·泌外专栏 论著·
[摘要] 目的探讨组合式输尿管软镜治疗上尿路结石的临床效果和安全性。方法输尿管上段及肾结石患者358例应用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术。输尿管结石125例，结石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm。肾结石233例，其中肾盂结石105例，上、中盏结石63例，下盏结石65例；结石大小14～39 mm，其中结石<20 mm 146例，结石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm，≥20 mm 87例，结石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5) mm。观察结石清石率、手术时间及并发症。结果输尿管上段结石组及肾结石组的一次进镜成功率差异无统计学意义，输尿管结石组碎石、清石率高于肾结石组,而手术时间短于肾结石组。按结石大小分组，其中<20 mm肾结石组清石率高于≥20 mm肾结石组，而手术时间短于≥20 mm肾结石组。按结石部位分组，不同部位的肾结石亚组一次进镜率、碎石和清石成功率、手术时间差异均无统计学意义。2组术后并发症为Clavien Ⅰ或Ⅱ级，10例术后出现发热、寒战，3例出现血压低等休克表现，经治疗后好转，2组并发症发生率差异无统计学意义。结论输尿管软镜结合钬激光治疗输尿管上段结石及肾结石安全、有效，可作为上尿路结石的首选治疗方式。
[关键词] 上尿路结石；输尿管镜；激光 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.005
随着泌尿微创技术的快速发展，输尿管软镜技术成为一种治疗上尿路结石越来越重要的方法，具有安全、有效、创伤小等优点[1]。本研究应用组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石患者358例，取得满意效果，现报吿如下。
1.1 一般资料 选取2012年10月—2015年5月我院收治的泌尿系结石患者358例。根据结石部位分为输尿管结石组125例，男性71例，女性54例，年龄20～65岁，平均(41.6±10.2)岁，结石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm，伴肾积水72例。肾结石组233例，男性134例，女性99例，年龄20～65岁，平均(40.6±11.4)岁，结石大小14～39 mm。按结石大小又分为结石<20 mm亚组146例，结石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm；≥20 mm亚组87例，结石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5)mm。按部位又分为肾盂结石105例，结石大小13～39 mm，平均(19.8±5.0) mm；上、中盏结石63例，结石大小13～36 mm，平均(19.6±4.5) mm；下盏结石65例，结石大小13～35 mm，平均(19.7±4.5) mm。孤立肾结石4例，马蹄肾结石5例，脊柱侧弯肾结石2例，部分鹿角形结石8例。输尿管结石组与肾结石组性别及年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①体外冲击波碎石定位困难、碎石效果不佳的肾结石(≤2 cm)；②>2 cm的肾盂肾盏结石；③输尿管上段(距离肾盂<5 cm)较大的结石，硬镜碎石较困难者；④极度肥胖、严重脊柱畸形等建立经皮肾通道困难者；⑤异位肾、孤立肾等解剖异常者。排除标准：①未规律治疗的感染性结石、肾结核合并肾结石、尿路上皮肿瘤合并肾结石者；②不能控制的全身出血性疾病者；③严重心肺功能不全，无法耐受手术者。
1.3 术前准备 术前腹部泌尿系平片肾-输尿管-膀胱摄影(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT检查可清楚显示集合系统的解剖结构及结石所在肾盂肾盏的位置。术前均常规行尿液培养，培养阳性患者予以抗感染治疗至阴性或2周。术前输尿管均留置双J管预扩张2周。
1.4 输尿管软镜操作方法 一般采用全身麻醉，以减少呼吸对碎石操作的影响。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。用硬性输尿管镜拔出预置的D-J管，直视下上行进入输尿管或肾盂，留置导丝，退出硬性输尿管镜，沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘至输尿管上段或肾盂，拔出内芯，沿软镜鞘放置F8组合式输尿管软镜抵达输尿管上段或肾盂。寻找输尿管上段、肾盂或肾盏结石，经操作通道置入200 μm钬激光光纤，调定功率为0.8～1.5 J/10～20 Hz(8～30 W)。采用连续脉冲方式碎石，一般从结石的侧面开始“虫蚀样”碎石。尽量将结石碎裂<2 mm。术后4周复查KUB或CT以了解碎石效果、结石残留情况。
