右美托咪定联合七氟醚麻醉对神经外科择期手术患儿脑氧代谢的影响

神经外科开颅手术时间较长，术中不仅要求麻醉医师维持患儿血流动力学平稳，维持足够的脑灌注压，在诱导插管、颅骨钻孔开瓣、打开硬膜以及操作血管等几个关键时刻[1]，还需要适当减低颅内压，减少术野出血，为术者操作及手术顺利进行提供条件，保证患者术后迅速苏醒，以便于神经外科医师对患者神经功能恢复情况作出判断。小儿神经外科手术患儿的神经系统、呼吸系统和肝肾功能发育都不是很完全。小儿颅腔容积小，顺应性降低，因此任何原因如脑肿瘤、脑积水都可以导致颅内压的迅速升高；小儿的氧储备少，代谢率快，氧消耗多，导致小儿对缺氧极不耐受，而小儿特殊的呼吸道结构更是要求麻醉医师在围手术期时刻保证气道通畅。肝肾功能的不完善容易造成麻醉药物的蓄积影响患儿苏醒。因此，小儿神经外科手术患儿与成年患者相比较，麻醉手术风险更高，术中管理更加复杂精细，同时对麻醉医师的术中管理提出了更高的要求[2]。本研究脑肿瘤患儿主要是脑胶质瘤，是小儿神经外科最常见的肿瘤类型。手术方式是开颅颅内肿瘤切除术。而纳入病例的脑积水选择患儿均为先天脑积水患儿，不是由于脑肿瘤继发性形成脑积水，手术方案一般为脑脊液分流术。在脑血管疾病的小儿神经外科手术中，出血性脑血管疾病少见，而缺血性脑血管疾病居多[3]。本研究收治的缺血性脑血管疾病患儿主要包括烟雾病和脑血管畸形2种类型，手术方案为脑-硬膜-动脉血管融通术和开颅脑血管病灶清除术(或者脑血管畸形血管内治疗术)。烟雾病患者一般有脑出血和脑缺血2种表现类型。烟雾病在儿童患者中以缺血类型多见。烟雾病患儿及脑血管畸形患儿一般内科治疗效果较差，因此目前主张手术治疗[4]。缺血的脑血管重新得到血流灌注或者手术去除血管畸形病灶后解除脑部血管病灶窃血症状后，患儿脑血管得到再通，其症状立即得到改善。作为最常见的脑肿瘤疾病的脑胶质瘤，复发率高[5]，而反复发作及手术治疗不但对术者造成困扰，也对加大了麻醉医师对患病麻醉的管理难度。先天性脑积水患儿初期一般只有头围增大特征，不易早期发现，发病后颅腔压力增高，很容易出现神经功能性异常，脑组织严重损害，手术治疗效果较差。在三类神经外科脑血管疾病中，脑血管病尤其是烟雾病患儿的脑血管完整率最高，手术效果最佳，因此药物对手术脑氧代谢的改善率也最大。

目前临床上最常用的脑氧代谢指标主要包括以下几种： SjvO2、脑氧代谢率、局部脑组织氧分压、AV-DO2及CO2ER。因此，本研究选取SjvO2、AV-DO2及CO2ER 3个脑氧代谢指标能够真实、有效、准确地反映神经外科手术患儿在手术围术期中的脑氧代谢情况[6]。若SjvO2<50%提示脑组织处于缺血缺氧状态，而若SjvO2>75%则提示脑血管灌注过多。AV-DO2和CO2ER与脑血流量成反比[7]。颅脑损伤救治过程中需要维持较高的颅内压，保持脑血管的血流灌注，维持脑组织正常的脑氧代谢。也只有充分做到上述三点，才能保证患者有较好的预后。神经外科小儿患者神经系统发育不完善，对缺氧缺血极其不耐受，而且代谢率高，脑氧耗大，同时麻醉药物的使用可以造成血流动力学的波动，可能加重患儿原有脑部疾病所致脑缺氧缺血的程度。本研究结果显示，3组不同时点CO2ER和AV-DO2值呈明显降低趋势,当手术开始麻醉深度趋于稳定后，动静脉氧分压差逐渐降低，但仍处于能够满足脑氧供应的范围之内。本研究SjvO2在所有时间点均处于正常值范围内，但是与脑积水组和脑肿瘤组相比，脑血管病组SjvO2值在T3、T4、T5、T6时间点明显偏高，说明右美托咪定联合七氟醚麻醉可以更好地为脑血管病类神经外科择期手术患儿降低脑氧耗，同时使脑血管病神经外科手术患儿的大脑得到更多脑氧供给。

