[摘要] 目的调查河北医科大学第三医院骨科术后切口感染情况。方法回顾性分析2 106例骨科术后切口感染患者相关资料。结果骨科术后切口感染率为6.23%。切口感染病原菌：革兰阴性杆菌占65%，革兰阳性球菌32%，真菌3%。检出率较高的7种病原菌为金黄色葡萄球菌(27.87%)、铜绿假单胞菌(23.84%)、阴沟肠菌(12.25%)、大肠埃希菌(11.30%)、鲍曼不动杆菌(7.74%)、凝固酶阴性葡萄球菌(3.99%)、普通变性杆菌(2.85%)。引起感染的因素为开放性污染伤口、糖尿病、反复使用抗生素及住院时间过长。感染细菌中耐药细菌及比率：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(4.84%)、多重耐药鲍曼不动杆菌(1.19%)、超广谱β-内酰胺酶的细菌和头孢菌素酶(0.94%)。还有1例为泛耐药铜绿假单胞菌。结论骨科手术后切口感染率较高，部分病原菌耐药性明显。
[关键词] 外科伤口感染；病原；医院，骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.016
近年来随着汽车使用的家庭化和普遍化，交通事故发生率日渐增加，各种骨科外伤患者明显增多。加上人口老年化以及人们对生活质量要求日益提高，各种关节、脊柱矫形手术也逐年增加。河北医科大学第三医院为河北省最大的骨科医院，每年有数万例骨科手术患者，笔者发现部分术后患者切口出现感染，本研究对其手术后切口感染拭子培养结果进行总结分析，以期为骨科手术患者合理使用抗生素、减少耐药细菌产生、有效控制医院感染以及流行病学调查提供参考依据，报告如下。
1.1 一般资料 收集2014年1月—2015年12月在河北医科大学第三医院进行手术的骨科患者285 228例，其中2 106例术后出现切口感染，总感染率为6.23%。男性1 488例，女性618例；年龄16～83岁，平均(56.3±8.6)岁。
1.2 调查方法
1.2.1 标本采集 所有感染切口先用无菌棉签消毒擦拭皮肤，再用无菌棉拭子采集感染切口分泌物。留取标本立即送培养。
1.2.2 细菌及真菌培养 将采集的标本接种一次性血平板和巧克力平板，置于35 ℃培养箱，培养24 h，观察细菌生长情况，对生长菌落进行革兰染色。鉴定方法：采用法国生物梅里埃VITEK2-compact 全自动细菌鉴定药物敏感系统和纸片法进行细菌的鉴定。
1.2.3 药物敏感试验 采取纸片扩散法。结果与判定标准按美国临床实验室标准化研究所2012年CLSI标准进行。
2.1 切口感染率及相关因素分析 开放性骨折污染伤口感染率最高为23.60%(497/2 106)；糖尿病血糖控制不佳次之为10.26%(216/2 106)；既往多次使用多种抗生素再次之为8.02%(169/2 106)；住院时间超过20 d的感染率也较高为7.22%(152/2 106)。
2.2 切口感染细菌种类及比率 2 106例切口感染患者中革兰阴性菌感染1 369例(65%)；革兰阳性菌感染为674例(32%)；真菌感染63例(3%)。金黄色葡萄球菌检出最多为587例(27.87%)，其次为铜绿假单胞菌502例(23.84%)、阴沟肠菌258例(12.25%)、大肠埃希菌238例(11.30%)、鲍曼不动杆菌163例(7.74%)、凝固酶阴性葡萄球菌84例(3.99%)、普通变性杆菌60例(2.85%)。真菌主要为白色念珠菌42例(2.00%)、曲霉菌10例(0.50%)、光滑念珠菌3例(0.12%)。
在587例金黄色葡萄球菌中有102例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，占所有骨科术后感染患者的4.84%；在163例鲍曼不动杆菌中有25例为多重耐药鲍曼不动杆菌，占所有骨科术后感染患者的1.19%。在258例阴沟肠菌中有20例为产超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶的细菌，占所有骨科术后感染患者的0.94%；在502例铜绿假单胞菌中有1例为泛耐药铜绿假单胞菌(pan-drug resistant pseudomonasaeruginosa，PDR-PA)。
2.3 药物敏感及耐药情况 细菌培养为革兰阴性菌的标本对头孢他啶、头孢曲松、美罗培南、亚安培南、阿米卡星、头孢吡肟、妥布霉素以及加酶抑制剂复合药哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦仍普遍敏感，但是对氨苄西林、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、氧氟沙星等药物部分耐药。革兰阳性菌对万古霉素、头孢美唑、头孢孟多及利奈唑烷等抗生素敏感，但对青霉素、红霉素及四环素等耐药率较高。