1.5 疗效评价 术后4周复查KUB或双肾CT平扫检查显示无残石或结石残块<3 mm，且无临床症状视为碎石成功，计算结石清除率。并统计手术时间、术中术后并发症、住院时间。
1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据统计。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用独立样本t检验和单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组手术清石结果 输尿管上段结石组125例中122例成功置入输尿管软镜，均可用输尿管软镜寻及结石，并行钬激光碎石术，术中21例结石或碎片上移至肾盂，进镜至肾盂、肾盏并行碎石术。3例因输尿管狭窄未置入输尿管软镜，予以留置输尿管D-J管，择期行手术治疗。肾结石组233例中229例置入输尿管软镜，4例因输尿管狭窄未置入输尿管软镜，予以择期行经皮肾镜手术治疗。227例可探及结石。未探及结石患者中1例为肾上盏结石因肾盏颈狭窄，输尿管软镜不能进入，二期改行PCNL手术后排出；1例为下盏结石，因肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角<30 °，未探及结石，二期改行经皮肾镜手术后排出。
2组一次进镜成功率差异无统计学意义(P>0.05), 输尿管上段结石组碎石、清石成功率高于肾结石组(P<0.01),手术时间少于肾结石组(P<0.01),见表1。
表1 输尿管上段结石组与肾结石组手术清石结果比较
Table 1 Comparison of the results of surgery for upper ureteral calculi and renal calculi
组别 例数一次进镜成功(例数,%)碎石、清石成功(例数,%)手术时间(x-±s,min)输尿管上段结石组125122(97.6)117(93.6)45.3±7.2 肾结石组 233229(98.3)195(83.7)57.1±15.1χ2/t 0.0027.1339.997P 0.9640.0080.000
2.2 肾结石不同亚组手术清石结果 <20 mm肾结石亚组与≥20 mm肾结石亚组一次进镜成功率差异无统计学意义(P>0.05)，但<20 mm肾结石亚组碎石、清石成功率高于≥20 mm肾结石组，手术时间少于≥20 mm肾结石亚组(P<0.01)； 而不同部位肾结石亚组一次进镜率、碎石和清石成功率、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 肾结石亚组手术清石结果及手术时间比较
Table 2 Comparison of the results of surgery and operation time of the sub groups of the kidney stones
组别 例数一次进镜成功(例数,%)碎石、清石成功(例数,%)手术时间(x-±s,min)<20mm肾结石146144(98.6)130(89.0)43.5±6.1 ≥20mm肾结石8785(97.7)65(74.7)78.2±18.2χ2/t 0.0008.20021.155P 0.9950.0040.000组别 例数一次进镜成功(例数,%)碎石、清石成功(例数,%)手术时间(x-±s,min)肾盂结石 105105(100.0)91(86.7)56.7±17.2上、中盏结石6362(98.4)54(85.7)54.4±18.3下盏结石 6562(95.4)50(76.9)60.5±15.4χ2/F 5.0773.0512.116P 0.0790.2180.123
2.3 复杂肾结石的处理 肾结石组中13例肾下盏结石采用套石篮将结石套入肾盂后再行钬激光碎石术，成功碎石。对体外冲击波碎石术治疗失败的11例肾结石，碎石成功率100.0%。3例肾结石为感染石，碎石效果不佳。2例肾结石因术中出血影响视野，终止碎石，择期再次行输尿管软镜碎石术。8例部分鹿角形结石患者中2例行一次性碎石术，6例行2次软镜碎石术，每次间隔手术时间为2～3周，每次手术时间70～100 min。4周后复查，总的清石率为83.7%(195/233)。4例孤立肾结石均成功碎石，术后肾功能无明显影响。2例脊柱侧弯肾结石均成功实施顺尿管软镜手术并成功碎石。5例马蹄肾结石术后有1例结石碎片排石效果差。
2.4 并发症 2组术中均无输尿管穿孔、撕裂，无大出血等并发症，术后亦无明显出血。术后并发症多为Clavien Ⅰ或Ⅱ级。输尿管上段结石组术后出现感染症状5例(仅表现为发热、寒战4例，出现血压低等感染中毒性休克表现1例)；肾结石组术后出现感染症状8例(仅表现为发热、寒战6例，出现血压低等感染中毒性休克表现2例)。均予以积极抗感染、纠正休克等治疗后好转，无死亡病例。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 输尿管上段结石组与肾结石组手术并发症比较
