表1 2组手术情况比较 (n=35，例数，%)
·论 著·
张剑英1，付少峰2
(1.河北省柏乡县中心医院内科，河北 柏乡 055450；2.河北省柏乡县人民医院内科，河北 柏乡 055450)
[摘要]目的观察雷替曲塞联合顺铂新辅助化疗对食管癌患者的有效性和安全性。方法将70例食管癌患者随机分为治疗组和对照组各35例。治疗组先进行雷替曲塞联合顺铂新辅助化疗，化疗2周期后进行手术；对照组直接进行手术。比较2组的根治性切除率、术后并发症发生率及术后3年生存率，评价新辅助化疗的疗效及安全性。结果2组患者均顺利完成手术。治疗组手术后根治性切除率为88.6%，术后并发症发生率为42.8%，术后3年生存率为57.1%；对照组分别为68.6%，37.1%，31.4%。2组均无手术死亡病例，治疗组根治性切除率、术后3年生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。结论雷替曲塞联合顺铂新辅助化疗对食管癌患者安全有效，远期疗效肯定，值得临床上推广应用。
[关键词]食管肿瘤；雷替曲塞；顺铂；对比研究
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.023
食管癌是消化系统常见的一种恶性肿瘤，全球食管癌患者大约每年增加50万例，在恶性肿瘤的发病率与病死率中食管癌均位于前列[1]。目前，对于早期食管癌患者的治疗仍是以外科手术治疗为主。对早期的食管癌患者采用手术切除，可以取得治愈性效果，明显提高患者在术后的生存率。然而，早期食管癌并没有明显的有特征的症状，使大部分患者在就诊时已处于中晚期，出现病灶外侵导致无法进行手术彻底切除或者出现纵隔淋巴结的广泛转移，从而降低单纯手术取得的治疗效果[2]。随着肿瘤学的发展和临床研究的进展，新辅助化疗已广泛应用于各种肿瘤的治疗，即在对恶性肿瘤实施手术前，首先进行化疗。研究表明，该方法可以提高手术的切除率和术后的生存率[3-4]。雷替曲塞是一种喹唑啉叶酸盐类似物，其作用是可以特异性地抑制胸腺合成酶的活性，从而抑制细胞DNA的合成，且能滞留在细胞内，长时间发挥抑制作用。因此，与传统药物相比其具有较长血浆消除半衰期(50～100 h)，对胃肠道恶性肿瘤具有很好的疗效，同时该药物不良反应发生率低[5]。本研究旨在探讨食管癌术前应用雷替曲塞联合顺铂进行新辅助化疗的价值，并将其与直接进行手术的患者进行对比，观察在食管癌新辅助化疗中雷替曲塞联合方案的治疗效果，报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2010年3月—2011年12月河北省柏乡县中心医院及河北省柏乡县人民医院经病理组织学和细胞学检查确诊为食管癌的患者70例，TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期，均排除食管炎、食管憩室和食管静脉曲张等疾病。临床上均有可测量的病灶，螺旋CT扫描病灶直径≥1 cm，肝肾功能、血常规、心电图等检查基本正常，无化疗禁忌证，无其他恶性肿瘤病史。所有患者预计生存期均在3个月以上，卡氏功能状态评分≥60分。将所有患者随机分为治疗组和对照组各35例。治疗组男性22例，女性13例，年龄42～70岁，中位年龄48岁；胸上段食管癌患者9例，中段食管癌患者19例，下段食管癌患者7例；Ⅱ期食管癌患者21例，Ⅲ期食管癌患者14例。对照组男性24例，女性11例，年龄41～72岁，中位年龄50岁；上段食管癌患者7例，中段食管癌患者20例，下段食管癌患者8例；Ⅱ期食管癌患者22例，Ⅲ期食管癌患者13例。2组性别、年龄、病理类型以及治疗前的临床分期等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
所有患者知情同意并愿意接受随访。
1.2 治疗方法 治疗组在进行手术前先给予雷替曲塞联合顺铂的新辅助化疗方案，雷替曲塞2.5 mg/m2，加入200 mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注15 min，第1天；顺铂60 mg/m2，加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，2 h内滴完，第1天；化疗的1个周期为21 d，每个患者均进行2个周期的化疗。在每个周期治疗前后，均对血常规及生化指标进行检测，如果在正常范围内，则可继续进行下一个周期的化疗，如果任意1项指标出现异常则需延期给药，并给予积极的对症支持治疗。新辅助化疗结束3周后，对新辅助化疗的效果进行评价，然后进行手术治疗。对照组完成术前检查后直接进行手术治疗。2组采用相同方式进行手术切除：病变位于食管的胸上段癌，采用左颈、右胸、上腹切口，手术切除后行食管胃颈部吻合；食管胸中下段癌采用右胸、上腹切口，手术切除后行食管胃主动脉弓水平以上吻合。所有患者切除范围距肿瘤上下边缘5 cm以上，切除广度为肿瘤周围纤维组织及所有淋巴结。
