[关键词] 流产，人工；米非司酮；米索前列醇；综述文献 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.033
药物流产可以门诊实施。常用方案为抗孕激素类药物米非司酮联合前列腺素E1的类似药物米索前列醇，2000年此方案通过了美国食品药品管理局认证。现将近期药物流产相关文献及研究进展加以汇总，并就药物流产方案和具体操作流程综述如下。
美国食品药品管理局已经批准米非司酮应用于小于妊娠49 d的药物流产。结合大量的临床研究及经验，孕7周以内的药物流产的安全性和有效性得到了广泛的认可[1]。对于孕7周以上的女性，国内外临床工作者常规不建议药物流产。然而，越来越多的证据表明孕10周以内的药物流产是安全的、有效的[2-3]。
最近，美国的一项包含729例多中心研究发现孕57～63 d与64～70 d的药物流产成功率一致(93.5%，95% 可信区间为90%～96%；92.8%，95%可信区间为89%～95% )，药物流产满意度、并发症情况相近[2]。米非司酮联合米索前列醇用药方案通过了英国皇家妇产科学院认证，其适用孕周可达13周，安全性要高于手术流产。国内学者孙国娟[3]研究发现大剂量米非司酮配伍(300 mg)米索前列醇用于终止8～10周妊娠是安全的。
总体而言，门诊药物流产安全用药的上限为孕7周。大孕周药物流产尚处于研究阶段，未得到国内外广泛认可，如大孕周者拒绝手术流产时可试行药物流产。
目前国内外公认药物流产最有效的方案为米非司酮配伍米索前列醇[4]。当确定为宫内孕后，给予米非司酮200 mg，24～48 h给予米索前列醇800 μg。一般情况下，米索前列醇用药4～8 h后孕囊可以排出。最初多个监管部门机构批准米非司酮使用剂量为600 mg，但是研究表明200 mg使用剂量不仅同样有效，还能降低成本及并发症发生率[4-5]。现在米非司酮的常用剂量为200 mg。药物流产时米索前列醇的常用剂量多在400 μg以上，给药途径包括口服、纳阴及舌下含服等，其中口服为常规途径。
国内外有关复方米非司酮配伍米索前列醇的药物流产方案研究常有报道[4-5]。复方米非司酮为米非司酮和双炔失碳酯的复合物。双炔失碳醋是一种类孕激素的避孕药，通过降低宫颈黏液量、增加黏稠度，影响子宫内膜的正常发育。部分学者发现复方米非司酮药物流产方案终止早期妊娠安全有效，且孕囊排出时间更短、出血量更少[5]。目前复方米非司酮方案处于临床研究中，大规模应用尚需更加充分的研究证据。
甲氨喋呤配伍米索前列醇用作药物流产的替代方案，目前临床上很少应用。甲氨喋呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，能阻断DNA复制。低剂量甲氨喋呤常用于治疗异位妊娠。甲氨喋呤配伍米索前列醇药物流产方案的完全流产率略低于米非司酮配伍米索前列醇方案[6]。国内有关甲氨喋呤药物流产研究多为配伍米非司酮使用。陈慧艳[7]在米非司酮用药后给予甲氨喋呤50 mg肌内注射，发现配伍甲氨喋呤组药物流产成功率增加。在开展甲氨喋呤方案药物流产前要充分告知需终止妊娠者并取得其知情同意。
美国食品药品管理局建议药物流产后随访时间为7～14 d。药物流产的常见并发症为不完全流产、持续性阴道出血等。便捷、高敏的复查指标在药物流产开展过程中起到至关重要的作用。药物流产常用的复查方法有超声、血清人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)、尿妊娠试验等。目前临床医生评估药物流产效果主要依据为临床检查及超声结果[8]。虽然超声不是药物流产后随诊的必需组成部分，但超声凭借高敏感性成为药物流产后随访的金标准。超声必须在门诊或诊所才能开展，要求患者必须门诊随诊，增加了药物流产的繁琐性[9-10]。血HCG监测可准确发现不完全流产[11-12]。一般情况下，米索前列醇使用后24 h血HCG水平下降达50%[11]，完全流产后3周血HCG降至正常水平[12]。如果药物流产后24 h血清HCG水平下降低于20%或更少，提示可能存在不完全流产。药物流产后复查血HCG可以替代超声监测，其缺点主要为费用高，结果需要具有一定临床工作经验的医师分析[13]。当药物流产后超声检查提示宫腔包块时，复查血HCG可明确是否存在不完全流产。
