·论 著·
李红英，张会军，李军朋，黄建成， 李小兵，王 军*
(河北医科大学第一医院心外科，河北 石家庄 050031)
[摘要]目的观察经胸封堵术治疗低体质量婴幼儿室间隔缺损的临床疗效。方法选取室间隔缺损的低体质量婴幼儿125例，分为采用经胸封堵术(封堵组)65例和采用体外循环下心内直视修补术(手术组)60例。比较2组手术时间、术后机械通气时间、术后重症监护病房(intensive care unit,ICU)监护时间、术后心肌酶水平和输血率。结果封堵组手术时间、术后机械通气时间、术后ICU监护时间、术后心肌酶水平和输血率均明显短于或低于手术组(P<0.01)。无死亡病例。结论经胸封堵术治疗低体质量婴幼儿室间隔缺损疗效确切，安全可靠，明显优于体外循环下心内直视修补术。
[关键词]室间隔缺损；经胸封堵术；心内直视修补术
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.024
我国先天性心脏病的发病率为0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心脏病患儿达15万左右。室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)是临床上一种较为常见的先天性心脏病[1]。低体质量婴幼儿VSD尤其合并重度肺动脉高压时，病情较重，手术风险较大[2]，目前主张尽早手术。经胸封堵术是近年发展起来的一种治疗VSD的新技术。本研究对收治的125例VSD患儿分别采用经胸封堵术和开胸手术，并对2组手术时间、术后机械通气时间、术后重症监护病房(intensive care unit,ICU)监护时间、术后心肌酶水平及输血情况进行比较，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2013年10月—2014年10月我科收治VSD患儿125例，根据缺损的大小和位置分为2组。经胸封堵术(封堵组)65例，男性32例，女性33例，年龄3个月～1岁，平均(6.5±2.6)个月，体质量2.5～10.0 kg，平均(6.8±0.6) kg，身高50～85 cm，平均(75.3±9.1) cm，VSD直径3.2～7.4 mm，平均(5.3±1.1) mm，膜周部48例，肌部7例，漏斗部10例。体外循环下心内直视修补术(手术组)60例，男性29例，女性31例，年龄4个月～1岁，平均(6.8±2.7)个月，体质量3.2～10.0 kg，平均(7.1±0.7) kg，身高55～89 cm，平均(77.1±11.3) cm，VSD基底部直径>10 mm，距离主动脉右冠瓣<1 mm，干下型VSD不适合封堵、封堵失败、满足封堵条件但患儿家属选择手术治疗者归入手术组，VSD直径7.0～12.0 mm，平均(8.1±0.8) mm，膜周部40例，干下型11例，漏斗部9例。所有患儿手术前有不同程度的临床症状，如反复呼吸道感染、生长发育迟滞、心功能不全、肺动脉高压、心脏扩大，需要早期治疗。胸骨左缘第 3～4肋间可闻及2/6～4/6级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。术前血、尿、粪常规及生化、凝血检查基本正常，胸部正位片：肺血增多，肺动脉段突出，心胸比率0.55～0.71,平均0.65±0.05；心电图：窦性心律，电轴左偏或右偏，左、右心室高电压或双心室高电压。2组性别、身高、体质量、基础疾病等情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 仪器 Philips Sonos5500 彩色超声多普勒诊断仪，双面或多平面经食管探头(频率4～7 MHz)；上海形状记忆合金公司生产的镍钛合金VSD封堵器。
