表1 2组随访1年临床疗效比较 (n=75，例数，%)
·论 著·
武海英1，黄 龙2，李森林3*
(1.河北省张家口市第一医院医保科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；3.河北省张家口市第一医院心内科 ，河北 张家口075000)
[摘要]目的观察心理干预联合琥珀酸美托洛尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)合并心肌桥伴有焦虑、抑郁症状患者的临床疗效。方法选择急诊PCI合并心肌桥伴有焦虑、抑郁患者150例，随机分为治疗组和对照组各75例，对照组给予常规治疗和琥珀酸美托洛尔缓释片，治疗组在常规治疗和琥珀酸美托洛尔缓释片的基础上进行健康教育和心理干预，比较2组1年的临床疗效和心脏事件、再入院情况。1年后复查冠状动脉造影时，比较2组壁冠状动脉收缩期的狭窄程度。结果治疗组与对照组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组壁冠状动脉收缩期狭窄程度较对照组明显降低(P<0.05)，治疗组心脏事件、再入院率均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论心理干预联合美托洛尔较单纯应用美托洛尔更能改善急诊PCI合并心肌桥伴有焦虑、抑郁症状患者的临床症状，改善患者壁冠状动脉在心脏收缩期的狭窄程度，降低患者的不良预后。
[关键词]心肌梗死；心理干预；美托洛尔；心肌桥；预后
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.020
急性心肌梗死是冠状动脉血供出现急剧减少或中断，使之相应的心肌发生严重且持久的缺血、缺氧，最终造成心肌坏死。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)通过开通相关梗死血管，恢复冠状动脉血流，从而挽救濒死心肌。心肌桥是一种常见的解剖学变异，通常情况下冠状动脉及主要分支行走于心外膜下的脂肪组织中，当冠状动脉的某一节段走行于心肌内，这段血管称为壁冠状动脉，而覆盖在壁冠状动脉表面的这段心肌纤维束称为心肌桥[1]，主要临床表现为反复的心绞痛症状。有研究证实急性心肌梗死和心肌桥大部分患者存在焦虑、抑郁症状，严重影响了患者日常生活和术后康复。但目前对急诊PCI合并心肌桥伴有焦虑、抑郁症状患者的研究较少，本研究对150例急诊PCI合并心肌桥伴有焦虑、抑郁症状患者进行心理干预联合美托洛尔治疗，观察其临床疗效及远期预后。报告如下。
1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年4月河北省张家口市第一医院收治的成功行急诊PCI且术中发现合并心肌桥伴有焦虑、抑郁症状患者150例，随机分为治疗组和对照组各75例。治疗组男性50例，女性25例，年龄40～75岁，平均(58.5±3.1)岁；急性ST段抬高型心肌梗死43例，急性非ST段抬高型心肌梗死32例；梗死部位：前壁21例，下壁16例，前间壁11例，下后壁13例，广泛前壁和侧壁8例，下侧壁6例。对照组男性53例，女性22例，年龄40～75岁，平均(62.3±5.3)岁；急性ST段抬高型心肌梗死41例，急性非ST段抬高型心肌梗死34例；梗死部位：前壁21例，下壁15例，前间壁12例，下后壁12例，广泛前壁和侧壁7例，下侧壁8例。2组性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病病史、高血压病病史及心肌梗死部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 入选及排除标准 入选标准：诊断符合中华医学会心血管病学分会2015《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准[2]:①持续性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油无效；②心电图显示2个或2个以上相邻的导联ST段出现弓背抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV或出现新的左束支传导阻滞；③肌钙蛋白为正常范围上限2倍或以上；④所有患者均意识清楚，能与医生进行良好沟通，非文盲，能正确理解并独立完成调查问卷的所有内容，本人及家属均表示愿意接受问卷调查并签署知情同意书。排除标准：有严重精神病史、有智力或认知障碍者。PCI术均由我院2名高年资心内科介入医师完成，患者术前均给予负荷量拜阿司匹林300 mg,硫酸氢氯吡格雷片300 mg，支架植入标准为冠状动脉狭窄75%以上。
1.3 研究方法
1.3.1 伴有焦虑、抑郁患者的选取 应用Zung焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)分别对患者进行焦虑抑郁测评，SAS标准分>50分评定为焦虑状态，SDS标准分≥53分评定为抑郁状态。
