不同气腹压力对妇科腹腔镜患者术中血清NT-proBNP水平的影响

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院神经外科，河北石家庄 050011；3.河北省昌黎县人民医院神经外科，河北昌黎 061505；4.河北省泊头市人民医院麻醉科，河北泊头 061505)

[摘要]目的探讨不同腹腔镜气腹压力对妇科腹腔镜患者术中血清B型氨基端脑钠肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平的影响。方法选择择期行腹腔镜子宫肌瘤剥除患者40例，采用随机数字表法分为2组各20例，高气腹压组(H组)术中气腹压力维持在2 kPa(15 mmHg)，低气腹压组(L组)术中气腹压力维持在1.33 kPa(10 mmHg)。观察2组术前1 d(T1)、气腹后30 min(T2)、气腹后1 h(T3)、停气腹后30 min(T4)的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及血清NT-proBNP浓度。结果2组MAP、HR、NT-proBNP总体变化趋势均为先升高后降低，H组NT-proBNP在T4点显著下降，L组在T3点显著下降，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论高气腹压(2.0 kPa，15 mmHg)妇科腹腔镜手术会一定程度增加患者心脏负荷，在一定时间内增加气腹后血清NT-proBNP浓度，但不会造成非心脏疾病患者的心功能持久性改变，低气腹压(1.33 kPa，10 mmHg)妇科腹腔镜手术对非心脏病患者术中血清NT-proBNP浓度无明显影响。

血清B型氨基端脑钠肽(N- terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)近年来广泛应用于临床中，尤其是在床旁快速检测诊断心力衰竭，危险分层、预后及指导治疗等方面[1-2]。血清NT-proBNP具有半衰期长、体外稳定性好、有效检测时间长、相对个体变异性小等优点。近年的中国心力衰竭诊断和治疗指南及2012年欧洲心脏学会急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南均指出心力衰竭标志物NT-proBNP浓度增高已成为公认的诊断心力衰竭的客观指标[3-5]。然而，NT-proBNP在具体临床应用时还存在诸多问题，如术中手术操作及处理是否影响其水平变化，尤其是腹腔镜手术，CO2气腹本身会增加心脏负荷，还会一定程度影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而影响外周血管阻力，是否会影响NT-proBNP浓度，目前并无相关研究。本研究观察不同腹腔镜气腹压力对妇科腹腔镜手术患者血清NT-proBNP水平的影响，旨在为临床应用提供参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择在河北省石家庄市第一医院择期行腹腔镜子宫肌瘤剥除患者40例，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级1～2级，无心肺肾等系统性疾病。排除标准：①体质量指数≥25者；②肾功能不全者；③严重电解质紊乱者；④术前接受血管紧张素转化酶抑制剂类药物治疗者；⑤术前存在中、重度贫血未纠正者。根据术中腹腔镜气腹压力分为2组。高气腹压组(H组)20例，年龄36～50岁，平均(42.8±6.6)岁，术中气腹压力维持在2 kPa(15 mmHg)；低气腹压组(L组)20例，年龄38～49岁，平均(43.4±5.0)岁，术中气腹压力维持在1.33 kPa(10 mmhg)。2组年龄、体质量指数、术中净出入量、气腹时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　麻醉方法　按研究要求选取的患者入手术室前30 min肌肉注射哌替啶1 mg/kg和东莨菪碱 0.01 mg/kg。患者入手术室后，常规袖带无创血压测量，指脉血氧饱和度和胸前五导联心电图监测。面罩吸入纯氧，建立静脉通路，并在 1%的利多卡因局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管，建立持续有创血压监测。麻醉诱导：2组均采用静脉诱导，静脉缓慢给予咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、罗库溴铵0.5～0.6 mg/kg 和舒芬太尼4～5 μg/kg，丙泊酚2～5 mg/kg，待舒芬太尼注射后 3 min 后行气管插管并机械通气，调节呼吸频率10～12 次/min、潮气量8～10 mL/kg，吸入氧浓度 100%，根据呼气末CO2调节呼吸参数，呼气末CO2在35～45 mmHg。麻醉维持：泵注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，根据手术需要每30 min给予顺式阿曲库铵5 mg。以患者术前1 d与入室后血压平均值为基础血压，术中维持平均动脉压(mean artery pressure，MAP)在±20%基础值，当血压偏低时，适当补液或给予心血管活性药等维持血压在要求范围。

1.3　气腹建立　患者麻醉平稳后，均使用德国史赛克气腹机建立气腹，根据试验分组设定气腹压力，H组气腹压力为2.0 kPa(15 mmHg)，L组气腹压力为1.33 kPa(10 mmHg)，气腹压力达到要求后开始计算气腹时间，同时给予头低脚高位30～40 °。

1.4　观察指标　记录患者年龄、体质量、身高、手术时间、气腹时间、术中净出入量，计算患者的体质量指数。分别于术前1 d(T1)、气腹后30 min(T2)、气腹后1 h(T3)、停气腹后30 min(T4)抽取静脉血3 mL，应用瑞莱Ⅱ型多功能免疫检测仪，采用双向侧流免疫法，测定血清NT-proBNP浓度。记录相应时点的MAP、心率(heart rate，HR)。记录围术期心脏危险事件，心脏危险事件定义为监测患者术中及术后48 h心肌缺血的情况[6]。

1.5　统计学方法　应用 SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2组观察期间均未发生围术期心脏危险事件。2组MAP、HR、NT-proBNP总体变化趋势均为在T2点升高后逐渐降低。H组NT-proBNP在T4点显著下降，L组在T3点显著下降。2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

