含鱼油脂肪乳肠外营养对危重症患者影响的Meta分析

[摘要]目的系统评价含鱼油脂肪乳的肠外营养对成年危重症患者的影响。方法计算机检索万方、CNKI、The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、 pubmed数据库。按照纳入标准对研究进行资料提取、利用改良Jadad评分进行方法学质量评价，采用RevMan5.1软件进行Meta分析。结果共纳入 28 个随机对照实验(randomized controlled trail，RCT)，共计 1 444例患者，其中含9个高质量研究。Meta分析结果显示，鱼油组急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic heath evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01，I2=44%]、ICU停留时间[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01，I2=84%]、感染性并发症[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1；I2=0%]与对照组差异均有统计学意义。但2组28 d病死率[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10，I2=0%]差异无统计学意义。结论鱼油脂肪乳肠外营养可部分改善成年危重症患者的临床疗效，但并未对患者近期预后产生影响。

鱼油脂肪乳剂富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)等ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 Polyunsaturated fatty acids,ω-3 PUFA)。ω-3 PUFA作为免疫营养的重要组成部分，不仅能为机体提供热量、必需脂肪酸和作为脂溶性维生素的载体，而且可调整免疫功能，减轻过度炎症反应，降低肿瘤的患病率等[1]。近年来，免疫营养支持对危重病预后的影响越来越受到重视，但其作用究竟如何尚存在争论。本研究进一步就鱼油脂肪乳肠外营养支持对成年危重症患者的临床疗效及近期预后影响进行Meta分析，目的在于为临床实践提供依据。

1　资料与方法

1.1　检索策略　检索以下数据库：万方、CNKI、The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、pubmed。主要英文检索词通过《医学主题词表》(MeSH)检索确定为:fish oils,Fatty Acids,Omega-3,Critical illness,Sepsis,Intensive Care Units,Respiratory Distress Syndrome,Adult,Burns,Wounds and Injuries等。主要中文检索词为ω-3多不饱和脂肪酸、n-3多不饱和脂肪酸、鱼油脂肪乳、鱼油、omega-3脂肪酸、omega 3脂肪酸乳剂、n-3脂肪酸、危重症、重症监护室、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等。

1.2　纳入标准　①RCT研究；②研究对象：成年危重症(年龄>18岁)，种族、性别不限；③干预措施鱼油组患者采用鱼油脂肪乳联合肠外营养(parenteral nutrition，PN)，对照组采用标准PN；④结局指标：急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic heath evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、重症监护病房(intensive care nuit,ICU)停留时间、感染性并发症发生率及28 d病死率。

1.3　排除标准　①非随机的临床研究；②研究的对象为非危重症患者；③鱼油组与对照组患者没有接受等热量、等氮的营养支持；④无相关临床结局指标的文献。依据既往的研究，本研究危重症患者定义为收治入ICU的患者。此外，若原始研究结果病死率>5%，则视研究对象为危重症患者。如果研究中未明确表明患者是否收治入ICU，则归为对照组。

1.4　资料筛选与数据提取　由2名研究员独立筛选文献与提取数据并交叉核对，填写如下数据提取表格，遇到分歧则通过邀请第三位研究员协商解决。如遇试验数据不相符，则通过邮件与作者沟通，若仍无法取得则剔除文献。

1.5　质量控制　由2名作者独立阅读所纳入文献全文，采用改良Jadad量表对纳入文献质量进行评分，此评分方法分数范围0分(极差)～7分(严格)，具体评价内容如下。①随机化：恰当——如用计算机产生随机数字等(2分)；不清楚——试验描述为随机，但未告知如何进行随机分配(1分)；不恰当——交替分配等半随机化方法(0分)。②随机化隐藏：恰当——采用一致容器，由中心或药房进行分配方案控制或计算机现场控制或其他使受试者与临床医生不能预知分配序列方案的方法(2分)；不清楚——只表明采用随机数字表等随机分配方法(1分)；不恰当——如按病例号分配、交替分配、星期日数分配以及任何可预测性分组措施(0分)；没有进行随机化隐藏(0分)。③盲法：恰当——如对照采用完全一致安慰剂(2分)；不清楚——试验描述为双盲，但没有交代具体方案(1分)；非盲法(0分)。④失访与退出：详细说明了失访与退出的理由及患者数量(1分)；未报告(0分)。总分0-3分记为低质量文献，4～7分记为高质量文献。

