[摘要] 目的观察医护一体化模式结合快速康复理念加速踝部骨折术后患者生理、心理恢复的治疗效果。方法将踝部骨折患者71例分为试验组36例和对照组35例。试验组在医护一体化模式结合快速康复理念指导下对患者实施治疗护理；对照组实施传统的医生、护士分别独立查房、治疗和护理。比较2组术后蛋白值达到正常时间，尿管留置时间，术后第1次下地活动时间，术后住院时间，医生、护士、患者满意度以及各种并发症发生率。结果试验组术后营养恢复正常时间、尿管留置时间、术后第1次下地活动时间、术后住院时间均明显短于对照组，术后患者满意度、护士满意度、医生满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后切口感染、尿潴留、踝关节僵硬发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论运用医护一体化模式结合快速康复理念在踝部骨折术后患者管理中具有明显效果。
[关键词] 踝关节；骨折；康复护理 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.023
近年来，快速康复在骨科围手术期的应用已经证实可快速、有效地缓解术后患者生理、心理方面的不适感，加速康复，缩短住院时间。医生护士的合作模式为:医护间的一种可信度极高的协作过程，医生护士都认同对方的行为和责任[1]，能实现利益的共同化，有共同的奋斗目标[2]。快速康复指南的核心就是快速康复[3-4]，即将多学科的医生、护士、麻醉师、理疗师、营养师等整合在一起，形成一个整体，为特定的患者实施个体定制的医疗护理计划。我科在已经开展的医护一体化模式基础上结合快速康复理念的指导，采取随机对照研究的方法观察其对踝部骨折术后患者的影响，报告如下。
1.1 一般资料 选取2015年3—12月在河北省石家庄市第三医院手足外科住院的行踝部骨折切开内固定术的踝部骨折患者71例，按照住院号尾号的奇偶分为试验组36例和对照组35例。试验组男性19例，女性17例，年龄22～47岁，平均(36.0±8.5)岁；对照组男性17例，女性18例，年龄23～47岁，平均(37.0±8.4)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：首次接受踝部骨折切开复位内固定术，麻醉方式为腰麻，由足踝外科同一小组医生手术，术中证实骨折对位良好、内固定牢固，术后摄X线片显示骨折端内固定位置满意。排除标准：踝部骨折伴有严重心、肺疾患者，肝脏、脑功能及肾脏疾患者，神经系统、免疫系统、内分泌系统疾患者，术前严重营养不良者，对快速康复方案有禁忌证者。
1.2 方法 对照组按照传统责任制护理模式[5]对踝部骨折术后患者进行治疗和护理，每日晨及晚间，医生和护士分别查房，分别制定治疗和护理计划并各自落实计划，如术后禁食禁水6 h，6 h后进普食，术后绝对卧床，患肢高于或略高于心脏水平，保持膝关节屈曲20～30 °[6]，术后麻醉恢复后行患肢跖趾关节和趾间关节活动，术后6～8周去除外固定后在医生允许下地活动等。试验组医生护士在每日晨及晚间共同进行床头查体，并交接患者病情变化情况，按照患者的需要由医生提出治疗方案，护士提出护理方案，共同决策，确定当日治疗和护理计划并实施[7]。医护一体化的查房能够使护士更加注重学习[8]，以提高自身对医疗的迎合度，更容易发现患者潜在的危险因素并及时与同组医生沟通，以最早期的发现来应对可能出现的或已经出现的问题。医护一体化就是医生和护士共同对患者进行评估、诊断、计划、实施的过程[9]。试验组实施医护一体化模式结合快速康复理念指导的治疗和护理，实现了医生和护士的捆绑，对术后患者实施查房、制定康复计划，术后6 h即可饮水，无呛咳、恶心等不适患者可进清淡易消化流质饮食[10]。早期进食最大的优点就是可以促进营养状况的恢复，使机体处于最佳的恢复状态，大大降低术后切口感染的风险；术后8 h可在医生或护士的指导下进行四肢远端的跖屈背伸活动、床上平行移动，术后1 d在护士协助下下床活动[11]，以最快速度恢复自理能力，避免踝关节僵硬等一系列并发症的发生。术后患者无导尿管及手术引流管牵绊也可以规避尿潴留、泌尿系感染带来的烦恼，可以毫无顾虑的下地活动。有效的疼痛管理也可帮助患者快速下地活动，如目前较为提倡的多模式镇痛法[12]，包括口服镇痛药、局部神经阻滞、冰敷、切口浸润等方法，这些方法的应用使患者不受疼痛的困扰，能积极主动地配合医生护士的治疗和护理。
1.3 观察指标 比较2组术后尿道感染、尿储留、踝关节僵硬情况，患者满意度、护士满意度、医生满意度，术后营养恢复正常时间、尿管留置时间、术后第1次下动活动时间及术后住院时间。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组术后恢复情况比较 试验组术后营养恢复正常时间、尿管留置时间、术后第1次下地活动时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 2组术后满意度比较 试验组术后患者满意度、护士满意度、医生满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组并发症比较 2组术后切口感染、尿储留、踝关节僵硬发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表1 2组术后恢复情况比较
