不同切口白内障超声乳化手术对糖尿病患者术后泪膜功能的影响

[摘要]目的比较透明角膜切口与巩膜隧道切口白内障超声乳化手术对糖尿病患者术后泪膜功能的影响。方法选取糖尿病性白内障患者78例(90眼)，随机分为2组，每组45眼，A组行透明角膜切口白内障超声乳化手术，B组行巩膜隧道切口白内障超声乳化手术。分别观察术前3 d及术后1周、1个月、3个月角膜荧光素染色(conjunctive fluorescein staining,CFS)、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test,SⅠt) 和泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT) 3个指标，以测定患者的泪膜功能变化。结果2组CFS评分均在术后1周升高，随后逐渐下降，A组升高和下降幅度较大(P<0.05)；2组SⅠt和BUT均在术后1周下降，随后逐渐升高，A组下降和升高幅度较大(P<0.05)；术后3个月2组CFS、 SⅠt 、BUT数值基本恢复至术前水平。结论巩膜隧道切口较透明角膜切口白内障超声乳化手术对糖尿病性白内障患者术后泪膜功能影响小。

[Abstract]Objective　To investigate the influence of phacoemulsificaiton with the clear corneal incision and the scelrotic tunnel incision on tear film of diabetic patients. Methods　Seventy-eight cataract patients(90 eyes) with diabetes were divided into two groups randomly:group A(45 eyes) with clear corneal incision phacoemulsification and group B(45 eyes) with sclerotic tunnel incision. Cornea fluorescein(CFS), Schirmer Ⅰ test(SⅠt) and tear break-up time(BUT) were observed at 3 d preoperatively and 1 week, 1 month and 3 months postoperatively to evaluate the changes of tear film. Results　The CFS scores of two groups were obviously increased at 1 week postoperatively, and then gradually decreased. The increase and decrease in the clear corneal incision group were larger(P<0.05). The SⅠt and BUT of two groups were both obviously lower at 1 week postoperatively than preoperatively(P<0.05), and then gradually increased. The increase and decrease in the clear corneal incision group were larger (P<0.05). There were no significant difference of CFS, SⅠt and BUT between two groups at 3 months postoperatively(P>0.05). Conclusion　Compared with clear corneal incision, the changes of tear film in sclerotic tunnel incision was slighter after phacoemulsification in cataract patients with diabetes.

随着白内障手术由单纯的复明手术向屈光手术的发展，白内障患者对术后视觉质量及舒适度的追求越来越高，而患者常在术后出现眼睛干涩、烧灼感等干眼不适症状，在一定程度上影响了患者的视觉质量，尤其是糖尿病患者白内障术后的干眼症状比普通老年性白内障患者更加明显。已有研究表明，手术对眼表的生理状态会产生不同程度的破坏，其中以泪膜功能的改变较为明显[1]。本研究对不同切口白内障超声乳化术后患者的眼表状态改变进行观察，以了解并探讨糖尿病患者白内障术后泪膜功能的改变。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2015年1—10月我院符合上述条件的白内障患者78例(90眼)，随机分为2组。A组40例(45眼),男性19例，女性21例，年龄65～75岁，平均(69.21±2.54)岁，血糖(7.06±2.61) mmol/L，病程>10年，行透明角膜切口白内障超声乳化手术；B组38例(45眼)，男性20例，女性18例，年龄66～74岁，平均(70.05±3.19)岁，血糖(7.11±3.24) mmol/L，病程>10年，行巩膜隧道切口白内障超声乳化手术。2组性别、年龄、血糖水平及病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　病例入选标准　①年龄65～75岁；②糖尿病性白内障，无角膜病、青光眼、高度近视等眼部疾病史，无内眼手术史等；③未用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物(人工泪液、抗青光眼药、皮质类固醇药物等)；④无影响泪液分泌的全身疾病(类风湿性关节炎、干燥综合征、甲状腺疾病等)；⑤白内障混浊程度按晶状体混浊分类系统Ⅲ(lens opacities classification system Ⅲ,LOCS Ⅲ)分级，核硬度Ⅱ～Ⅲ级。

1.3　方法　所有患者均于术前3 d行左氧氟沙星眼水点眼(6次/d)，术前应用复方托吡卡胺滴眼液点眼散瞳(共3次，间隔10 min)，应用4 g/L盐酸奥布卡因滴眼液点眼3次表面麻醉。所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，应用美国ALCON公司INFINITI超声乳化机。A组采用颞上方透明角膜切口，B组于正上方做以穹窿为基底的结膜瓣，于角膜缘后2 mm作反眉形巩膜隧道切口，深度为1/2巩膜厚度，弦长约6 mm，2组均行白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，充分水分离，于囊袋内超声乳化并吸除皮质，于囊袋内植入人工晶状体，吸出残余黏弹剂及周边残留皮质，水密切口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。所有手术均未出现并发症。术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼(前3 d 6次/d，第4天以后4次/d，持续4周)，每日睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，持续1周。