1.6　统计学方法　应用RevMan 5.1软件对资料进行Meta分析。若结局变量为计量资料，则选用标准化均数差(standard mean difference，SMD)及其95%CI表示效应量范围；若为计数资料则选用比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示效应量范围。若存在异质性，进行亚组分析或选用随机效应模型分析。纳入研究结果异质性检验方法为加权法的Mantel-Haenszel卡方。若P>0.05，说明不存在统计学异质性，选用固定效应模型(fixed effects model);反之P≤0.05说明存在明显异质性，则分析其来源，进行亚组分析。如异质性来源仍无法找到，则采用随机效应模型(random effects model)进行分析。

2　结　　果

2.1　文献检索结果　共计检索相关文献559篇，剔除重复发表、会议摘要等后，纳入74篇文献，阅读全文，剔除不符合纳入标准的研究，最终纳入文献28篇，包含9篇高质量文章。见表1。

表1　纳入研究基线资料及文献Jadad评分

Table 1　The baseline information and the Jadad score for the included studies

2.2.1　APACHEⅡ评分　有10个研究比较了鱼油脂肪乳强化的营养治疗对患者APACHEⅡ评分的影响，剔除梁晓等2009[2]的研究(没有给出治疗前患者的APACHEⅡ评分)。共373例，鱼油组191例，对照组182例。各研究间不存在异质性(P=0.08，I2=44%)，采用固定效应模型，各研究均数相差较大，采用标准化均数差法(SMD)。Meta分析结果显示，鱼油组APACHEⅡ评分较对照组下降明显，差异有统计学意义[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01]。见图1。

Figure 1　Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on APACHEⅡ score in patients

2.2.2　ICU停留时间　有19个研究比较了鱼油脂肪乳营养治疗对患者ICU停留时间的影响。剔除Heller等2014[13]的研究(并未给出2组患者具体的ICU停留时间)，共计966例危重症患者，鱼油组483例，对照组483例。各研究间存在较高异质性(P<0.000 01，I2=84%)，采用随机效应模型；各研究均数相差较大，故采用标准化均数差法(SMD)。Meta分析结果显示，与对照组相比，应用鱼油脂肪乳可明显缩短危重症患者ICU停留时间，差异有统计学意义[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01]。见图2。

Figure 2　Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on length of ICU stay in patients

2.2.3　感染并发症发生率　共8项研究比较了鱼油脂肪乳对感染性并发症发生的影响。共计519例患者，鱼油组260例，对照组259例。各研究间并未存在异质性(P=0.49，I2=0%)，Meta分析结果显示，鱼油组感染性并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1]。见图3。

图3　鱼油脂肪乳营养治疗对患者感染性并发症影响结果森林图

Figure 3　Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on infectious complications in patients

2.2.4　28 d病死率　有9个研究比较了鱼油脂肪乳营养治疗对患者感染性并发症的影响，剔除陈怀生等2015[3]的研究(仅有亚组分析的具体数值)，以及郭焱2008[26]的研究(不合理数据)。共计纳入患者519例，鱼油组260例，对照组259例。各研究间并未存在异质性(P=0.51，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，鱼油组与常对照组比较，差异无统计学意义[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10]。见图4。

Figure 4　Forest plot of the effect of fish oil fat emulsion on 28 days mortality in patients

