低分子肝素钙与肝素治疗AECOPD呼吸衰竭的效果及对PEFR的影响

(1.河北省张家口市肺科医院内科，河北张家口 075000；2.河北大学医学院2014级临床3班，河北保定071000)

[摘要]目的观察低分子肝素钙治疗慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的临床效果及对呼气流速峰值(peak expiratory flow rate，PEFR)的影响。方法筛选AECOPD患者107例，随机分为试验组和对照组，对照组(n=53)给予常规内科措施包括肝素治疗，试验组(n=54)在常规内科治疗基础上加用低分子肝素钙0.6 mL腹壁皮下注射，2次/d，连续7 d。比较2组治疗后7 d的临床疗效以及治疗前、治疗后7 d的血清B型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)、呼吸困难程度评分、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧合指数[PaO2/吸入氧浓度( fraction of inspired oxygen，FiO2)]、PEFR的变化。结果试验组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。试验组和对照组治疗后7 d血清BNP、LVEF、呼吸困难程度评分、PaO2、PaO2/FiO2及PEFR均较治疗前有明显改善(P<0.05)，但试验组改善程度优于对照组(P<0.05)。结论低分子肝素钙治疗AECOPD呼吸衰竭患者可取得良好的疗效，并能有效提高PaO2和PaO2/FiO2，改善PEFR。

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)导致的呼吸衰竭多见于COPD、支气管扩张及哮喘合并感染等呼吸系统疾病，由于患者长时间肺泡通气不足，往往已经发生心功能不全，所以合并肺感染时，就会加重低氧血症，损害心功能，严重时出现心源性休克。冬春季是COPD发病的高峰期，上呼吸道感染诱发肺部感染，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，很容易诱发AECOPD呼吸衰竭[1]，并伴发心功能不全，危及生命。肺感染引起的低氧血症会诱发组胺大量释放、血小板聚集，导致血液处于高凝状态，病理检查发现肺循环血栓发生率高达45%[2]。而感染和CO2潴留会发生血管内皮受损，肺细小动脉肿胀，肺微循环阻力增加，使心脏负荷加重，诱发心力衰竭，心功能不全继发的微循环血栓发生率可以高达89.9%[3]，因而，疏通血液循环是改善呼吸功能的关键措施。临床经验表明，低分子肝素钙在心肺功能衰竭时，改善血液性状、改善细支气管通气效果良好，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2012年8月—2015年8月在河北省张家口市肺科医院内科住院的AECOPD呼吸衰竭患者107例，随机分为2组。试验组54例，男性41例，女性13例，年龄60～82岁，平均(68.74±8.26)岁，肺功能中度44例，重度10例；对照组53例，男性41例，女性12例，年龄59～84岁，平均(67.36±8.30)岁，肺功能中度45例，重度8例。2组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　诊断标准与排除标准　AECOPD呼吸衰竭患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊治指南标准[4]，即吸入支气管舒张药后用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<70%及FEV1占预计值<80%，轻度肺功能损伤FEV1>80%，中度肺功能损伤FEV1为50%～80%，重度肺功能损伤FEV1<50%。排除标准：入院检查发现有严重内科疾病如脑卒中、糖尿病、高血压、心肌梗死、心律失常等。

1.3　治疗方案　试验组和对照组酌情给予同类抗生素治疗，根据病情给予同类解痉、平喘药物，并及时给予纠正酸碱失衡及水电解质紊乱的液体疗法，积极给予吸痰、体位引流措施，并常规给予肝素钠2 500 U/d加入补液中。在此基础上，试验组增加低分子肝素钙(兆科药业有限公司生产，商品名立迈青，国药准字J20040119)，剂量0.6 mL腹壁皮下注射，2次/d，连续7 d。

1.4　观察指标　观察2组治疗前和治疗后7 d的血清B型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、LVEF、呼吸困难程度评分、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧合指数[(PaO2/吸入氧浓度( fraction of inspired oxygen，FiO2)]以及呼气流速峰值(peak expiratory flow rate，PEFR)变化。血清BNP检测应用重症监护室床边快速检测设备VIDAS。LVEF通过床头便携式彩色超声机直接测量。呼吸困难程度评分：端坐呼吸为1分，半坐位呼吸为2分，夜间阵发性呼吸困难为3分，平卧位为4分。通过动脉血气分析仪监测PaO2和PaO2/ FiO2变化。PEFR应用呼气峰值流速仪测定，患者于每个时间点各测试3次，测试间隔时间≥3 min，记录其最高值。

1.5　疗效判断标准[5]　①显效：治疗后临床症状显著改善，呼吸困难改善≥2分，恢复至本次发作之前水平。②有效：治疗后临床症状有所改善，呼吸困难改善1分。③无效：治疗后临床症状无变化甚至恶化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。呼吸困难改善标准：3分，显著改善；2分，中度改善；1分，轻度改善；0分，无变化；-1分，轻度恶化；-2分，中度恶化；-3分，重度恶化。