分别测定术前3 d及术后1周、1个月、3个月患者的泪膜功能[1]：角膜荧光素染色(corneal fluorescein stain，CFS)、基础泪液分泌试验(SchirmerⅠ test，SⅠt)和泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)。CFS:将角膜分为4个象限,每个象限0～3分，无染色为0分，1～30个点着色为1分，>30个点染色但未融合为2分，出现角膜点状着色融合为3分。SⅠt:将泪液检测试纸条一端弯折后置于患者下睑中内1/3穹窿内，勿与角膜的接触，闭眼5 min之后取出滤纸，记录湿润染色范围和试纸条上的刻度值。BUT：将湿润的荧光素试纸轻接触患者的下睑结膜，在裂隙灯显微镜钴蓝光下观测，测量前眨眼3次，嘱患者注视前方，角膜出现第1个黑斑或黑点，提示角膜表面开始干燥，泪膜开始破裂，以最后1次眨眼后至泪膜中出现第1个破裂点所需要的时间计算[2]。

1.4　统计学方法　应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2组CFS评分均在术后1周升高，随后逐渐下降，A组升高和下降的幅度更大，术后3个月逐渐恢复至术前水平，2组组间、时点间、组间·时点间差异均有统计学意义(P<0.05)；2组SⅠt和BUT均在术后1周下降，随后逐渐升高，A组降低和升高的幅度更大，术后3个月逐渐恢复至术前水平，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

Table 1　Comparison of preoperative and postoperative CFS，SⅠt and BUT between the two groups

表1　(续)

3　讨　　论

白内障超声乳化技术不断发展，手术切口各异，透明角膜切口和巩膜隧道切口是目前临床上较常采用的2种手术切口，但无论是哪种手术切口，术后泪膜功能改变引起的眼部不适症状已成为影响患者术后视觉质量和生活质量的主要原因，尤其对于糖尿病患者，术后眼部不适症状更为明显。良好视觉质量的维持需要稳定的泪膜功能，已有研究表明，患者的年龄、性别以及使用药物的情况和全身疾病等都可能导致泪膜功能的异常[3]，眼部手术也会对患者的泪膜功能产生影响，进而产生干眼症状。

目前对于干眼症的诊断主要通过患者的主观感受和对泪膜功能的检测来判断。本研究主要通过对CFS、SⅠt及BUT 3个指标的观察来判断泪膜功能的改变。2组术后1周、1个月泪膜功能的改变差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后各项泪膜功能的受损程度均较B组明显。一方面手术切口不同，术后眼表形态的改变可能不同，进而使术后泪膜与眼表的贴附能力不同，导致术后泪膜功能不同程度的下降[4]。A组主切口在颞上方透明角膜上，离角膜光学区相对较近，术后角膜改变较大，B组主切口在巩膜上，相对远离角膜光学区，术后引起角膜改变小。角膜的变化对于泪膜附着在眼表具有重要意义。有研究显示角膜曲率越大，其BUT值越小，泪膜分布不均，泪膜的稳定性下降，其原因考虑为：陡峭的角膜改变了角膜上皮与泪膜之间的张力，破坏了二者之间的平衡状态，减弱了瞬目补充泪膜丢失的功能，导致泪膜稳定性下降[5]。另一方面不同手术切口对角膜神经纤维的损伤也不同。角膜神经来自于三叉神经眼支的睫状神经，在角巩膜缘进入角膜(尤其是在3点位和9点位)[6]，呈放射状走行并不断分级，神经纤维走行于上皮细胞间，形成角膜感受器，分支逐渐增加，上皮细胞层下的神经密度和数量最多。透明角膜切口损伤神经纤维相对较多，这不仅使角膜知觉障碍明显，反射性瞬目动作减少，泪膜重建受阻，还降低泪腺负反馈，造成泪液分泌减少，导致角膜神经对所支配组织不同程度的营养功能障碍，造成泪膜功能不良。术后3个月2组CFS、SⅠt及BUT逐渐恢复至术前水平，这可能与机体代偿和神经末梢的自我修复功能有关。