1.3 手术方式
1.3.1 经胸VSD封堵术 气管插管，全身麻醉。置入食管超声探头，胸骨正中剑突上约3 cm的小切口进胸，悬吊心包，1 mg/kg肝素化。在食管超声配合下于右心室面震颤最明显处缝一荷包，定位穿刺点，依次置入套管针、导丝及鞘管，鞘管内装有封堵器，缓慢推送封堵器自鞘管中先释出左心室面伞盘，回拉使左伞面紧贴室间隔左心室面，继续回撤鞘管退入右心室腔内，释放出封堵器腰部和右心室面伞盘，轻轻推拉封堵器使伞盘塑形满意，检查封堵器稳固度，观察封堵效果。若VSD上缘距主动脉瓣在1～2 mm选择偏心型封堵器，>2 mm时选择对称型封堵器。封堵组有1例患儿术中出现Ⅲ度房室传导阻滞，通过收回封堵器，调整角度重新放置后恢复窦性心律。用食管超声观察有无残余分流及并发症，效果满意后释放封堵器，收紧荷包后打结，放置心包引流管后逐层关胸。术后口服阿司匹林(3～5 mg/kg)6个月。
1.3.2 体外循环下心内直视修补术 胸骨正中入路，3 mg/kg全身肝素化，常规行主动脉及上下腔静脉插管，建立体外循环并降温，阻断升主动脉，灌注心肌保护液，待心脏停跳后，切开右心房或右心室，修补VSD，根据缺损的大小，选取涤纶补片或直接缝闭，开放主动脉，心脏复跳，辅助循环，待血压、心率平稳后停体外循环，止血，放置引流管，钢丝或胸骨钉固定胸骨，逐层缝合切口。
1.4 观察指标 统计2组手术时间、术后机械通气时间、术后ICU监护时间，手术次日晨起查心肌酶，记录心肌酶数值。2组术后1个月、3个月及半年随访，行常规心脏彩色超声、心电图及胸部正位片等检查，观察VSD有无残余分流、有无心律失常、各瓣膜有无反流、心胸比等。
1.5 统计学方法 应用SAS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组手术时间、术后机械通气时间、术后ICU监护时间和术后24 h心肌酶比较 2组均无死亡病例，疗效肯定。封堵组平均手术时间、术后机械通气时间及ICU监护时间明显短于手术组(P<0.01)，封堵组术后24 h心肌酶(肌酸肌酶、肌酸激酶同工酶)水平低于手术组(P<0.01)，见表1。
表1 2组手术时间、术后机械通气时间、术后ICU监护时间和术后24 h心肌酶比较
2.2 术中输血 封堵组2例患儿术中出血稍多，血压不稳定给予输血100 mL，其余均未输血；手术组患者均需输血，因为体外循环管道需血液预充。每例患者平均输血(500±75) mL。2组输血率差异有统计学意义(χ2=117.246,P<0.01)。
2.3 术后随访 2组术后1个月、3个月及半年随访，2组均无心包积液、胸腔积液、感染性心内膜炎、心律失常、溶血、主动脉瓣或三尖瓣反流等；左心室舒张末期内径、肺动脉压、心胸比均较术前有不同程度的好转。随访期间，封堵组有1例发生封堵器移位，出现残余分流2处，分别为2 mm和2.5 mm，可能是VSD较大、边缘较薄，封堵器嵌入室间隔膨出瘤内，转为开胸手术后，顺利出院。
3.1 经胸封堵术的优势 VSD经胸封堵术较传统开胸手术及放射线引导下经皮封堵术有明显优势。传统治疗VSD的方法是体外循环下心内直视修补，效果肯定，手术病死率已逐渐降至1%以下[3-4]。且适用于各种类型的VSD。但体外循环对机体的不利影响不容忽视，在实施小儿心脏直视手术的过程中往往需要进行血液稀释，而大量附加低胶体渗压液体长时间的循环很容易引起并发症，常见的是水肿[5]。尤其是对年龄≤1岁、体质量≤10 kg的婴幼儿这样一组特殊群体，各脏器发育尚未成熟，避免使用体外循环可降低围术期并发症发生率及病死率。