2.4 多重耐药细菌药物敏感情况 2 106例切口感染患者共培养出368株细菌。MRSA耐药率在40%以上的对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、四环素、利福平、庆大霉素耐药；耐药率在40%以下的细菌有部分细菌对万古霉素、替考拉宁、复方新诺明耐药。多重耐药鲍曼不动杆菌对头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、β-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)等存在耐药性，个别细菌为泛耐药细菌对头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星均耐药。超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶的细菌对部分三代甚至部分四代头孢菌素有耐药性。1例PDR-PA感染患者对头孢砒腭、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星均耐药，最终死于重症感染。
骨科患者术后手术切口感染是骨科患者术后最常见的并发症之一，一般骨科患者手术创伤重，加上车祸等原因，患者多伴有开放性污染伤口，而且骨科手术往往需要使用体内植入物，都为细菌感染及其繁衍增殖创造了有利的条件，因此手术感染发生率较高[1-3]。本研究对河北省骨科医院骨科术后患者切口感染做细菌培养及药物敏感分析，发现骨科术后患者感染发生的比例为6.23%，比普外、妇产、神经外科等其他外科术后切口感染率高[4-8]。骨科手术切口感染会增加患者经济负担，延长住院时间，同时也会给预后带来一些不良影响。分析发现引起感染发生的最主要因素为开放性污染伤口，这提示对于开放性污染伤口，应该加强术前清创及消毒，术后需密切注意有无感染倾向，加强换药，及时做细菌及药物敏感试验，早期使用敏感抗生素预防感染发生。糖尿病高血糖状态也是发生感染的重要因素之一，对于糖尿病患者，监测血糖，围手术期控制好血糖，是感染控制的关键因素。对于那些术前有长期反复使用抗生素的患者，应警惕术后感染发生的可能，甚至多种耐药细菌感染出现的可能，术前或术中提取分泌物或血标本送检，明确敏感药物，有针对性地使用抗生素可减少术后切口感染的发生。对于住院时间过久的患者，要密切注意术后是否有院内感染的可能，一旦有切口充血、分泌物出现等感染征象，应该立即想到院内感染，应尽早做细菌培养及药物敏感试验，选择敏感药物，同时尽可能缩短患者住院时间，防止院内感染发生。
分析感染细菌种类发现，感染以革兰阴性菌为多见，其次为革兰阳性菌，少数为真菌感染。这提示在细菌培养和药物敏感结果出来之前，经验用药首先要考虑对革兰阴性菌敏感药物。当然尽早做细菌培养及药物敏感试验是非常有必要的，这对于合理使用抗生素、防止耐药细菌出现至关重要。
本研究结果发现骨科术后切口感染最常见的细菌为金黄色葡萄球菌占27.87%，其次为铜绿假单胞菌占23.84%，阴沟肠菌占12.25%，大肠埃希菌占11.30%，鲍曼不动杆菌占7.74%，凝固酶阴性葡萄球菌占3.99%，普通变性杆菌占2.85%。真菌主要为为白色念珠菌、曲霉菌、光滑念珠菌等，比例分别为2.05%、1.25%及0.12%。金黄色葡萄球菌是抵抗力最强的无芽胞菌之一，在环境中广泛分布，是人类的正常菌丛成分之一，是革兰阳性菌的代表，可引起许多严重感染[9-11]。铜绿假单胞菌又称绿脓杆菌，属假单胞菌属，是一种需氧的革兰阴性杆菌，在正常情况下一般不致病，当机体抵抗力低下时可致病，甚至可引起患者死亡[12]。典型的菌株产生蓝绿色绿脓菌青素和黄绿色绿脓黄素2种色素，系统性铜绿假单胞菌感染可招致败血症，患者有发热、黄疸、脾大，并可发生肺炎、泌尿系感染、脑膜炎等症状。骨科切口感染绿脓感染除全身情况外，局部表现为切口有黄绿色渗出物常提醒铜绿假单胞菌感染可能。阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌致病，随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，本研究结果显示骨科术后切口感染有12.25%是因为阴沟肠菌感染引起的，由于阴沟肠菌能产生超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战，所以对于阴沟肠菌感染应该引起重视。大肠埃希菌，俗名大肠杆菌(革兰阴性短杆菌)，周身鞭毛，能运动，无芽，是人和动物肠道中的正常栖居菌，是条件致病菌。鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注，本研究结果也显示鲍曼不动杆菌占骨科术后感染的比例相当高，为7.74%。
本研究结果也发现不少的多重耐药细菌，最多见的为MRSA，587例金黄色葡萄球菌中有102例为MRSA，占总感染的4.84%。中国MRSA监测率达50%，在国际上排名居前，成为临床上最常见的病原菌之一，与艾滋病、乙型肝炎一起被称为当今世界三大感染顽疾[13-15]。这是一个较高的数据，而且药物敏感试验结果显示骨科术后MRSA细菌对抗生素耐药性相当高，这提示金黄色葡萄球菌感染时，应减少青霉素等高耐药抗生素的使用，应参考医院相关部门定期发布的细菌耐药监测结果。同时由于金黄色葡萄球菌对外环境的抵抗力较强，易造成医院感染与社区感染，应引起关注，医疗机构应加强环境的消毒工作，从而减少金黄色葡萄球菌在医院内的定植。对于MRSA细菌应严格按药物敏感结果使用敏感抗生素，做到足量、合理、合规使用。