Table 3 Comparison of complications between upper ureteral calculi and renal calculi (例数)
组别 例数发热寒战感染中毒性休克合计输尿管上段结石组125415肾结石组 233628χ2 0.001P 0.982
泌尿系上尿路结石以往多依赖体外冲击波的治疗，但由于受结石成分、体积大小、位置，操作者的经验以及碎石机的性能等影响，上尿路结石的体外冲击波碎石治疗效果不确切。一项Meta分析比较了体外冲击波碎石及输尿管软镜碎石治疗输尿管上段结石及肾结石的效果，其结果显示输尿管软镜比体外冲击波碎石有更高的碎石成功率[2]。且体外冲击波碎石术术后引起的肾脏被膜下血肿、尿外渗以及远期肾脏萎缩等并发症也不容忽视[3-4]。经皮肾镜技术对上尿路结石虽具有很好的碎石效果[5]，但其创伤较大，并发症较多。尤其对于肾积水不明显、肥胖者及肾脏解剖异常的肾结石患者通道建立较困难。Ugurlu等[6]研究认为输尿管软镜对解剖异常的肾脏(如异位肾、马蹄肾、旋转异常肾、重复肾等)结石具有很好的碎石效果，手术过程较安全，且无严重的术后并发症。本研究中对马蹄肾及旋转不良肾结石均成功碎石，对脊柱侧弯的患者成功实施了输尿管软镜，克服了经皮肾镜手术建立通道的困难，手术顺利，无明显并发症。
输尿管结石多伴有输尿管及肾盂扩张，输尿管硬镜碎石术中结石易上移至肾盂而使碎石失败。因此，对输尿管上段较大的结石更适合于输尿管软镜手术，碎石更灵活，对上移的结石可进镜继续碎石。有研究认为微通道经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术2种方法对较大的输尿管上段结石的清石率无明显差别，但后者手术创伤更小，术后更易恢复[7]。本研究中21例结石碎石术中上移，均可通过进镜碎石达到好的碎石效果。同时术中应用输尿管镜鞘，碎石时冲洗液可以持续引流，降低肾盂内压力，降低术后感染的发生率，尤其适用于已经存在输尿管结石伴发感染的患者。Miernik等[8]报道输尿管软镜手术中可应用大的输尿管镜鞘(F14/16)，术中可以提高冲洗液的流速，有助于提高术野的清晰度及碎石的排出率，同时无明显增加输尿管的损伤率。成功放置输尿管镜鞘是手术成功的重要因素，输尿管软镜的手术需要术中持续压力进水，如引流不畅将大大增加感染的概率。本研究中3例术后出现感染中毒性休克表现，考虑其原因可能与术中肾盂局部压力增高、碎石时间过长有关。
输尿管软镜可以对逐个肾盏观察，结石发现率较高，一项近期关于肾下盏结石的研究显示，对于<10 mm的下盏结石，体外冲击波碎石安全有效，对10～20 mm的结石输尿管软镜钬激光碎石术更有效[9]。本研究中输尿管软镜对体外冲击波碎石术后效果差的11例下盏结石，均成功碎石。肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角大小直接影响输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石的效果，夹角越小，碎石效果越不理想[10]。本研究中少数下盏结石患者，进镜后可以观察到，但因置入光纤后软镜无法观察并行碎石术，可能与其解剖、置入光纤后输尿管软镜弯曲度减小等因素有关。本研究中，肾盂结石组及肾上、中盏结石组的进镜成功率及碎石清石率高于肾下盏结石亚组，可能因解剖的原因，软镜对肾下盏结石碎石操作难度大，且下盏结石在站立体位时位于最低端，增加了排石的难度。因此，输尿管软镜钬激光碎石术更适合于中、上盏的结石以及夹角较大的肾下盏结石。对于肾下盏结石，本研究中13例下盏结石根据情况术中利用套石网篮将结石套至肾盂内碎石，提高了结石清除率，亦有利于结石的排出。
电子输尿管镜虽成像清晰度高，但价格昂贵，易损坏。组合式输尿管软镜成像清晰，可拆卸，部分组件可更换，维修成本低，易在临床中推广[11]。本研究中应用组合式输尿管软镜，其可能要求术者有更好的空间感。结合我们应用输尿管软镜的经验，以下几个方面可能提高手术成功率：术前留置输尿管支架管；软镜操作前应用输尿管硬镜观察；术中亲水导丝的应用；粗的输尿管鞘的应用；成熟的钬激光技术的应用。
一项全球多中心的研究认为输尿管软镜治疗肾结石微创、高效，且随着技术的提高，其适应证进一步扩大，从半硬性输尿管软镜治疗体积小的输尿管远端结石到输尿管软镜治疗体积大的肾盂结石，均能达到很好的效果[12]。本研究中对部分鹿角形结石，通过提高术中操作技巧或通过分次碎石，体积较大的结石也可以达到较满意的结果。
总之，输尿管软镜治疗上尿路结石安全、有效，可作为上尿路结石的首选治疗方式，随着技术的提高其应用的范围会越来越广。
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(本文编辑：许卓文)