随着介入水平的提高，临床已采用经胸微创封堵术治疗VSD，操作简单，肝素用量小，手术出血少[6]。虽然VSD有一定的自愈率，但本研究患儿均有明显的临床症状，故应给予早期手术干预。经胸封堵术结合了传统修补术与介入封堵术的优点，具有一定优势。食道超声辅助下VSD封堵术创伤小、手术时间短、切口美观，也避免了体外循环带来的并发症。与经皮介入途径相比，该术式不需暴露在放射线环境中，术中能清楚显示封堵全过程，无需 X 线引导，避免了长时间 X 线辐射及摄入造影剂[7]，婴幼儿还处在器官、组织的生长阶段，因此其对X线照射更加敏感。同时还避免了股动脉穿刺，由于传统VSD输送鞘管较粗、较硬(均在6F以上)，可能会对患儿的动脉造成更大的损伤[8]。
3.2 经胸VSD封堵术无明显心肌受损 血浆心肌酶的检测已被广泛用于心肌损伤的诊断。体外循环手术时，心肌受到损害，导致血浆心肌酶含量发生变化。在体外循环术中，由于手术损伤致使心肌细胞结构破坏，酶从细胞内大量释放到血液中，导致心肌酶活性显著上升，其活性的高低与损伤程度呈正相关。本研究中病例均为婴幼儿，婴幼儿未成熟心肌在结构、功能及生化上与成熟心肌存在差异，心脏手术时心脏停跳将不可避免地使心肌受到缺血-再灌注损伤，心肌酶是心肌细胞损伤的重要指标并与预后密切相关[9]，长时间的主动脉阻断更加重了心肌的缺血缺氧性损害[10]。本研究封堵组与手术组术后24 h血浆中肌酸激酶与肌酸激酶同工酶的含量变化比较，不难得出，VSD封堵术对心肌损伤程度明显低于体外循环下的VSD修补术。
3.3 经胸VSD封堵术可避免输血风险 体外循环下的VSD修补术，绝大部分需要输血，其在补充血容量改善循环的同时，也带来了溶血反应、发热反应、过敏反应、循环超负荷、免疫抑制及感染性疾病传播等不良反应。其中以溶血反应及感染性疾病传播尤为严重。虽然输血传播疾病的发生率较低，约为百万分之一[11-12]，但难以避免输血不良反应或由此引发的输血传染性疾病的发生[13]。外科手术减少输血甚至达到“无血”手术方能最大减低或消灭感染性疾病对患者的威胁。本研究封堵组患儿输血率为3%，大大低于手术组患儿100%的输血率。经胸VSD封堵术，通常不需要输血治疗，可大大降低或避免患儿输血相关并发症的发生。
2组患者在术后1个月、3个月及半年均给予随访。在随访期间，2组均无心包腔积液、胸腔积液、感染性心内膜炎、心律失常、溶血、主动脉瓣或三尖瓣反流等； 左心室舒张末期内径、肺动脉压、心胸比均较术前有不同程度的好转，疗效肯定。封堵组发生封堵器移位1例，出现残余分流2处，分别为2 mm和2.5 mm，封堵器与室间隔有一定的夹角，考虑与VSD较大、边缘较薄以及封堵器嵌入室间隔膨出瘤内有关，转为开胸手术后，顺利出院。其他未发现封堵器脱落、血栓形成，但是封堵伞属于金属异物，且靠近传导束和主动脉瓣，本研究患儿低龄、低体质量，术后心房及心室较前缩小明显，其远期影响尚需随访观察。我们认为，在认真把握手术适应证、合理选择封堵器材和熟练操作的基础上，微创经胸VSD封堵术用于治疗婴幼儿VSD是安全、有效的，但仍需要不断积累经验并进一步观察其远期疗效。
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(本文编辑：许卓文)
[收稿日期]2015-06-11；
[修回日期]2016-05-10
[作者简介]李红英(1979-)，女，河北迁安人，河北医科大学第一医院主治医师，医学硕士，从事心脏外科疾病诊治研究。
*通讯作者：。E-mail: wangjunyisheng@sina.com
[中图分类号]R541.1
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)08-0963-03