预见性护理干预对布鲁杆菌病性脊椎炎术后VAS及Oswestry功能障碍指数相关影响的临床评价

[摘要]目的探讨预见性护理干预对布鲁杆菌病性脊椎炎患者术后视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数的影响，以便提高术后临床疗效。方法将39例一期病灶清除术联合后路椎弓根内固定手术治疗患者随机分2组，常规性治疗组19例和预见性护理组20例，常规护理组进行常规护理，预见性护理组实施超前镇痛护理计划及健康教育临床路径。对2组术前和术后不同时点VAS和Oswestry功能障碍指数评分，以及术后1、3、6个月的临床疗效进行评价，并随访2组1、3、6个月的用药依从性。结果2组术前具有可比性，随着时间推移，通过VAS评分、用药依从性及Oswestry功能障碍指数评分比较，同一时间点预见性护理组与常规护理组差异有统计学意义(P<0.05)；临床疗效评价显示，预见性护理组优良率明显高于常规护理组，且同一时间点预见性护理组与常规护理组差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施预见性护理干预可以改善布鲁杆菌病性脊椎炎患者术后VAS评分及Oswestry功能障碍指数，对术后日常活动的康复和提高临床疗效有显著效果。

布鲁杆菌病性脊椎炎(Brucellar spondylitis，BS)是由人畜共患的具有传染性的布鲁杆菌病侵袭脊柱引起的感染性脊椎椎间盘炎或椎体炎。近年来，BS发病率逐年增高，但外科手术治疗相关的术后护理及其健康教育路径国外文献未见报道，而国内仅有极少数报道[1]。视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数是临床评价BS患者术后疗效的主要指标，合理的护理干预可以影响VAS评分及Oswestry功能障碍指数，提高术后疗效。本研究选择经临床确诊实施病灶清除术内固定手术治疗患者39例，采用2种护理方法干预术后，对其VAS评分及Oswestry功能障碍指数进行对比分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2009年1月—2013年1月河北北方学院附属第一医院骨科经流行病学调查史、临床表现、实验室及影像学检查全部符合国家卫生部颁布的《2012年布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》的诊断标准而确诊的BS患者39例，所有患者在规范化的药物治疗基础上实施手术治疗，即一期病灶清除术联合后路椎弓根内固定[2]。将39例患者随机分为2组。常规护理组19例，男性10例，女性9例，年龄24～62岁，平均(42.1±2.3)岁；发病时间8～28个月，平均(11.1±2.2)个月；影像学检查2个椎体受累17例，其中L3～49例、L4～58例，3个椎体受累2例，其中L2～41例、L3～51例。预见性护理组20例，男性11例，女性9例，年龄24～65岁，平均(43.0±1.8)岁；发病时间8～29个月，平均(12.0±1.2)个月；影像学检查2个椎体受累17例，其中L2～31例、L3～49例、L4～57例；3个椎体受累3例，其中L2～41例、L3～52例。2组术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

在实施护理前告知患者治疗方法及护理方案，并征得其本人及家属知情同意，此研究经河北北方学院附属第一医院伦理委员会同意并授权。

1.2　临床症状　39例患者起病缓慢，有弛张型低热(体温不超过38.5 ℃)、乏力及盗汗，腰背疼痛加剧，并有明显神经根刺激症状，因剧烈疼痛而不敢翻身，腰背肌痉挛与压痛，脊柱运动极度受限；2组MRI检查均显示椎间盘破坏，椎管内脓肿或炎性肉芽肿致脊髓或马尾、神经根受压。

1.3　手术方法　2组手术均由同一组医师完成。患者均行气管插管全身麻醉，俯卧位，取脊柱后正中切口，实施一期病灶清除术联合后路椎弓根内固定术。

1.4　护理方法　常规护理组给予常规护理模式。预见性护理组按常规进行诊疗且依据BS患者术后临床评价指标实施预见性护理计划。

1.4.1　镇痛护理计划　2组术后3 h开始每隔4 h询问患者的疼痛程度、镇痛与睡眠情况，注意观察患者疼痛时的生理、行为和情绪反应，检查疼痛的部位，用VAS评估疼痛，镇痛药物选用酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉输注(65岁以下每次30 mg，每日最大剂量不超过120 mg。如果体质量低于50 kg，每次15 mg，每日最大剂量不超过60 mg)。常规护理组术前未给镇痛药物，术后患者感到疼痛且VAS评分≥6时，立即给予酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉输注，用药时间7 d；以后再疼痛时临时给予口服塞来昔布200 mg，1次/d，时间不超过6个月。预见性护理组实施超前镇痛护理计划，于术前30 min给予酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉输注，术后2 h开始静脉输注酮咯酸氨丁三醇30 mg，2次/d，连用7 d[3]；以后规范化每日1次口服塞来昔布200 mg，直到VAS评分为0，时间不超过6个月。

