相反尽早恢复颅腔的完整性，有利于患者神经功能及生活质量的改善，颅骨修补材料可以选择自体骨瓣及电脑塑形三维钛网。本研究对自体骨瓣用无菌的0.9%生理盐水清洗干净，存放于无菌不锈钢带盖容器中，再用75%医用酒精浸泡，没过颅骨，密封常温保存，修补前再用环氧乙烷重新消毒，也取得了不错的效果。当然修补材料的选择在实际应用中应因人而异，个体化选择。
总之，对于重症大面积脑出血的患者尤其是脑疝患者，显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术能迅速清除血肿，缓解颅内压增高，解除脑受压，促进神经功能的恢复，降低患者病死率，是治疗幕上高血压脑出血并脑疝形成的一种有效方法[16]，恢复良好的患者早期颅骨修补，能提高患者的生活质量，疗效满意，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：688.
[2] Esquenazi Y,Savitz SI,EI Khoury R，et al. Decompressive hemicraniectomy with or without clot evacuation for large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhages[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015，128(1):117-122.
[3] 王忠，苏宁，吴日乐，等.标准大骨瓣减压术后早期颅骨修补材料的选择及并发症的临床分析[J].临床神经外科杂志，2014，11(5)：360-362.
[4] 钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略[J].中华神经外科杂志，2011，27(8)：771-774.
[5] 马鸿凯.不同手术方法治疗高血压脑出血患者的效果比较[J]. 当代医学，2015，21(2)：41-42.
[6] Takeuchi S,Takasato Y,Masaoka H，et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurochir Suppl，2013,118:277-279.
[7] 李博，王苑宇，焦保华.脑出血的损伤机制及治疗方向[J]. 河北医科大学学报，2013，34(11)：1481-1484.
[8] Leasure A,Kimberly WT,Sansing LH,et al. Treatment of edema associated with intracerebral hemorrhage[J].Curr Treat Options Neurol，2016，18(2):9.
[9] 李祥富，王七玲，赵东刚，等.显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血[J].中国医学创新，2015，12(7)：140-142.
[10] 吴海光.研究连续动态颅内压监测在脑出血治疗中的应用价值 [J].当代医学，2016，22(5):89.
[11] Li Q,Yang CH,Xu JG,et al. Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage: retrospective analysis of 253 cases[J]. Br J Neurosurg,2013，27(5):617-621.
[12] Takeuchi S,Wada K,Nagatani K，et al. Decompressive hemicraniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg Focus,2013,34(5):E5.
[13] Omary R,Chernoguz D,Lasri V,et al. Decompressive hemicraniectomy reduces mortality in an animal model of intracerebral hemorrhage[J]. J Mol Neurosci，2013，49(1):157-161.
[14] 毕成涛.经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床分析[J].中国医药指南，2015，13(2)：179.
[15] 杜战锋.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效[J] .神经损伤与功能重建，2016，11(1)：63-65.
[16] 李毅钊，钟志坚，孙海鹰，等.丘脑基底节区高血压脑出血的显微外科治疗及预后相关因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43(1)：12-15.
(本文编辑：赵丽洁)
WANG Zhong， SU Ning*， WU Ri-le， ZHANG Yi-song， ZHANG Xiao-jun， WANG Jun-qing
(Department of Neurosurgery, People's Hospital of Inner Mongolia, Hohhot 010017， China)
[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy to treat the patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage and early cranioplasty. Methods Retrospectively analyzed the clinical and radiological data from 106 patients managed with microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy to treat the patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage and early cranioplasty. Results Seventy-two hours after operation, the patients underwent CT examination. The rate of hematoma removal was 80%-96%. Twelve cases died and the mortality rate was 11.32%. The other 94 patients were treated by 3 months after operation. The clinical efficacy was evaluated by using Barthe1 index(BI), and 45 cases(47.87%) with good daily life ability, 24 cases(25.53%) with moderate disability, 15 cases with severe disability(15.96%), 10 cases with total dependence(10.64%). Conclusion Microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy can rapidly remove hematoma, relieve intracranial pressure, and promote the recovery of neural function and reduce the mortality rate and disability rate of patients, which is an effective method for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia formation. Early cranioplasty can improve the quality of life of the patients, the effect is satisfactory. It is worthy of clinical promotion.
[Key words]intracranial hemorrhage, hypertensive； microsurgery； decompressive craniectomy
[收稿日期]2016-07-13；
[修回日期]2016-08-12
[基金项目]内蒙古自治区科技厅项目(201502107，20120401)；
[作者简介]王忠(1971-)，男，山西临猗人，内蒙古自治区人民
*通讯作者
[中图分类号]R743.34
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)08-0903-05
内蒙古自治区卫计委项目(2010002)
医院主任医师，副教授，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。