1.3.2 随访内容 采用门诊或电话随访方式，统计患者1年内发生心绞痛症状、心脏事件及再入院情况。心脏事件定义为随访1年内发生室性心动过速及心室颤动或心律失常引起了血流动力学变化。在急诊PCI术后1年复查行冠状动脉造影。心肌桥对壁冠状动脉收缩期狭窄程度的判断采用Noble分级:收缩期狭窄≤50%为1级，收缩期狭窄>50%～70%为2级，收缩期狭窄>70%为3级[3]。
1.3.3 干预方法 对照组：常规治疗的基础上服用琥珀酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，47.5 mg),由12.5 mg小剂量开始,每2周剂量加倍1次，使心率控制在55～60次/min，长期口服时根据心率随时调整用药剂量。治疗组：在对照组治疗基础上同时给予健康教育和心理干预。健康教育主要是指对患者疾病基础知识的宣教，指导患者健康饮食方式，控制血压、血脂，适当体育锻炼。心理干预主要包括认知疗法和身心放松疗法。①认知疗法：住院期间经常性地与患者交谈，讲解所患疾病基本知识，让患者充分认识到所患疾病能防、能治，只要坚持遵医嘱口服药物治疗，定时复查，坚持健康的低盐低脂饮食方式，自身所患疾病即能得到最好的康复；纠正患者一些错误认识，如心绞痛发作时担心是不是支架出问题了，是不是心肌梗死又发作了等，这些都能使患者产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁的不良情绪，告知患者心绞痛症状可能是心肌桥在心脏收缩引起冠状动脉狭窄引起的，让患者消除紧张、焦虑的情绪，并告知患者应及时就诊找出病因或接受心理专家的心理干预治疗；门诊复查及电话随访时仔细询问患者出院期间的各项身体及心理感受，态度要温和，耐心向患者解释出现症状的可能情况，提醒患者必要时及时就医；鼓励患者积极参加社区活动，让患者对生活充满希望与信心。②身心放松疗法：指导患者采取规律的早睡早起的生活方式，闲暇时可适当听轻音乐，阅读有关励志内容书籍，练习书法，从而转移患者的注意力。
1.3.4 疗效判断标准[4] 观察干预前后心绞痛发作次数，胸闷、气短及心悸等主要症状缓解情况。显效：症状消失或者基本消失，心电图大致正常。有效：疼痛发作次数、疼痛程度及疼痛持续时间有明显减轻，心电图较前有所改善。无效：症状基本与治疗前相同，心电图无明显变化。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组临床疗效比较 治疗组临床疗效明显优于对照组，总有效率达90.6%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组随访1年临床疗效比较 (n=75，例数，%)
2.2 2组壁冠状动脉狭窄程度比较 2组首诊壁冠状动脉狭窄程度差异无统计学意义(P>0.05)；干预治疗后,复查冠状动脉造影结果提示壁冠状动脉狭窄程度均有减轻,但治疗组复诊狭窄程度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组壁冠状动脉狭窄程度比较
2.3 2组心脏事件、再入院率比较 2组1年随访结果表明治疗组心脏事件、再入院率均较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组心脏事件、再入院比较 (n=75，例数，%)
急性心肌梗死是严重威胁人类生命的常见病之一，急诊PCI术通过及时开通相关梗死血管，挽救缺血、缺氧的心肌，并且改善患者近期和远期预后，成为治疗急性心肌梗死的主要方法[5-6]。但急性心肌梗死发作时严重的胸憋、胸闷、心绞痛症状及濒死感，手术高昂的费用及部分患者术后劳动能力一定程度丧失，术后心绞痛症状持续存在，心力衰竭反复发作，极易导致患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，严重影响患者术后近期和远期预后。秦灵芝等[7]研究发现精神紧张、 过度劳累等不良生活方式是青年急性心肌梗死发病的独立危险因素。Park等[8]对133例经皮冠状动脉造影的冠心病患者随访12个月后表明，伴有中度或重度焦虑或抑郁水平是发生心脏事件的独立预测因子，而心理干预可能改善患者的预后。Watkins等[9]对934例被证实患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者随访3年后发现，患者的焦虑、抑郁量表得分与患者病死率传统风险因素如年龄、充血性心力衰竭、左心室射血分数、三支血管及肾脏病变相关(HR=2.27，95%CI=1.55～3.3，P<0.001)，提示焦虑伴随抑郁的心血管疾病患者死亡风险增加。研究显示，冠心病介入术前患者焦虑情绪的发生率为 61.5%，且中重度的焦虑患者占很大比重，为34.6%[10]。抑郁患者死亡、心肌梗死发生率均明显高于非抑郁患者，抑郁症、糖尿病和肾功能不全均为PCI患者术后12个月内主要不良心脏事件的独立危险因素[11]。