1.4.2　患者用药依从性护理教育　2组术后均规范化药物治疗。口服强力霉素0.1 g，2次/d，首剂加倍，连服56 d；利福平0.45 g，1次/d，连服56 d；磺胺甲恶唑/三甲氧苄氨嘧啶1.0 g,2次/d，首剂加倍，连服56 d。56 d为1个疗程，共2个疗程，疗程间隔7 d。常规护理组按护理常规对术后患者通过有效的交流与沟通，详细介绍所用药物的名称、作用、不良反应及用药方法、时间、剂量、注意事项，出院后发给用药指导手册，分别于1、3、6个月进行用药依从性随访。预见性护理组在常规护理组基础上，统一制定护理临床路径，反复进行有计划、有规律、有次序的用药依从性教育，介绍BS有关知识，重点强调长期规律用药的重要性和不规则用药的危害性，提高患者对本病药物治疗依从性的认识，长期、足量、联合敏感抗生素的应用是治疗和防止本病复发的最主要和最可靠方法。交待家属经常关心患者，督促其按时服药，出院后将服药同生活中某些必做的事情相联系，避免漏服药的现象，分别于1、3、6个月进行跟踪用药依从性随访，提醒和督促患者遵医嘱服药及门诊复查。

1.4.3　健康教育路径　常规护理组常规进行诊疗、基础护理、对症护理及心理护理，术后卧床休息，3周后使用髂胸腰支具坐起或下床少量活动，3月内以“多卧床、少活动”为原则，术后1、3、6个月定期复查X线及CT。预见性护理组在常规护理组基础上讲解布鲁杆菌病及其脊椎炎的流行病学有关知识，为什么需要作相关的检验及影像学检查，什么情况下需手术治疗，并且依据临床评价指标制定“BS患者健康教育临床路径图”，按入院第1天、第2天、术前1 d、术后第3天、术后第7天、术后第14天及出院当天等时间段制定相应的健康教育内容，包括活动等级(旅行)、日常生活自理能力、坐起或下床时是否需要佩带髂胸腰支具、患者耐受行走的时间、上下楼梯的能力、从坐位站起的能力、疼痛对睡眠质量和性生活的影响，以及最初3个月是否回到术前非体力劳动能力等掌握程度的教育及培训，对每位患者按照“住院患者健康教育调查表”进行测试，得分≥80%为掌握，60%～79%为基本掌握，<60%为未掌握。

1.5　评价方法　疼痛采用VAS方法于术前，术后第3、7、14天及术后1、3、6个月进行，以当天最高疼痛点为评分标准，范围0～10，0表示无疼痛，10表示严重疼痛。

用药依从性评价方法采用Morisky-Green测评指数，术后1、3、6个月用4个问题评价患者的用药依从性:①你是否有忘记服药经历；②你是否有时不注意服药；③当你自觉症状改善时，是否曾停药；④当你服药后自觉症状更坏时是否曾停药。4个问题均答“否”即为完全依从，评为好；有1个回答“是”即为部分依从(包括超过或不足剂量用药，增加或减少用药次数等)，有2个及以上回答“是”即为完全不依从，将部分依从及完全不依从评为差。

术后1、3、6个月进行日常活动能力即Oswestry功能障碍指数临床评价，与健康教育路径内容相同共10项评分，范围0～5，0分表示正常，5分表示最差，总评分0～50分。

术后1、3、6个月进行临床疗效评价，临床疗效以“优”、“良”、“差”表示。①优：体温恢复正常，患腰疼痛完全缓解，VAS评分为0，日常活动能力完全恢复(Oswestry功能障碍指数0)，实验室检查正常，影像学显示椎体炎症浸润及椎间隙感染已吸收。②良：体温恢复正常，患腰疼痛较术前VAS评分缓解≥50%，日常活动能力恢复≥50%(Oswestry功能障碍指数较术前恢复≥50%)，实验室检查正常或较治疗前好转，影像学显示椎体炎症浸润及椎间隙感染部分吸收。③差：体温恢复正常或未恢复正常，患腰疼痛较术前VAS评分缓解<50%，日常活动能力恢复<50%(Oswestry功能障碍指数较术前恢复<50%)，实验室检查异常，影像学显示椎体炎症浸润及椎间隙感染较术前无好转。优良率=优加良例数/总例数×100%。