1.3 疗效评价标准 按照实体瘤治疗疗效评价标准评价治疗效果，其中可测量的肿瘤病灶完全消失即判定为完全缓解，肿瘤病灶面积缩小50%以上并且没有新的病灶出现则为部分缓解，肿瘤病灶面积的减小<50%或增大未超过25%并且没有出现其他新的病灶即为稳定，肿瘤病灶面积增大超过25%或有新的病灶出现则为进展。治疗总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗组新辅助化疗效果 治疗组的全部患者均顺利完成了2个周期的新辅助化疗。在化疗的过程中，有部分患者出现了明显的不良反应，但经过积极对症处理后，患者可耐受。在化疗结束的3周后评价化疗结果，结果显示完全缓解4例，部分缓解18例，稳定13例，化疗总有效率为62.8%(22/35)。
2.2 手术情况 2组均顺利完成了手术治疗，主要分为根治性切除和姑息性切除，其中根治性切除为通过手术治疗后病理证实切缘无癌残留，而姑息性切除则为术中有癌灶残留或者术后病理切缘阳性。治疗组手术根治性切除率为88.6%(31/35)，对照组手术根治性切除率为68.6%(24/35)，治疗组肿瘤根治性切除率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.158，P=0.041)，见表1。
表1 2组手术情况比较 (n=35，例数，%)
2.3 术后并发症 治疗组和对照组均无死亡病例。治疗组并发症发生率为42.9%(15/35)，对照组为37.1%(13/35)，2组差异无统计学意义(χ2=0.238，P=0.626)，见表2。
2组术后并发症均经对症治疗后恢复。
表2 2组术后常见并发症比较 (n=35，例数)
2.4 术后远期疗效 治疗结束后对所有患者继续随访约37个月，治疗组3年生存率为57.1%(20/35)，对照组3年生存率为31.4%(11/35)，治疗组3年生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.690，P=0.030)。
我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家，手术切除是治疗早期食管癌的首选方法，但是食管癌处于早期时，患者并没有明显的特异性的症状出现，所以诊断存在一定的困难，故大部分患者确诊时已经处于中晚期，仅有小部分患者可以手术切除并达到根治的效果[6]。探索食管癌新的治疗模式已成为当务之急[7-8]。近年来，新辅助化疗在治疗食管癌方面已经取得了较好的效果[9]。新辅助化疗可以降低部分患者的肿瘤分期或分级，从而达到手术切除的目的，同时该方法还可使远处转移的病灶由不可切除病灶变成可切除病灶，进而使晚期患者的生存期得到提高[10-11]。因此，新辅助化疗治疗食管癌方案已成为目前的研究热点[12]。
消化道肿瘤中，食管癌是对化疗相对敏感的癌症。顺铂联合5-氟尿嘧啶治疗方案是治疗进展期食管癌的标准治疗方案[13]，而本研究采用雷替曲塞联合顺铂新辅助化疗食管癌。雷替曲塞为新一代水溶性胸苷酸合酶抑制剂，国内外临床研究表明无论是近期疗效、疾病进展时间还是生存期，与5-氟尿嘧啶相比，雷替曲塞具有更强的优势，并且不良反应较轻，治疗方法简便易行，已广泛应用于临床[14-15]。
本研究结果显示，治疗组新辅助化疗后总有效率为62.8%(22/35)，化疗过程中的不良反应均可耐受，新辅助化疗结束后均顺利完成手术，其根治性切除率为88.6%(31/35)，而对照组的根治性切除率仅为68.6%，治疗组根治性切除率明显高于对照组(P<0.05)。
本研究结果还显示，治疗组手术后吻合口瘘、切口感染、呼吸道感染及心律失常等并发症的发病率为42.9%，对照组为37.1%，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明术前新辅助化疗是安全可行的；治疗组3年生存率(57.1%)高于对照组(31.4%)，表明新辅助化疗结合手术能提高食管癌患者的远期疗效。
综上所述，雷替曲塞联合顺铂新辅助化疗食管癌患者可获得较好的术后疗效和远期效果，且是安全的。因此，该新辅助方案治疗食管癌值得临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 曾玲，朱宏.食管鳞状上皮不典型增生的高危因素及其发生机制[J].国际消化病杂志，2015,35(2)：102-105.
