±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。·论 著·
赵 伟
(首都医科大学附属北京中医医院外四科，北京 100010)
[摘要]目的探讨2型糖尿病是否会增加前列腺增生症患者发生急性尿潴留的风险。方法收集前列腺增生症患者488例，按是否并发糖尿病及血糖控制水平分为3组：单纯前列腺增生症组(1组)243例，前列腺增生症并发糖尿病且血糖控制平稳组(2组)140例，前列腺增生症并发糖尿病且血糖高组(3组)105例。比较3组间的前列腺体积、泌尿系感染发生率、尿潴留发生率。结果3组前列腺体积大于1组和2组，泌尿系感染和尿潴留发生率高于1组和2组，差异有统计学意义(P<0.05)，1组和2组各指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论血糖控制不良的前列腺增生症患者，前列腺体积更大，泌尿系感染发生率更高，急性尿潴留发生率更高。
[关键词]前列腺增生症；糖尿病,2型；尿潴留
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.008
良性前列腺增生症是导致中老年男性排尿障碍最常见的疾病。急性尿潴留是前列腺增生症病程中的严重事件，严重影响患者的生活质量，反复尿潴留是前列腺电切手术指征之一。减少前列腺增生症患者尿潴留的发生率可以提高患者生活质量，减少手术创伤。糖尿病也是与年龄相关的疾病，老年人患病率明显高于年轻人。有研究表明血糖水平增高是前列腺增生的独立危险因素[1]。但糖尿病是否构成前列腺增生症急性尿潴留的风险因素尚无单独研究。本研究旨在揭示糖尿病是否增加前列腺增生症患者发生急性尿潴留的危险。现报告如下。
1.1 一般资料 收集2008年1月—2015年9月我院收治的前列腺增生症患者488例，均经直肠指诊、超声、前列腺特异抗原检查排除前列腺癌，如存在指诊、影像或肿瘤指标异常，行前列腺穿刺排除前列腺癌，并排除其他盆腔肿瘤、盆腔手术、急性脑血管病、脊髓损伤、下尿路损伤病例。按是否并发糖尿病及血糖控制水平[根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的标准[2]，以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)<7%为血糖控制达标]分为3组：单纯前列腺增生症组(1组)243例，年龄50～102岁，平均(76.4±14.1)岁，病程0.5～41年，平均(21.1±11.6)年；前列腺增生症并发糖尿病且血糖控制平稳组(2组)140例，年龄52～94岁，平均(74.1±11.2)岁，病程1～39年，平均(18.6±10.9)年；前列腺增生症并发糖尿病且血糖高组(3组)105例，年龄51～88岁，平均(73.2±12.6)岁，病程1～38年，平均(18.6±10.8)年。3组年龄及病程差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 记录所有患者前列腺体积(通过经腹部超声测定前列腺左右径，上下径，前后径，按公式计算前列腺体积，前列腺体积=左右径×上下径×前后径×0.52)；尿常规镜检白细胞阳性及尿培养阳性，菌落计数>105/mL者认为存在泌尿系感染；比较各组泌尿系感染及尿潴留发生率。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3组前列腺体积大于1组和2组，泌尿系感染和尿潴留发生率高于1组和2组，差异有统计学意义(P<0.05)；1组与2组间各指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组前列腺体积、泌尿系感染和尿潴留发生率比较
Table 1 Comparison of the prostate volume,urinary tract infection rate and occurrence rate of urinary retention in three groups
*P<0.05与1组比较 #P<0.05与2组比较(q检验或χ2检验)
前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍的最为常见的一种良性疾病，一般40岁以后出现组织学改变，发病率随年龄增长而增加，60岁时>50%，80岁以上者发病率可达83%。该病包括组织学上的前列腺间质和腺体增生，解剖学上的前列腺体积增大，下尿路症状为主的临床症状，尿动力学上的膀胱出口梗阻。膀胱出口梗阻是下尿路症状最重要的因素，当膀胱出口阻力大于逼尿肌收缩压力，就出现膀胱充盈而尿液不能排出的症状，即尿潴留。急性尿潴留是前列腺增生症较严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量[3]，反复尿潴留是手术指征之一。
前列腺体积增大造成的尿道横截面积下降和尿道延长，增生的腺体突入膀胱，从而导致膀胱出口阻力增加，是尿潴留的重要原因。梁多等[4]发现前列腺突入膀胱长度与急性尿潴留发生率呈正相关。李蔚等[5]发现移行区指数和膀胱内前列腺突出程度均对发生急性尿潴留有显著影响。杨志刚等[6]认为临床诊断前列腺增生症的病例中24.7%不存在膀胱出口梗阻，而存在膀胱出口梗阻的患者发生急性尿潴留的发生率明显高于非膀胱出口梗阻患者。除此以外，任宝明[7]认为膀胱尿道角、逼尿肌压力是预测发生急性尿潴留的指标。
糖尿病可对前列腺间质平滑肌、血管、膀胱逼尿肌的神经支配、泌尿系感染等多方面产生影响，而引起排尿障碍。糖尿病可以引起前列腺体积过快增长和刺激前列腺腺体内平滑肌收缩从而加重膀胱出口梗阻，以及膀胱肌肉收缩压力下降等诸多变化。前列腺增生症包括间质和腺体的增生，而间质的增生以平滑肌增生更为突出，前列腺内间质细胞分泌转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，可促进前列腺间质细胞增生。在糖尿病患者中TGF-β1的表达明显升高[8]。糖尿病患者的高胰岛素血症造成胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗指数与前列腺体积呈正相关[9]。
一方面高血糖状态下造成血脂代谢紊乱，可造成血管内壁脆性化，使内皮损伤，造成微血管硬化使毛细血管及微血管网管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，循环障碍；另一方面HbA1c能使血黏度升高，结合的氧不易释出供组织利用。这些都会造成组织缺氧，导致血管生长因子表达，引起前列腺增生症[10]。