1.6　统计学方法　应用 SPSS 15.0统计软件包进行数据分析。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　2组VAS评分比较　常规护理组术后第3天VAS评分稍升高，以后VAS评分逐渐降低，预见性护理组VAS评分呈逐渐降低趋势且下降幅度较大，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组手术前后VAS评分比较

Table 1　Comparison of VAS scores between 2 groups at pre- and post-operation　，分)

2.2　2组Oswestry功能障碍指数评分比较　2组Oswestry功能障碍指数评分均随着时间推移呈逐渐下降趋势，但预见性护理组下降幅度更大，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3　2组临床疗效和优良率比较　随着时间推移，2组临床疗效和优良率逐渐提高，2组术后1、3、6个月的临床疗效和优良率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　2组术后Oswestry功能障碍指数评分比较

Table 2　Comparison of Oswestry index scores between 2 groups at post-operation　，分)

表3　2组术后各时间点临床疗效评价比较

Table 3　Evaluation of clinical efficacy at different time points after operation

2.4　2组用药依从性比较　术后1个月时，2组用药依从性差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月和术后6个月，预见性护理组用药依从性均优于常规护理组(P<0.05)。见表4。

表4　2组术后各时间点用药依从性比较

Table 4　Comparison of medication compliance results between 2 groups at different time points after operation 　(例数，%)

2.5　随访　常规护理组1个月随访时19例患者均规范化连续服药且日常活动能力恢复<50%，Oswestry功能障碍评分为(43.52±1.85)分。3个月随访时有6例患者服药后因出现恶心、厌食，擅自停用强力霉素和利福平即未规范化连续服药。19例患者肝功能检查均未见异常，但布鲁杆菌凝集试验阳性；19例中5例规范化连续服药者日常活动能力恢复≥50%，其余14例日常活动时能力恢复<50%，平均Oswestry功能障碍评分为(27.73±1.21)分。6个月随访时有7例患者未规范化服药，其中包括上述6例患者自3个月后仍未规范化服药，另有1例自认为病愈自行停止服药，19例患者肝功能检查未见异常，但布鲁杆菌凝集试验阳性；19例中5例规范化连续服药者日常活动能力完全恢复， 7例日常活动能力恢复≥50%，未规范化连续服药7例患者日常活动能力恢复<50%，平均Oswestry功能障碍评分为(12.18±0.94)分。

预见性护理组术后1、3、6个月随访时20例患者均规范化连续服药。1个月时6例日常活动能力恢复≥50%， 14例日常活动能力恢复<50%，平均Oswestry功能障碍评分为(27.49±1.54)分。3个月随访时20例患者肝功能检查未见异常，12例布鲁杆菌凝集试验阴性，8例布病凝集试验阳性；20例患者中7例日常活动能力完全恢复，Oswestry功能障碍评分为0，13例日常活动能力恢复≥50%，平均Oswestry功能障碍评分为(6.94±0.64)分。6个月时所有患者检查肝功能未见异常且布鲁杆菌凝集试验阴性，日常活动能力完全恢复，Oswestry功能障碍评分为0。

3　讨　　论

布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起人畜共患的传染性变态反应性疾病，流行区域甚广。近几年布鲁杆菌菌株、易感人群和传播途径发生变化，牛型、羊型及猪型布鲁杆菌不仅可以通过直接接触破溃的皮肤、黏膜传播给人，还可以通过摄入被污染的食物传播给人。全球发病率呈上升趋势，特别城市发病率明显增高，该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病，此病常侵袭骨与关节，以脊柱2个节段之间受累最多见，引发椎间盘炎或脊柱炎致顽固性疼痛，伴有脊椎骨质破坏和椎管内脓肿或炎性肉芽肿者导致脊柱失稳及脊髓、马尾或神经根受压需要手术干预治疗[4]。本研究39例，腰椎2个节段受34例，以L3～4发病率最高，剧烈顽固性腰痛是患者主诉，术后疼痛使患者并发症发生率增加、住院时间延长且影响术后功能锻炼是导致临床疗效差的主要原因。因此，镇痛护理计划的实施可以直接影响BS患者术后疗效。VAS是目前国内外临床上最常用的评价疼痛程度的定量方法[5]，而超前镇痛可以干预VAS结果。超前镇痛指的是为了限制神经系统对刺激反应产生的超敏化，在施加伤害性刺激之前就予以镇痛治疗，即术前对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的；否则，一旦中枢神经元致敏已经发生，再在创伤后给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转[6]。本研究结果显示，常规护理组术后第3天VAS评分稍升高，以后VAS评分逐渐降低，预见性护理组VAS评分呈逐渐降低趋势，且VAS下降幅度较大，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。说明预见性护理组镇痛护理计划可以有效地术后镇痛，防止患者焦虑烦躁，降低术后应激反应，促进组织创伤后修复，有利于患者早期功能锻炼，减少肺炎、深静脉血栓发生，预见性护理组在改善患者术后功能及提高满意度之间达到完美的平衡。