1.6　统计学方法　应用SPSS 17.0软件包处理数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验及配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　2组治疗效果比较　2组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组治疗效果比较　(例数，%)

2.2　2组PaO2和PaO2/FiO2比较　2组治疗后7 d PaO2和PaO2/FiO2均较治疗前升高(P<0.05)，但试验组升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3　2组BNP、LVEF、呼吸困难评分和PEFR比较　2组治疗后7 d血清BNP较治疗前明显降低(P<0.05)，LVEF、呼吸困难程度评分及PEFR均较治疗前明显升高(P<0.05)；试验组治疗后7 d血清BNP、LVEF、呼吸困难程度评分、PEFR改善程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

3　讨　　论

各种慢性支气管、肺部疾病在有感染等诱发因素时，就会发生AECOPD[6]。由于慢性肺部疾病造成的低氧血症，就会代偿性使骨髓红细胞生成增加[7]。随着病情的进展，肺动脉高压及肺功能衰竭就会逐渐显现，肺气不足和心功能下降都会使血液循环动力不够，所以血液红细胞增加就会导致黏滞性增加，发生微循环血栓[8]。伴随着肺血管循环阻力的增加，更容易发生心力衰竭，患者因为心室收缩功能受损削弱了心室的射血能力，造成患者的心排血量无法满足机体的代谢需求，致使机体组织和器官无法获得充足的血液灌注，氧合降低；与此同时，伴随肺循环和(或)体循环淤血，COPD就会发生急性加重的多种临床症状如呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加、肺水肿、双下肢水肿、胃肠道淤血等[9]。随着AECOPD伴发的呼吸功能下降，支气管黏膜上皮细胞发生变性，引起纤毛倒伏、脱失，多数杯状细胞和黏液腺增生肥大，分泌功能旺盛，使气管腔内大量分泌物潴留，成为分泌物内细菌的良好培养基，细菌生长使感染进一步加重，气管炎症反应持续加剧，通气障碍不断恶化[10]。这些症状、体征的恶化，都与血液的高凝状态密切相关，呼吸衰竭、心力衰竭和血液高凝之间互相影响，促发了AECOPD呼吸衰竭的迅速恶化。

PEFR是一种简便的肺功能检测指标。FEV1是气道阻力的“金指标”，国外研究证实PEFR与FEV1呈高度相关性[11]。另有研究显示PEFR与气道高反应性显著相关[12]。所以，PEFR可以作为临床上判定急性呼吸衰竭和心力衰竭患者气道阻力的重要指标。急性心肺功能衰竭患者的左心室功能会导致肺循环淤血，进而造成肺间质和肺泡水肿，严重影响肺气体交换功能[13]。此类患者普遍存在PEFR降低的情况，这主要是因为肺间质和肺泡水肿会刺激迷走神经反射，使得气道收缩，增高气道反应性和气道阻力。若治疗呼吸衰竭和心力衰竭的措施及时、有效，随着患者心肺功能的逐渐改善，PEFR也会随之上升。

低分子肝素钙有较强的抗Xa活性，不仅能降低肺动脉压，降低血液黏滞性，而且可通过抗血栓作用，缓解支气管痉挛，降低痰液黏稠性，同时抗感染抗过敏，通过促进血栓早期自溶，扩张冠状动脉，改善心肺功能。低分子肝素钙能增强血管通透性，抑制血小板聚集，但其作用较弱，所以发生继发出血的概率很低[14]。低分子肝素钙相对分子质量小，生物利用度高，皮下注射容易吸收，适合重症患者多次使用[15]。低分子本身具有降低血管内皮素作用，可以改善微循环，有效防止血管附壁血栓形成。低分子肝素钙是由普通肝素解聚而成的一类相对分子质量较低的肝素的总称，在抑制血栓形成的同时，解聚已经形成的血栓，与其他方法可以起到协同效果，多次使用，极少发生出血事件，并有助于其他药物更好发挥作用，对缓解微血栓性淤血、预防肺栓塞有可靠作用，对提高微循环血管再通率效果显著[16]。

本研究结果显示，虽然2组治疗后7 d PEFR均较治疗前有明显提升，但试验组PEFR提升幅度明显高于对照组。这客观地证实了试验组心肺功能改善要优于对照组，说明低分子肝素钙对急性心肺功能衰竭具有明显效果。同时，结果还显示，2组治疗前PaO2和PaO2/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组PaO2和PaO2/FiO2均升高，但试验组升高幅度比对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。表明低分子肝素钙治疗AECOPD心肺功能衰竭的临床疗效确切，且对AECOPD患者PEFR有显著影响。

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[作者简介]李惠芬(1972-)，女，河北怀来人，河北省张家口市肺科医院主治医师，从事内科疾病诊治研究。

低分子肝素钙与肝素治疗AECOPD呼吸衰竭的效果及对PEFR的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论