多重耐药鲍曼不动杆菌为条件致病菌，该菌易于存活于医院环境中，分布很广，且可以长期存活，极易造成危重患者的感染。常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，可在病房物体表面、患者皮肤上检出，是院内感染的主要细菌之一[16-17]，本研究结果发现骨科术后感染患者有7.74%为鲍曼不动杆菌引起，其中有1.19%为多重耐药鲍曼不动杆菌感染。这提示医院应加强病区环境的管理，定期进行清洁与消毒，严格执行医务人员手卫生的规范，同时做好接触性隔离工作。
超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶酶细菌和PDR-PA对目前常用的抗生素耐药性极强，一旦感染后果严重，对这类患者要隔离，应加强医院感染控制管理，严防感染扩散。
总之，骨科术后患者切口感染率较高，感染细菌种类较多，且部分细菌耐药性明显，有部分细菌为多重耐药细菌，要注意抗生素的规范使用，严格执行术中各项无菌操作，术中尽量减少组织损伤，清创消毒、止血要彻底，术后充分引流，加强换药等。同时也要加强医院的感染控制管理，严防医院感染的发生。
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(本文编辑：赵丽洁)
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[收稿日期]2016-04-01；[修回日期]2016-05-06
[作者简介]桑琳霞(1971-)，女，河北藁城人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。
[Abstract] Objective To investigate the infection of incision in department of orthopedics of the third affiliated hospital of Hebei medical university. Methods The related data of 2 106 patients with incision infection after operation in department of orthopedics were retrospectively analyzed. Results The wound infection rate was 6.23% after orthopaedics operations. The main pathogens were Gram-negative bacteria (65%), the next was Gram-postive bacteria(32%), and the rate of fungus inecftion was 3%. The top 7 pathogens were staphylococcus aureus(27.87%), pseudomonas aeruginosa(23.87%), enterobacter cloacae(12.25%), escherichia coli(11.30%), baumanii(7.74%), coagulase negative staphylococcus(3.99%), and bacillus proteus vulgaris(2.85%). The causive factors for infecetrion were open infection wound, hyperglycemia, repeated usage of antibiotics, and long hospitalization. There were multi-resistant bacterias such as methicillin-resistant staphylococcus aureus(4.84%), multiresistant Acinetobacter baumannii(1.19%), produce ultra broad spectrum beta lactamase coli(0.94%), and 1 case of pan-drug-resistant pseudomonas aeruginosa. Conclusion The infection rate of incision infection after operation in department of orthopedics was high, and the drug resistance of some pathogenic bacteria was obviously.
[Key words] surgical wound infection； noxae； hospitals, orthopaedics
[中图分类号] R619.3
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)10-1178-04
[收稿日期] 2016-01-11；
[修回日期]2016-01-29