α1受体分布于前列腺、尿道、膀胱颈等处，高胰岛素血症使交感神经兴奋性增加，前列腺腺体内平滑肌收缩增强，导致下尿路梗阻加重而发生尿潴留。同时糖尿病可引起阴部周围神经病变，导致膀胱感觉功能受损和逼尿肌过度舒张，乃至收缩力丧失。杜耀军等[11]采用电针刺激治疗神经源性膀胱，脊髓损伤组患者的疗效要优于糖尿病组患者，原因为糖尿病患者支配膀胱的自主神经会受到破坏，排尿反射弧传入功能异常。因此，前列腺增生症与糖尿病对逼尿肌的损害具有协同作用。
在糖尿病患者中泌尿系感染发病率占感染第2位，高龄糖尿病患者更容易罹患泌尿系感染[12]，血糖水平是泌尿系感染的重要危险因素[13]。其原因为：①2型糖尿病可能伴有尿糖升高，作为培养基为细菌的定植创造了条件，并且细菌对尿路上皮黏附力增强，引起感染；②2型糖尿病多伴有脂类代谢障碍及营养不良，蛋白质代谢紊乱，蛋白质的肝脏合成减少，分解增加，使蛋白水平下降，造成了机体免疫力下降；③糖尿病患者多见并发血管病变，局部血供微循环障碍，当并发尿潴留时，膀胱过度充盈壁变薄，也可能出现血供障碍，均可导致对感染的反应降低；④高血糖抑制白细胞趋化、吞噬功能，造成抗感染能力下降；⑤老年人各系统机能减退，造成易感；⑥前列腺增生症患者下尿路梗阻，残余尿增加，尿液引流不畅，利于感染的发生，当感染发生时，膀胱颈、前列腺、尿道等组织充血水肿，加大了排尿阻力，增加了尿潴留的风险；⑦尿潴留后留置尿管，因侵袭性操作、黏膜损伤等引起导管相关性感染。前列腺增生症患者本身大部分就伴有前列腺炎[14]，前列腺炎越严重，发生尿潴留的可能性越大[15]。冯小兰等[16]观察前列腺电切术后病理证实为前列腺增生症并发慢性前列腺炎的病例，发现并发2型糖尿病的患者其前列腺炎症状更重。 感染与高血糖互为促进因素，当血糖控制不良时，泌尿系感染发病率增加，这又造成了血糖进一步升高。本研究结果显示，高血糖组泌尿系感染和尿潴留发生率高于无糖尿病组和血糖平稳组。提示血糖升高大大增加泌尿系感染的机会，最终增加了发生尿潴留的风险。
总之，血糖控制不良的前列腺增生症患者，前列腺体积更大，泌尿系感染发生率更高，急性尿潴留发生率更高；而同为糖尿病患者，血糖控制良好时，尿潴留的发生率较非糖尿病患者并未增高。因此，控制血糖在良好状态，将减缓前列腺体积增大，减少泌尿系感染及前列腺增生症患者急性尿潴留的发生。
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(本文编辑：赵丽洁)
ZHAO Wei
(The Fourth Department of Surgery， Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China)
[Abstract]Objective To study whether type 2 diabetes can increase the risk of acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia. Methods Four hundred and eighty-eight cases of benign prostatic hyperplasia were divided into 3 groups according to whether there is diabetes and blood glucose control level: 243 cases with simple benign prostatic hyperplasia in group 1; 140 cases with benign prostatic hyperplasia combined with diabetes mellitus and blood glucose control to standard in group 2; 105 cases with benign prostatic hyperplasia combined with diabetes mellitus and blood glucose control not to standard in group 3. The difference of prostate volume (PV), urinary tract infection rate and occurrence rate of urinary retention among the 3 groups were compared. Results PV in group 3 was bigger than that in group 1 and 2. The percentage of urinary tract infection rate and urinary retention rate in group 3 were higher than that in group 1 and 2(P<0.05). There was no significant difference between group 1 and group 2 for all the index above(P>0.05). Conclusion In patients with benign prostatic hyperplasia with poor blood glucose control, the prostate volume is larger, the incidence of urinary tract infection is higher, and the incidence of acute urinary retention is higher.
[Key words]prostatic hyperplasia; diabetes mellitus, type 2； urinary retention
[收稿日期]2016-03-11；
[修回日期]2016-07-22
[作者简介]赵伟(1974-)，男，北京人，首都医科大学附属北京中医医院主治医师，医学硕士，从事泌尿外科疾病诊治研究。
[中图分类号]RR697.32；R587.1
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)09-1023-03