·论 著·
张陈彦，肖学茹，刘 慧，韩新宏，张立新
(河北省石家庄市第一医院产一科，河北 石家庄 050011)
[摘要]目的通过观察妊娠中期胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向血流速度异常(absent or reversed end-diastolic velocity,AREDV)病情发展趋势及母婴结局，探讨妊娠中期脐血流消失或反流与妊娠母婴结局的相关性。方法产前常规应用脉冲多普勒技术行胎儿脐动脉血流频谱检测，确诊为AREDV孕妇17例，分析AREDV与妊娠母婴结局的关系。结果17例孕妇中，12例发生合并症或并发症。12例患者中，子痫前期3例，妊娠期糖尿病3例，胎儿生长受限6例，羊水少4例，多囊卵巢综合征2例。结论妊娠中期脐血流消失与对妊娠不良结局密切相关，故监测怀孕中期胎儿的血流动力学，可为评估胎儿健康及妊娠结局提供重要信息。
[关键词]脐动脉；胎儿窘迫；妊娠结局
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.028
多普勒测速技术的进步和在产科的应用具有革命性的意义，其使研究体内胎儿胎盘循环变成现实，通过评估血流阻力可间接地反映胎儿的宫内缺氧水平。脐动脉血流舒张末期缺失或反向血流速度异常(absent or reversed end-diastolic velocity，AREDV)在怀孕期间是一个胎盘功能不全的强有力证据。脐动脉血流是影响围产儿发病率或结局的重要预测指标。现有的数据表明，应用脐动脉多普勒测速仪对女性高危妊娠如先兆子痫、妊娠期高血压疾病和胎儿宫内生长受限等进行评估可降低围产儿病死率[1]。本研究选择应用脉冲多普勒技术行胎儿脐动脉血流频谱检测，于妊娠14～27+6周确诊为AREDV孕妇17例，观察分析随孕周增加其发展及结局，旨在探讨孕中期脐动脉舒张末期血流缺失与妊娠合并症、妊娠结局的关系。
1.1 一般资料 选择2012年8月—2014年2月在河北省石家庄市第一医院门诊确诊的孕14～27+6周AREDV孕妇17例，年龄21～34岁，平均(27.8±2.8)岁，其中初产妇12例，经产妇5例。孕前均无其他合并症(除外多囊卵巢综合征)。
1.2 方法 应用飞利蒲公司生产的HDl 5000型超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz。超声检测方法:受检者取仰卧位，常规检查胎儿身体各部位，然后测量脐带根部距离脐带胎盘出口处脐动脉血流的脐动脉血流收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度(S/D)值，连续超声波探测胎儿脐动脉血流，至出现理想的脐动脉波形，描记血流频谱图。固定屏幕测量S/D值，取连续5个以上收缩期末峰值高度相同、舒张期末峰值未受其他血流图像遮盖的血流速率，测算各波S与D两峰值之比，取各波比值的平均值即S/D值。将连续出现5个周期以上的脐动脉AREDV确诊为AREDV病例，共17例。
17例中死胎7例(胎儿宫内死亡发生在发现AREDV 1～10 d内)，剖宫产7例，顺产3例，新生儿无死亡发生。17例孕妇中，有合并症或并发症12例(70.6%)，子痫前期(preeclampsia,PE)3例(17.6%)，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)3例(17.6%)，胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)6例(35.3%)，羊水少4例(23.5%)，多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)2例(11.8%)，见表1。
表1 病例资料分析表
胎儿的先天性异常对家庭与社会可产生重大影响。彩色多普勒超声能准确地检测母胎和子宫胎盘循环的变化，它有助于监测胎儿宫内安危，可及时采取措施给予适当的干预，从而防止有可能出现的高危妊娠胎儿的不良结果[2]。
3.1 AREDV与胎儿窘迫 多普勒监测胎儿胎盘循环指标如产妇子宫动脉、脐动脉和胎儿的血液循环等，已在临床中被用来识别哪些胎儿风险较大，以便密切监测。胎儿AREDV是胎儿宫内环境恶化的重要指标[3-4]。
本研究孕18～28周脐血流消失的17例孕妇中剖宫产7例，顺产3例，新生儿无死亡发生；发生胎死宫内7例，均发生在发现AREDV 1～10 d内，其概率较高。表明AREDV提示胎盘功能不全和胎儿窘迫,增加了围产儿不良结局。
3.2 AREDV与子痫前期 高危妊娠如子痫前期和妊娠期高血压可诱发血管阻力增加，从而减少子宫胎盘的灌注[5]。这种有缺陷的血管反应可以用多普勒超声来测量，常用的有阻力指数、收缩压/舒张压比或搏动指数[6]。早期舒张末期脐血流持久性缺失或反流是孕24周后发生子痫前期或胎儿生长受限的征兆。舒张末期脐血流缺失或反流多提示胎儿生长受限出现不良结局[7]。有研究证实评估孕中期子宫动脉血流对子痫前期发病有预测价值[8]。
本研究在孕18～22周时发现脐动脉舒张末期血流消失2例，给予改善微循环治疗后恢复正常。脐动脉波速度是预测孕妇子痫前期或妊娠期高血压疾病的围产期结局的重要指标。对于监测到脐动脉舒张末期血流消失患者应加强孕期管理，临床上应用脐动脉多普勒测速仪及时发现异常情况，予以早期干预，可降低围产儿不良结局。