组别例数蛋白达到正常值时间尿管留置时间术后第1次下地活动时间术后住院时间对照组355.26±1.531.74±0.661.13±0.389.20±5.07试验组363.96±1.531.38±0.430.88±0.357.63±2.02t3.4442.7312.8853.234P0.0010.0080.0050.018
表2 2组术后满意度比较 (例数，%)
组别例数患者满意度护士满意度医生满意度对照组3525(71.4)24(68.6)23(65.7)试验组3633(91.6)32(88.9)31(86.1)χ24.8604.3964.054P0.0270.0360.044
表3 2组术后并发症比较 (例数，%)
组别例数切口感染尿储留踝关节僵硬合计对照组351(1.4)2(2.9)1(1.4)4(5.7)试验组360(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)χ21.0432.1171.0434.360P0.4930.2390.4930.054
踝部骨折虽看似对患者的创伤小，其实不然，骨折术后长期卧床、营养不良造成切口感染尤其是关节僵硬等均给患者带来身、心的双重打击，造成不可磨灭的阴影，故在踝部骨折患者中运用医护一体化模式结合快速康复理念指导对术后患者的快速康复具有重要的临床意义。医护一体化模式明确了护士职责，符合优质护理服务内涵，将以往医护“从属模式”变为互补模式[13-14]，以患者为中心，在确保患者安全的前提下，促使医护之间高质量协作，拓展了护士执业范畴，护士再不是被动的执行医嘱，而是主动与医生捆绑在一起，共同协商制定具有个性化的治疗护理计划并实施，这一点与快速康复外科理念完全契合。在踝部骨折术后实施医护一体化的健康教育模式[15]，利用各种方式如多媒体[16]、三维影像、微信群等寻求患者可以接受、医生护士也认可的医、护、患一体化健康教育新模式，是对医护一体化以及快速康复理念的最好表达。医生护士采用统一的思路和表达方式进行健康教育，使患者和家属接受来自不同的人但是相同的健康教育信息，也减少了由于给患者解释不统一带来的不必要的医患纠纷隐患[17]。
有研究报道，骨科术后患者的营养不良现患率高于术前，因为手术给患者带来的机体创伤很大，并且术后恢复期时间较长，阻碍进食及营养的吸收，故导致患者术后营养不良发生率很高[18]。藉此原因，我科医护团队协同商讨后确定将患者的血白蛋白值作为评价患者营养的标准，并将患者术前入院时的白蛋白值与术后1、3、5 d进行对比，以获得患者营养状况的准确曲线，通过收集到的资料发现，试验组白蛋白的数值曲线没有明显的变化，而对照组白蛋白值曲线波动比较大，得出的结论就是踝部骨折手术会对患者的营养状况造成比较严重的影响。Ansari等[19]称快速康复之所以前景光明，是因为它可以通过多种渠道使患者各功能器官尽快地恢复正常，同时改善患者的营养状况，减少并发症的发生，减少患者的不良感受，缩短患者的住院时间。为了改善患者的预后，我科摒弃了传统的医疗护理措施，如术前禁食12 h和禁饮6 h的原则(已沿用多年)、术后绝对卧床至拆线、术后6 h进流食和次日进普食、拆线前在床上活动上肢及患肢膝关节等。取而代之的是目前广为推崇的快速康复理念，在术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食流质食物或术前3 h饮用碳酸饮料以帮助患者抵抗术后的饥饿感及对手术的耐受，降低术中机体的应激反应，有效管理术后胰岛素分泌，这些均有利于术后切口的愈合和机体的恢复。并且快速康复理念主张术后在有效镇痛的前提下鼓励患者早期下地活动，避免泌尿系感染、关节僵硬等并发症的发生。快速康复理念倡导多种模式的镇痛方法，比较常用的有硬膜外注射镇痛药、口服药物镇痛、患者自控法、区域神经组滞麻醉法、物理止痛、心理暗示法等。但是应用口服镇痛药时一定要避免使用阿片类药物，因为阿片类药物会诱发恶心、呕吐、昏睡、低血压等并发症。骨科术后疼痛的管理应在快速康复理念指导下，由医生、护士、麻醉师共同参与管理，以获得最满意的镇痛效果，鼓励患者在无痛的环境下早期活动，尽快恢复机体功能。术后切口的管理也同样依赖于医生、护士的协力合作，基于对患者营养、疼痛等术后不良因素的干预，可让患者早期下地活动，在关注其他并发症的同时，也不能忽视对切口预后的评估，为患者制定个性化的切口换药计划并予以实施，成功帮助患者以最快的速度达到全面康复。
本研究接受医护一体化模式结合快速康复理念指导的试验组，术后康复速度和效果明显快于和优于对照组，患者满意度、护士满意度、医生满意度也明显高于对照组。
综上所述，在踝部骨折术后患者中应用医护一体化模式结合快速康复理念指导，可以加速术后患者康复的速度，有效地改善患者的生活质量和住院舒适度，促进术后营养恢复，预防关节僵硬等一系列并发症的发生，值得在骨科推广应用。
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(本文编辑：赵丽洁)
·论 著·
[中图分类号] R684.7
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)10-1025-04
[收稿日期] 2015-11-23；
[修回日期]2016-03-18
[基金项目] 邢台市科学技术研究与发展指导计划(2014ZC159)