[Abstract] Objective To evaluate the safety and clinical value of modular flexible ureteroscope combined with holmium laser for the treatment of upper urinary calculi. Methods Three hundred and fifty-eight patients with upper urinary calculi were treated by modular flexible ureteroscope combined with holmium laser，including 125 cases of upper ureteral calculi with a mean diameter of range 13-23 mm， average (17.3±1.3) mm, 105 cases of renal pelvis calculi, 63 cases of calculi in upper and middle calyx and 65 cases of lower calyx calculi. Two hundred and thirty-three cases with diameter range 14-39mm were classified into patients with the diameter<20 mm(n=146), with a mean diameter of range 14-19 mm， average(16.5±1.4) mm，and patients with the diameter≥20 mm(n=87), a mean diameter of range 20-39 mm, average(24.3±6.5) mm. Demographic data, operative duration, complication rate, and stone-free rate were recorded. Results Lithotripsy was performed successfully in patients with the upper ureteral calculi and those with renal calculi. Stone clearance rate in upper ureteral calculi group were higher than that in renal calculi group, but with shorter operating time. And stone clearance rate in the cases with the stones diameter<20 mm were higher than that in the cases with the stones diameter≥20 mm. According to the position of the stone, there was no significant difference in the rate of success rate, the time of operation, the success rate and the operation time of the sub groups of different parts of the kidney stones. There were no severe complications, except Clavien grade Ⅰ or Ⅱ. Ten patients had postoperative high fever and chills. Three patients who had shock symptoms such as hypotension were cured by anti-infective and anti-shock therapy．There was no significant difference between the two groups. Conclusion Modular flexible ureteroscope combined with holmium laser is an established minimal invasive treatment for the upper urinary calculi with a high success rate and low morbidity. Modular flexible ureteroscope with holmium laser can be the first choice for the treatment of upper urinary calculi.
[Key words] upper urinary calculi; modular flexible ureteroscope; holmium laser
[收稿日期] 2015-10-27；
[修回日期]2015-11-17
[中图分类号] R691.4
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)10-1131-05
二医院主治医师，医学硕士，从事泌尿外科疾病诊治研究。