[2] 辜树勇,林少波,傅俊惠,等.紫杉醇脂质体联合奈达铂行食管癌新辅助化学治疗的近期疗效观察[J].新医学,2013,44(5):323-325.
[3] 欧阳考滨,邓琳玲,袁霞.食管癌新辅助放化疗疗效观察[J].肿瘤药学,2013,3(4):297-299.
[4] 马向民，李立，赵晓，等.奈达铂联合紫杉醇新辅助化疗对食管癌患者的疗效观察[J].河北医科大学学报，2014,35(5)：580-582.
[5] 王清波，冯继锋，陆建伟，等.伊立替康联合雷替曲塞二线治疗晚期胃癌的疗效分析[J].临床肿瘤学杂志,2015,20(10):909-912.
[6] 杜泽森，傅俊惠，郑春鹏，等.新辅助化疗联合胸腹腔镜手术治疗局部中晚期食管癌的应用体会[J]．徐州医学院学报，2014,34(1)：48-50.
[7] 蔡凯，苏齐鉴，胡联民，等.中晚期食管癌后程加速超分割适形放疗同期化疗的临床观察[J].现代肿瘤医学，2012，20(3):523.
[8] 林峰,林青凤,吕叶,等.多西他赛联合奈达铂方案治疗晚期食管癌的临床观察[J].实用临床医药杂志,2012,16(21):78-80.
[9] 王颖栋，王军，丁海斌.外科治疗高龄食管癌术前准备及新辅助化疗的临床研究[J].河北医学，2013，19(4)：500-503.
[10] Misra S,Choi M,Livingstone AS,et al. The role of endoscopic ultrasound in assessing tumor response and staging after neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer[J]. Surg Endosc,2012,26(2):518-522.
[11] Zhang JQ,Hooker CM,Brock MV,et al. Neoadjuvant chemoradiation therapy is beneficial for clinical stage T2 N0 esophageal cancer patients due to inaccurate preoperative staging[J]. Ann Thorac Surg,2012,93(2):429-437.
[12] Suto Y，Tomizawa N，Andoh T，et al. A case of Barrett's esophageal carcinoma treated with combined therapy[J]. Gan To Kagaku Ryoho，2012，39(12)：2110-2112.
[13] 王光.奈达铂联合多西他赛并同期放疗治疗不可手术食管癌效果探讨[J].中外医学研究，2015,13(25):145-1146，1147.
[14] 万复甦,冯刚,费雁.局部中晚期食管癌放疗联合雷替曲塞及顺铂化疗的临床观察[J].中国辐射卫生,2014,23(4):94-96.
[15] 吕会来，温士旺，李勇，等.雷替曲塞单药二线治疗晚期食管癌疗效观察[J].河北医科大学学报，2015，36(5)：520-522.
(本文编辑：许卓文)
[收稿日期]2015-11-18；
[修回日期]2015-12-07
[作者简介]张剑英(1976-)，女，河北柏乡人，河北省柏乡县中心医院主治医师，医学学士，从事内科疾病诊治研究。
[中图分类号]R735.1
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)08-0960-03