通过临床发现BS在临床表现和常规X线检查方面与脊椎结核有许多相似的表现，很容易引起误诊、误治，并且国内外文献报道长期、足量、联合、多途径敏感抗生素的应用是治疗和防止BS复发的最主要和最可靠方法，不规范化的用药使BS临床治疗效果较差且易复发[7]。因此，BS患者规律的服药是治疗成功的关键，而其规律服药的依从性取决于患者对布鲁杆菌病知识的了解程度和用药依从性护理教育。随访常规护理组3个月时出现9例、6个月出现10例用药依从性差的患者，其原因:①自认为疾病痊愈；②时常忘记服药；③疗程长不坚持；④药物不良反应；⑤对本病了解差；⑥接受家人直接督导服药治疗管理差。相反，预见性护理组为BS患者制定了统一的护理临床路径即护理临床程序，从患者入院到出院的各时间段整个过程均按照护理临床路径，循序渐进、有计划、有规律、有次序地进行规范化用药依从性教育，避免了常规护理组用药依从性差的现象。本研究结果显示，2组术后1个月用药依从性均好(P>0.05)，术后3个月和术后6个月时预见性护理组用药依从性均明显好于常规护理组(P<0.05)。说明用药依从性护理教育干预可以取得较好的效果。

健康教育路径指导护理人员按计划和时间向患者进行强化相关BS健康教育，逐项落实，以防遗漏，克服了以往健康教育的随意性、盲目性和不统一性[8-11]。本研究结果显示，随着时间推移，2组Oswestry功能障碍指数评分逐渐降低，但预见性护理组降低幅度更大，直至下降为0，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义。说明预见性护理组实施健康教育护理干预取得了较好的临床效果。

本研究结果显示，术后1、3、6个月，预见性护理组的临床疗效均明显优于常规护理组(P<0.05)。说明预见性护理干预对提高早期和晚期临床疗效具有重要意义。

由于本研究样本量相对较少，观察时间较短，故预见性护理干预对BS患者术后疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数相关影响的评价不甚全面，尚有待大样本、中长期进一步预见性护理干预的观察研究及临床评价。

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Evaluation of nursing intervention on VAS pain score and Oswestry disability index in postoperative brucellosis spondylitis patients

(Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, China)

[Abstract]Objective　To evaluate the nursing care on Visual Analogue Scale(VAS) pain score and Oswestry disability index of postoperative brucellosis spondylitis patients and to improve clinical outcome. Methods　Thirty-nine cases who underwent a debridement and posterior pedicle screw fixation surgery were divided into two groups. One group is routine nursing group(group A,19 cases) which were used as control group, the other group is nursing care intervention group(group B,20 cases) in which a preemptive analgesia care plans, nursing education, medication compliance and health education clinical pathway were carried out. We compared the postoperative VAS score and Oswestry Disability Index between the two groups. All the cases were followed up at 1, 3 and 6 month after the operation. Results　The two groups were comparable before operation. There was a significant difference between the group B and the group A in the VAS score, the medication compliance and the Oswestry Disability Index at the same time point after the surgery(P<0.05). Cases in group B were significantly better than in group A, especially in the early time after the operation(P<0.05). Conclusion　Implementation of the nursing care interventions can improve VAS scores and Oswestry Disability Index in brucellosis spondylitis patients, and it has significant effect on the rehabilitation and improvement of clinical curative effect after operation.

[基金项目]河北省政府资助课题研究项目(361009)；河北省医

[作者简介]张瑛(1977-)，女，河北张家口人，河北北方学院附

预见性护理干预对布鲁杆菌病性脊椎炎术后VAS及Oswestry功能障碍指数相关影响的临床评价

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Evaluation of nursing intervention on VAS pain score and Oswestry disability index in postoperative brucellosis spondylitis patients

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论