心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠状动脉造影中检出率为3.6%[12]。患者主要临床表现为反复发生的心绞痛症状，严重者可导致心肌梗死、恶性心律失常，甚至猝死。在心脏收缩期，壁冠状动脉因受到心肌桥的挤压而出现暂时性狭窄，在心脏舒张期时挤压则被解除，由于冠状动脉对心肌供血主要在舒张期处于主导地位，因此传统观念认为心肌对患者血流动力学并不具有重要意义，然而临床上经常可见到部分患者有严重的心绞痛症状，可能的机制为：①心肌桥对壁冠状动脉的压迫不仅出现在收缩期，可能还延续至舒张早中期，导致冠状动脉对相应心肌供血减少而出现心绞痛症状；②心肌桥处冠状动脉近端因在收缩期长期受到血流冲击，使心肌桥段冠状动脉近端内膜受损[13]，启动血管内膜的炎症反应，诱发动脉粥样硬化的发生，促使内膜斑块的形成、血小板局部聚集等；③受损的冠状动脉内膜释放促进血管收缩的活性因子，使血管舒张功能受损，也易使心肌桥段冠状动脉发生痉挛，加重心肌缺氧、缺血。
目前对于冠状动脉心肌桥的治疗主要包括以下几种方法。①药物治疗：首选β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂。主要作用机制为这两类药物的负性肌力降低心肌耗氧，负性时变作用相对延长心脏舒张期，从而使冠状动脉受压迫时间减少，保证了壁冠状动脉对心肌的供血、供氧。②冠状动脉支架植入：严重心绞痛而药物治疗症状缓解不明显者可通过植入冠状动脉支架，减轻心肌收缩时心肌桥对壁冠状动脉的压迫，但相关研究表明心肌桥患者植入支架后由于心肌桥长期对支架的挤压作用导致术后并发症多见，从而影响了该技术的应用。③冠状动脉搭桥术和心肌桥松解术：对合并有不适宜冠状动脉支架植入术的冠心病患者冠状动脉搭桥术和心肌桥松解术可能是较好的选择。然而高昂的费用和对手术风险的恐惧使得目前患者对心肌桥的治疗主要选择药物治疗。有研究表明心肌桥患者焦虑、抑郁阳性率明显高于正常人，弭守玲等[14]研究表明心肌桥患者存在焦虑状态、抑郁状态、焦虑合并抑郁状态的患病率分别为42.83%、30.95%和22.22%。而积极抗焦虑、抑郁干预对患者的近期预后有较好的效果[15]。
本研究结果显示，对急诊PCI合并心肌桥伴有焦虑、抑郁患者在常规治疗加用琥珀酸美托洛尔的同时，给予积极的健康教育和心理干预，随访1年并复查冠状动脉造影后发现，2组临床症状均有改善，但治疗组临床疗效明显优于对照组，心脏事件、再入院率也较对照组明显降低，2组壁冠状动脉狭窄程度较入院时均有改善，治疗组较对照组改善更明显。表明琥珀酸美托洛尔联合心理干预不仅能获得更好的临床疗效，改善患者症状，降低患者远期预后，而且对合并心肌桥时狭窄的壁冠状动脉同样具有较好的缓解作用。可能的原因是以往对急诊PCI合并心肌桥的患者主要是通过采取药物治疗，而没有关注患者住院期间及出院后的心理情绪变化。虽然单纯的β受体阻滞剂可以阻断拟交感神经，减慢心率并降低心肌收缩力，其负性传导作用使舒张期延长、改善冠状动脉血流灌注，负性肌力作用使心肌耗氧减少，但当部分伴有抑郁、焦虑情绪的患者过分关注自己病情，导致患者经常性失眠、精神恍惚、交感神经过度紧张，引发了一系列的生理病理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢紊乱、多种促凝物质和有强烈血管收缩作用的TXA2释放导致了心率加快、血压上升等，其结果是心肌供血供氧减少，而心肌氧耗增多，如此负性情绪就促发或加重了心绞痛，并且降低了β受体阻滞剂的负性肌力及负性传导作用，导致冠状动脉痉挛，进而引起心绞痛症状，甚至发生心脏事件。通过积极的健康教育和心理干预，及时了解患者发生抑郁、焦虑的相关因素，经过医生、家庭、社会、患者本人4个主要方面的参与，可消除患者紧张、恐惧不安、消极对待医嘱的情绪，增加患者战胜疾病的信心，让患者在恢复期处于一种相对安静放松的状态，降低交感神经的敏感性，从而降低患者的心率，使其心肌的耗氧减少，同时舒张期时相相对延长，增加冠状动脉的供氧，使得患者的心绞痛症状发生次数、疼痛程度及远期预后得到极大的改善。
综上所述，对急诊PCI合并心肌桥患者进行积极的健康教育和心理干预，可减轻患者焦虑、抑郁的不良情绪，明显改善患者心绞痛症状及远期预后，提高患者的生活质量。
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(本文编辑：刘斯静)
[收稿日期]2016-06-13；
[修回日期]2016-07-03
[作者简介]武海英 (1964-)，女，河北张家口人，河北省张家口市第一医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。
*通讯作者：。E-mail: lisenlinlisenlin@ sina.com
[中图分类号]R542.22
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)08-0949-04