七氟醚是一种气味芳香，对呼吸道刺激性小，麻醉诱导及苏醒迅速，易于掌控麻醉深度的短小吸入性麻醉药物，目前广泛应用于小儿手术的麻醉，小儿七氟醚术后最常见的不良并发症是小儿苏醒期躁动，而小儿的苏醒期躁动与小儿年龄及术后非适应性行为相关[8]。有相关研究报道显示低流量七氟醚麻醉与其他吸入性麻醉药物相比，在苏醒期的躁动发生率差异无统计学意义[9-10]。七氟醚通过减少神经兴奋性递质的释放和氧自由基的产生来达到对颅脑的保护作用[11]。同时七氟醚对于脑血管具有扩张作用，可以显著增加脑血管的血流量，从而为脑代谢提供充足的氧气，降低脑动静脉氧分压差及脑氧摄取率。有研究表明七氟醚吸入维持麻醉降低神经外科手术患儿脑氧代谢的程度显著高于丙泊酚静脉维持麻醉[12]。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂直接作用于脑内α2肾上腺素受体，使颅内儿茶酚胺物质释放减少，而且可以抑制交感神经系统活性，进而儿茶酚胺递质释放减少，因此右美托咪定可以使患者麻醉过程中血流动力学更加稳定[13]。右美托咪定可以明显抑制谷氨酸水平的释放，减轻兴奋性氨基酸对大脑的危害。此外，研究发现右美托咪定参与神经元凋亡过程，并在其中起到抑制作用，从而在脑缺血过程中发挥神经保护作用[14]。而且右美托咪定可以预防小儿手术后苏醒期躁动[15-16]。本研究将右美托咪定和七氟醚2种脑保护麻醉药物结合起来，目的在于为神经外科手术患儿提供更加平稳的血流动力学、更好的降低患者围麻醉期脑氧代谢的脑保护策略。

本研究的研究对象为小儿神经外科手术患儿，对饥饿和低血容量的耐受性差，且手术为神经外科颅脑手术，一般安排手术为早晨第一台手术，避免了药物昼夜节律变化对研究结果造成的影响。本研究采用选取同一神经外科团队术者的同一时间段相同手术方式手术的麻醉进行对比研究，统一了研究条件。

小儿的新陈代谢率与成年人相比差异较大，儿童时期是大脑成长发育的关键时期，这一时期脑部发育较快，脑耗氧量相对较大。因此，小儿的颅脑手术对麻醉医师技术水平要求更高，在小儿颅脑手术中，更需要保证患儿大脑有充足的氧供。本研究通过观察七氟醚联合右美托咪定麻醉对3种常见小儿神经外科择期手术患儿术中脑氧代谢的影响，发现七氟醚联合右美托咪定麻醉对于脑血管病类神经外科择期手术患儿围手术期脑氧代谢下降程度最大，脑保护作用最强。所以，七氟醚联合右美托咪定麻醉在降低脑血管病类神经外科择期手术患儿围手术期脑氧代谢方面更具优势。

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[作者简介] 于沂阳(1991-)，男，山东济南人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

右美托咪定联合七氟醚麻醉对神经外科择期手术患儿脑氧代谢的影响

1　资料与方法

2　结　　果

3　讨　　论

右美托咪定联合七氟醚麻醉对神经外科择期手术患儿脑氧代谢的影响

1 资料与方法

2 结 果

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2　结　　果

3　讨　　论