3　讨　　论

危重症患者机体处于高分解代谢状态，机体能量消耗较高，糖异生增加，脂肪及蛋白质分解增加。危重症急性期，患者机体为了度过危急期，会调动各系统的应激反应，易出现一种短期应激性高血糖症，是危重症死亡的独立危险因素[30]。危重症患者是营养不良、菌群易位、获得性感染[31]的高危人群。因此，危重症患者尤其需要营养支持治疗，以此来供给细胞代谢所需能量和营养底物，维持组织器官正常结构与功能；调节免疫力，增强抵抗力，以改善疾病进展与转归，纠正患者已经存在的营养不良。ω-3 PUFA作为人体必需脂肪酸之一，与人类健康密切相关，因其特殊的免疫学功能，目前已成为医学研究热点。已有研究表明ω-3 PUFA可以明显减少炎性细胞因子的产生，具有良好的抗炎作用，并且可以减轻过度炎性反应和诱导的抗原呈递细胞功能下降，从而有利于危重症患者病情恢复[32]。

本研究系统评价了国内外关于肠外应用鱼油脂肪乳营养治疗对成年危重症患者临床疗效及近期预后的影响，结果表明应用鱼油脂肪乳，可以明显降低患者的APACHEⅡ评分[SMD=-0.55，95%CI(-0.76，-0.34)，P<0.000 01，I2=44%]、感染性并发症发生率[OR=0.42，95%CI(0.28，0.65)，P<0.000 1，I2=0%]，且明显缩短危重症患者ICU停留时间[SMD=-1.06，95%CI(-1.43，-0.70)，P<0.000 01，I2=84%]，但并未降低患者的28 d病死率[OR=0.59，95%CI(0.32，1.10)，P=0.10，I2=0%]。说明早期给予肠外鱼油脂肪乳营养支持治疗，在短期内可以提高患者临床疗效，但并未改善患者的近期预后。可能是由于以下原因：①危重症患者分解代谢增强，短期内补充无法快速改善营养不良，长期应用时，可逐渐改善患者营养状况；②本研究纳入文献较少，可能存在发表偏倚。此外，有动物实验证明高剂量鱼油摄入可导致大鼠脂肪肝等[33]，所以肠外补充鱼油脂肪乳必须遵循适时、适量原则，这是影响患者预后的重要因素之一。

综上所述，在临床应用含鱼油脂肪乳肠外营养时要全面考虑，掌握好其应用指征，以减少不良反应的发生。依据现有研究所得结论如下：可以通过早期给予营养支持改善患者的临床转归，而对近期预后无明显改善作用。由于本研究样本量少，有关结果可能没有足够的论证强度，所以上述结论还需更多的大样本高质量RCT加以证实。

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Effect of parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion in critically ill patients:a Meta-analysis

(Department of Nutrition, the First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050031, China)

[Abstract]Objective　To evaluate the effect of parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion on adult critically ill patients. Methods　Studies were identified by Wanfang, CNKI, The Cochrane Library(Cochrane Central Register of Controlled Trials), pubmed search for original articles. According to the inclusion criteria and Jadad, data of the included studies were extracted, and the methodological quality was evaluated. Then Meta-analysis was performed using RevMan5.1. Results　A total of 28 RCTs involving 1444 patients including 9 high quality trials were included. Meta-analysis showed that compared with controlled group, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE) Ⅱ score[SMD=-0.55, 95%CI(-0.76， -0.34),P<0.000 01,I2=14%], Length of ICU stay[SMD=-1.06, 95%CI(-1.43， -0.70)，P<0.000 01,I2=84%] and infectious complications [OR=0.42, 95%CI(0.28， 0.65),P<0.000 1,I2=0%]had significant differences. But there were no significant difference in 28-d mortality[OR=0.59, 95%CI(0.32， 1.10),P=0.10,I2=0%].Conclusion　The parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion can partly improve the conditions of critically ill patients, but did not affect the recent prognosis.

[作者简介]胡环宇(1985-)，女，河北冀州人，河北医科大学第

含鱼油脂肪乳肠外营养对危重症患者影响的Meta分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effect of parenteral nutrition containing fish oil fat emulsion in critically ill patients:a Meta-analysis

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论