本研究中2种手术切口术后1周、1个月泪膜功能的各项指标数值均较术前有明显改变(P<0.05)，表明超声乳化白内障摘除术会在一定程度降低泪膜的稳定性，这除了与术中超声能量、灌注液流、眼压变化及切口位置有关外，还与围手术期所使用的眼表麻醉剂、抗生素及激素类滴眼液有关[7]。正常稳定的泪膜可以保护上皮组织并供给营养，防止上皮角化。表面麻醉剂和滴眼液中的防腐剂会对眼表上皮细胞产生影响[8]，降低细胞密度，改变上皮细胞的渗透性，加速细胞凋亡的进程，在眼表上皮细胞受损的同时会释放出炎症介质，改变泪液的渗透压，从而影响上皮细胞的屏障功能，使得黏蛋白的黏附能力下降，加重泪膜的不稳定性。

研究表明，糖尿病患者本身泪膜功能较差，末梢神经感觉减弱，角结膜知觉能力下降[9]、瞬目运动减少，泪液蒸发较多、反射性分泌不足，容易患上干眼症[10]，加之超声乳化手术的刺激，从而使糖尿病性白内障患者术后干眼症状更加明显。糖尿病患者较普通白内障患者术后炎症反应重，角膜切口愈合较慢，透明角膜切口会造成术后角膜的不规则性，引起泪膜的表面张力增大[5]，同时手术切口处角膜形态的改变，会导致黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能下降，导致泪膜的稳定性下降。

综上所述，由于糖尿病性白内障患者的泪膜功能相对较差，术前应进行干眼检查，必要时可在术前应用人工泪液缓解干眼症状。研究显示早期给予玻璃酸钠等人工泪液对改善白内障超声乳化术后早期干眼症状有明显作用[11]。术中采用巩膜隧道切口或角巩膜缘切口或微小角膜切口可减少对角膜神经形态及神经纤维的损伤，减少对术后泪膜功能的影响；合理减少眼表麻醉剂及激素类滴眼液的使用，可提高糖尿病患者白内障超声乳化术后的视觉质量。

[1]　陈鼎，黄芳，朱秋健，等.不同尺寸角膜切口的白内障超声乳化手术对泪液功能的影响[J].温州医科大学学报,2014,44(5):342-347.

[2]　杨萍孔，周文君．白内障超声乳化术后影响角膜内皮细胞损伤因素的Logistic分析及预测模型[J].重庆医学,2014,25(2):3343-3345.

[3]　张虹，胡竹林．超声乳化术对高度近视合并年龄相关性白内障患者泪膜稳定性及泪液蛋白的影响[J].眼科新进展,2013,9(3):17-18.

[4]　叶鸿飞，蒋永祥，卢奕．角膜地形图仪评价白内障患者术前泪膜分布特征的研究[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(3)：160-163．

[5]　洪莲花，李英俊．角膜曲率对泪膜稳定性影响相关性研究[J].中国实用眼科杂志，2015，33(1)：46-49．

[6]　张新，魏玲，石瑜，等.准分子激光前弹力层下角膜磨镶术治疗薄角膜近视的临床观察[J].河北医科大学学报,2014,35(5):584-586.

[7]　李晓鹏，李彥，焦军杰，等.白内障超声乳化术对泪膜功能的影响[J].国际眼科杂志,2015,15(4)：669-671.

[8]　余芬芬，刘杏，钟毅敏，等.透明质酸钠对兔含苯扎氯铵溴莫尼定眼表毒性保护作用的研究[J].中华眼科杂志,2013,49(11):973-980.

[9]　Imam S,Elagin RB,Jaume JC. Diabetes-associated dry eye syndrome in a new humanized transgenic model of type 1 diabetes[J]. Mol Vis,2013,19:1259-1267.

[10]　Najafi L,Malek M,Valojerdi AE,et al. Dry eye and its correlation to diabetes microvascular complications in people with type 2 diabetes mellitus[J]. J Diabetes Complications,2013,27(5):459-462.

[11]　王金铎，曹向荣，付学玲.普拉洛芬联合玻璃酸钠滴眼液对白内障超声乳化术后干眼的干预观察 [J].中国实用眼科杂志,2016,34(1):24-26.

Influence of phacoemulsificaiton with different incision on tear film of diabetic patients

(Department of Ophthalmology， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province,Shijiazhuang 050011, China)

[作者简介]赵娴(1978-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事眼科疾病诊治研究。

不同切口白内障超声乳化手术对糖尿病患者术后泪膜功能的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Influence of phacoemulsificaiton with different incision on tear film of diabetic patients

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论