3　讨　　论

NT-proBNP是目前临床快速检测用以反映左心室功能的敏感指标，为诊断心力衰竭的实用方法，已成为临床工作中公认的诊断心力衰竭的血浆标志物[7]。然而，在具体临床应用过程中影响血浆NT-pro-BNP水平的因素颇多，其正确应用及客观反映左心功能仍存在一些困扰。目前已知的影响因素包括有性别、年龄、肥胖、肾功能障碍、血钠水平、部分药物(如血管紧张素转化酶抑制剂类、胺碘酮、速尿等)及其他因素如贫血、心脏疾病、脓毒血症等[8-9]。本研究排除标准已将术前可能存在的已知影响血清NT-proBNP浓度的因素如年龄、体质量指数排除，此外统计学结果显示2组气腹时间，手术时间及术中补液差异均无统计学意义(P>0.05)，说明本研究中已将术中可能会影响血清NT-proBNP浓度的手术因素加以排除，在一定程度上保证了研究对象的均一性。

腹腔镜手术术中CO2气腹会一定程度上影响患者心功能，增加回心血量，其对体循环的主要影响是在气腹过程中增加心脏前负荷，并在一定程度上增加周围血管阻力，进而增加心脏后负荷[10]。此外，妇科腹腔镜由于其手术操作部位影响，术中气腹建立后需要头低脚高位30～40 °，以达到术野的充分暴露。研究显示，气腹过程中由于气道压力和气道峰压的显著增高,会在一定程度上造成肺顺应性明显下降[11]。但随手术过程中气腹压逐渐保持稳定，肺顺应性并不会随患者的体位改变而改变，也不会因增大的分钟通气量避免术中高碳酸血症而改变，因此理论上由于气腹建立所造成的对呼吸的影响，相对稳定且不会因为肺总体顺应性及气道阻力改变而对回心血量及心排出量造成较大影响。体位的改变和气腹引起的腹腔内压增高会直接对体循环产生影响。腹腔镜气腹时腹腔内压力的迅速升高，使腹腔内各脏器受到一定程度挤压，导致回心血容量增多，并且也会对心脏产生一系列相应反应，如心率加快和反射性心肌收缩力加强来对抗体循环血液系统中CO2升高造成的血管扩张，在一定程度上间接地增加外周阻力[12]。腹腔压力的增高，使肾脏及肾脏组织血管受到压迫引起肾血流灌注不足，间接地激发了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，儿茶酌胺的释放和血管加压素水平上升，导致外周血管阻力及MAP的上升。本研究中2组MAP、HR均显示先在T2时点升高，后逐步降低，说明气腹后由于气腹压力造成回心血量增加，一定程度上加重了心脏负荷，后随心肌自主调节作用逐步适应该循环负荷，因此MAP、HR逐步趋于稳定接近气腹前水平；并且H组血流动力学波动趋势显著高于L组，说明高气腹压(2.0 kPa，15 mmHg)对患者循环影响较大，且相比低气腹压(1.33 kPa，10 mmHg)影响时间更长；低气腹压本身对循环及心脏影响较小，气腹后短时间可恢复。

血流动力学的改变随着不同的CO2气腹压力变化也不同，主要是通过心脏的前后负荷以及心脏的收缩力的变化来体现。较低的气腹压力(<20 mmHg)下，气腹过程中腹腔内充气引起腹腔压力升高，一定程度上压迫腹腔内脏器血管，导致腹腔内各脏器循环血量的减少。此外，被挤压脏器所造成的血液重新分布，使体循环血容量增加，进而增加了心脏前负荷，使心肌收缩力和每搏量增加致使血压进一步上升。当腹腔压力>20 mmHg时，不仅腹腔各脏器和血管受压，过高的气腹压还能压迫下腔静脉，导致下肢循环受阻，相应地减少了回心血流量。另外，较高的气腹压使膈肌一定程度上向头侧移位，使膈肌活动受限，也给胸腔施加压力导致肺循环受到影响，使回心血流量明显降低，心脏前负荷下降，从而引起心排出量降低导致血压下降。研究发现，随着气腹压的逐渐升高，心排出量逐渐减少。而且当气腹压达到20 mmHg时，心排出量最大可减少至24%[13]。因为气腹建立初期时，腹腔压力迅速升高，此压力可造成一定程度的腹腔静脉及胸腔静脉受压，回心血流量短暂增加，心脏前负荷加大，心排出量增加，加之手术的应激刺激等因素，在气腹后此阶段血压明显升高。本研究中，2组血清NT-proBNP浓度均为先升高后降低，但H组在T4点显著下降，L组在T3显著下降，说明高气腹压气腹建立和体位改变时会影响患者的心功能，在一定程度上增加心脏前负荷，造成室壁张力增加，从而增加血清NT-proBNP浓度，且影响程度及时限高于低气腹压力。2组观察期间均未发现围术期心血管危险事件，说明虽然气腹建立后，心脏负荷在短时间内呈现高负荷状态，但仍在可代偿范围内，随气腹时间延长，心脏逐步适应高负荷状态，因此血清NT-proBNP浓度逐步下降，最终逐步接近气腹前水平，说明高气腹压对无心功能障碍患者的心功能影响是暂时可逆的，不会对心功能造成持续影响。

综上所述，本研究中高气腹压(2.0 kPa，15 mmHg)妇科腹腔镜手术会一定程度增加患者心脏负荷，在一定时间内增加气腹后血清NT-proBNP浓度，但不会造成非心脏疾病患者的心功能持久性改变，低气腹压(1.33 kPa，10 mmHg)妇科腹腔镜手术对非心脏病患者术中血清NT-proBNP浓度无明显影响。

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[作者简介]宋铁鹰(1969-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主任医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

不同气腹压力对妇科腹腔镜患者术中血清NT-proBNP水平的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论