尚有研究者就药物流产后尿妊娠试验进行探讨，发现尿妊娠试验可以提供可靠的阴性预测值。研究发现药物流产后3周完全流产的低敏感性尿妊娠试验全为阴性，仅有0.20%高敏感性尿妊娠试验为假阳性，但是药物流产后2周低敏感性尿妊娠试验的假阳性率为60.8%，而高敏感性尿妊娠的假阳性率达65.8%[14]。郭新贤等[15]对药物流产后疑有宫腔残留者198 例采用尿HCG 检查并行清宫术处理，发现药物流产后尿HCG阳性者清宫时99.0%存在宫腔残留，而尿HCG阴性术后病理皆为炎性反应。综合分析，药物流产后尿HCG检测可以应用于药物流产后随访。当尿HCG阳性时，对进一步操作如B超、诊断性刮宫有重要作用。
药物流产疼痛主要由于米索前列醇使用后子宫强烈收缩及孕囊排出引起，风险因素包括年轻、未生育等[16-18]。目前缓解药物流产疼痛的最佳用药方案尚未明确。研究者采用不同的药物流产方案及缓解疼痛用药方案，故难以就缓解药物流产疼痛进行综合分析[19]。一项包含120例的随机对照研究发现药物流产时口服布洛芬比乙酰氨基酚的疼痛缓解效果要好，且费用更少[20]。余燕等[21]也发现在口服米索前列醇0.5 h内口服布洛芬可有效缓解药物流产所造成的疼痛，且不影响药物流产的成功率及增加并发症发生率。布洛芬的药理作用为抑制前列腺素合成，妇科常用于痛经的治疗，在缓解药物流产疼痛机制方面有待进一步研究。目前尚无阿片类镇痛药应用于药物流产疼痛报道。临床工作中，药物流产疼痛明显者可试行布洛芬缓解疼痛治疗。
药物流产的另一常见并发症为持续性阴道出血。文献报道药物流产后持续性阴道出血的发生率为10%左右[22-23]。姜健等[24]认为药物流产后阴道出血的原因为蜕膜组织坏死剥脱、不注意清洁及过早的性生活等。另外，米非司酮阻断了孕激素与其受体结合，容易导致内分泌紊乱，也可引起月经失调。药物流产后持续性阴道出血公认的治疗措施为清宫术。曾美[23]在药物流产后6～8 h 内行清宫术，发现阴道出血量、出血时间、不完全流产率明显下降，术后贫血、感染、继发性不孕等并发症发生率降低。药物流产后辅以缩宫素、避孕药、中成药等对于阴道出血可能存在一定获益。
生殖系统感染为药物流产少见的并发症，特别是药物流产后预防性使用抗生素使得生殖系统感染更加罕见[25-26]。一项115 518例的回顾性分析显示药物流产后预防使用抗生素，生殖系统感染率从93/100 000下降至6/100 000[25]。刘妙珍[26]报道药物流产后生殖系统感染率约为0.97%。生殖道为潜在感染性区域，菌群以厌氧菌和革兰阴性菌为主，药物流产时预防性使用抗生素存在合理性，用药时限一般不建议超过1周。
药物流产的其他并发症包括恶心、呕吐、腹泻、发烧等，这些与米非司酮及米索前列醇用药有关，一般症状轻微无需特殊处理。目前尚无随机对照研究评价止吐药或止泻药等缓解药物流产不良反应的效果，当症状严重时，对症治疗可能存在潜在获益。
药物流产存在不同的方案，临床工作者应根据需终止妊娠者情况慎重选择适宜方案。当需终止妊娠者存在药物流产禁忌时，如药物过敏、生殖道感染、中度及其以上贫血等，临床医师应告诫其先行对症治疗或选择其他终止妊娠方法。需终止妊娠者应该熟悉药物流产具体操作流程及并发症的临床表现，及时复诊。最重要的是加强计划生育教育，避免非意愿妊娠。只有这样才能从根本上解决药物流产的一系列问题。
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(本文编辑：赵丽洁)
[中图分类号] R169.421
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)10-1238-03