[关键词] 胫骨骨折；外科手术，微创性；牵引术 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.029
胫骨平台骨折约占成人全身骨折的1.66%[1]。Schatzker分型是临床上较为认可的一种分型，将胫骨平台骨折分为6型。临床上，微创复位固定是胫骨平台骨折治疗的终极目标[2]。本研究采用微创复位固定治疗胫骨平台骨折100例，其中Schatzker Ⅳ型10例(10.0%)。Schatzker Ⅳ型骨折，由于内侧骨折块受到缝匠肌、半腱肌和股薄肌向近端牵拉，在术中牵引力的作用下，相对于外侧平台向近端移位，骨折块复位难以正确。现将微创复位Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折经验总结如下。
1.1 一般资料 选择2016年2—8月我院收治的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者10例，男性5例，女性5例，年龄36～72岁，平均(48.9±10.8)岁。
所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 微创复位方法 患者仰卧位，采用全身麻醉方式，麻醉效果满意后行微创复位固定术。首先于患肢股骨髁上及胫骨远端各置入1枚2.5 mm克氏针，安装自制张力牵引弓，连接牵引弓与张氏牵引架(图1)，行适当牵引。C形臂透视患肢正侧位，正位示外侧间隙增宽且较内侧间隙明显，侧位确定内侧骨折块位置。用针头定位法确定关节间隙[3]，进针位置于内侧骨折块近端。沿针头定位方向由外及内向关节腔内穿入1枚3.0 mm克氏针，并将克氏针头端留于关节腔内。根据杠杆原理，以股骨外髁为支点，克氏针尾端为施力点，头端为受力点，撬拨复位胫骨内侧平台骨折块，使内外侧关节间隙一致，达到解剖复位要求(图2～5)。透视结果满意后，克氏针临时固定以维持复位。选用适当长度的接骨板，于胫骨内侧经皮植入，近端置入1枚加压螺栓，远端置入1枚普通螺钉固定，恢复胫骨平台的宽度和钢板贴近胫骨。随后于两端各自微创置入3～4枚螺钉，牢固固定。去除临时固定的克氏针，拆卸牵引架，冲洗切口后逐层缝合。术后常规给予抗炎、补液、消肿等治疗。
1.3 术中观察指标与结果 手术时间(50.1±6.8) min，术中出血(49.5±5.8) mL。对比术前，术后X线片示骨折复位满意(图6，7)，接骨板及螺钉位置理想。患者未述明显不适，术后第2天可不负重下地活动。
Schatzker于1979年根据患者的X线平片情况，提出了胫骨平台骨折的Schatzker分型[4]并将其分为6型：Ⅰ型为外侧平台劈裂；Ⅱ型为外侧平台劈裂塌陷；Ⅲ型为外侧平台单纯塌陷；Ⅳ型为内侧平台骨折；Ⅴ型为双髁骨折；Ⅵ型为合并干骺端的骨折。临床上常采用这一分型指导手术。但也有不少学者提出，Schatzker分型对于部分骨折治疗的指导作用有限[5]，尤其是对于Ⅳ型骨折。“鹅足”位于胫骨平台内侧，且胫侧副韧带、半膜肌共同止于内侧平台，牵引复位时，内侧骨折块受到缝匠肌、半腱肌及股薄肌的牵拉，牵引小腿时，内侧骨折块则相对上移，给复位带来较大困难。传统手术方法为内后侧入路的切开复位接骨板、螺钉内固定，创伤大，软组织破坏多，患者术后膝关节活动度也较差。因此，提出了微创复位技术治疗该类型骨折，在保留内侧软组织的情况下，于外侧关节间隙微创置入3.0 mm克氏针后，利用杠杆原理，撬拨内侧平台骨折块，使骨折断端达到解剖复位。
Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折常伴有骨折线跨过髁间嵴的情况，髁间嵴是膝关节交叉韧带的止点。因此，此类型骨折块内侧受到缝匠肌、半腱肌及股薄肌的牵拉，同时外侧受到交叉韧带的牵拉，在术中牵引时，骨折块同样出现相对上移的情况，可以选择本研究提出的方法进行微创复位。置入3.0 mm克氏针时，应尽量避开交叉韧带位置，以免对其造成损伤。本研究对10例Schatzker Ⅳ型患者的术后X线片进行了评估，固定效果满意，未发现交叉韧带损伤。
应用微创复位固定方法治疗Ⅳ型胫骨平台骨折具有以下优势：①微创操作为闭合状态，不暴露深层组织，可最大程度上减小手术创伤；②操作简单，仅1枚3.0 mm克氏针(骨科手术常用器械)即可达到满意复位效果，不增加手术难度；③复位效果好，可达到解剖复位标准。上述微创复位固定法解决了Schatzker Ⅳ型骨折术中复位效果不满意的难题，符合微创理念，与张氏骨折牵引架联合使用，可最大程度减小手术对患者造成的创伤，明显优于传统手术方式，值得推广。(本文图见封三)
[参考文献]
[1] 张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：290-291.
[2] 常恒瑞,郑占乐,陈伟,等.双反牵引快速复位器微创治疗胫骨中下段骨折的初步临床应用[J].河北医科大学学报,2015,36(12):1470-1471.
[3] 郑占乐,常恒瑞,王素凯,等.针头定位法在骨科微创中的应用[J].河北医科大学学报,2016,37(2):226-227，封三.
[4] Schatzker J,Mcbroom R,Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975[J]. Clin Orthop Relat Res,1979,(138):94-104.
[5] 常恒瑞,郑占乐,孟德飞,等.Schatzker分型的研究与探讨[J].河北医科大学学报,2016,37(6):724-725.
(本文编辑：赵丽洁)
·综 述·
[中图分类号] R683.42
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2016)10-1226-03
[收稿日期] 2015-12-17；
[修回日期]2016-07-11
[基金项目] 河北省医学科学研究重点课题(20120063)