3.3 AREDV与胎儿生长受限 胎儿生长受限与脐动脉血流舒张末期缺失密切相关。胎儿AREDV标志着胎盘血管内的阻力异常升高[9]。妊娠20～23周脐动脉血流舒张末期缺失，将使围产儿死亡和并发症风险显著增加[10]。
本研究中胎儿生长受限6例。合并子痫前期2例，合并羊水过少2例，单纯合并胎儿生长受限2例。胎儿生长受限胎死宫内引产4例，早产1例，孕足月1例。在出现胎儿生长受限后脐血流逐渐消失2例，直至胎死宫内。合并羊水过少胎死宫内后引产2例。早产者于22+4周时发现脐动脉舒张末期血流消失，妊娠34周并发了胎盘早剥及子痫前期。孕足月者于19周发现脐动脉舒张末期血流消失，妊娠37+周并发了子痫前期。以上病例分析提示胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反流在并发胎儿生长受限时与胎儿死亡和并发症显著相关。尤其对于孕中期，即使没有发生胎死宫内，若长期处于缺氧状态，有可能增加新生儿缺血缺氧性脑病及脑瘫的发生率，目前对于新生儿远期的随访还欠缺临床资料，需进一步研究。
3.4 AREDV与胎盘功能 多普勒超声广泛应用于产前诊断，检测脐动脉和血流速度的波形是预测胎盘功能和新生儿发病率的一个良好指标[11]。AREDV是怀孕期间胎盘功能不全的一个强烈信号。胎盘功能不全是围产期并发症子痫前期、胎儿生长受限以及产妇发病率和病死率的主要原因。正常妊娠时滋养细胞侵袭螺旋动脉使血管管径扩大，形成子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育的需求[12]。胎盘功能不全时滋养层细胞异常浸入子宫动脉，使胎盘血管阻力增多。胎盘功能不全可导致羊水过少，多伴随着胎儿宫内生长受限。羊水过少而无其他疾病提示胎儿窘迫,当它伴随着胎儿宫内生长迟缓，围产儿预后差[13]。严重的胎盘功能不全与新生儿不良结局密切相关，主要有发育迟缓、胎儿窘迫、缺氧和早产。其远期后果是造成胎儿脑细胞坏死、发育不良，最终酿成弱智儿。当脐动脉AREDV发生在29孕周前，有必要告知胎儿父母胎儿的智力发育有可能预后较差。本研究孕20+2周时发现羊水过少1例，孕23周发现脐动脉血流舒张末期缺失，伴随胎儿生长发育受限，1周后胎死宫内。27+1周发现羊水极少1例，同时伴有脐动脉血流舒张末期缺失及胎儿生长发育受限，10 h后胎心消失胎死宫内。胎盘血管阻力增加脐动脉舒张期血流降低，直至脐动脉舒张末期血流消失，并最终逐步恶化反流。当产前发生AREDV时应密切随访或及时终止妊娠。
3.5 AREDV与脐带缠绕 脐带缠绕是产科常见的合并症，绕颈1周或2周在足月分娩中可达到25%[14]。本研究于16周时发现脐血流消失1例，予以支持治疗后，脐血流未恢复，胎心逐渐消失后予以引产，产后发现脐带绕颈4.5周，脐带呈串珠样改变。推测其原因有可能是脐带被缠绕过紧，脐血流受阻，直至中断，影响胎儿的血氧交换，造成胎儿循环障碍，临床上出现胎心率的持续下降直至胎心消失，胎死宫内。于孕20+4周发现脐血流消失1例，予以营养支持改善微循环治疗后，脐血流恢复，直至顺利分娩后，脐带绕颈1周，脐带有轻度扭转。推测其脐血流消失的原因可能是脐带一过性受压所致，提示对于临床上发现脐带缠绕者，应密切关注胎动情况，异常者应积极干预。故监测脐动脉血流变化情况可间接了解胎儿胎盘循环的状况，从而了解胎儿的宫内状态，并对围产儿的结局有一定的预测性。
3.6 PCOS对脐血流的影响 PCOS是常见的内分泌紊乱综合征，与妊娠并发症密切相关[15]。PCOS患者妊娠期娠糖尿病(40%～50%)、妊娠期高血压疾病(5%)的发生率较高[16]。其发生基础可能是因肥胖而导致糖代谢改变，干扰子宫动脉血流。本研究中有2例PCOS孕妇均并发了妊娠期糖尿病，1例同时并发重度子痫前期。其原因有可能与其并发症造成的血管病变关系密切，具体机制尚需进一步探讨。提示对高危妊娠孕妇，应加强围产期管理，监测孕期胎儿的血流动力学，可为评估胎儿健康及妊娠结局提供重要信息。
总之，妊娠中期脐血流消失与妊娠母婴不良结局有密切关系，彩色多普勒超声对临床诊断及改善不良结局有重要价值。多数AREDV在妊娠孕晚期被确认，可以指导临床及时终止妊娠，但对已既定造成的不良结局意义不大。因本研究为回顾性分析，且病例数量有限，故无法预测哪些特点的脐血流缺失将有良好结局。但应用多普勒以微创方式研究怀孕中期胎儿的血流动力学，加强孕期管理，可为评估胎儿健康及妊娠结局提供重要信息，以利于早期诊断及防治。
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(本文编辑：刘斯静)
[收稿日期]2015-08-31；
[修回日期]2016-07-19
[基金项目]石家庄市科学技术研究与发展指导计划(131462643)
[作者简介]张陈彦(1983-),女,河北行唐人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。
[中图分类号]R714
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)08-0975-04