表1 3组临床疗效比较
Table 1 The comparation of clinical efficacy in three groups (例数，%)
·论 著·
刘宪红1，靳妍霞1，牛金葆2，丰慧慧3，吴绍华4，孙秀全5
(1.冀中能源峰峰集团总医院神经内科，河北 邯郸 056200；2.河北省易县中医院外科，河北 易县 074200；3.河北省邯郸市峰峰矿区妇幼保健院妇产科，河北 邯郸 056200；4.冀中能源峰峰集团总医院康复科，河北 邯郸 056200；5.冀中能源峰峰集团总医院心内科，河北 邯郸 056200)
[摘要]目的观察高压氧联合普瑞巴林治疗痛性糖尿病周围神经病变的效果。方法选取糖尿病周围神经病变患者106例随机分为3组：高压氧组(A组)35例，普瑞巴林组(B组)35例，高压氧联合普瑞巴林组(C组)36例。治疗5周后比较临床疗效及治疗前后肌电图监测正中神经及腓总神经神经传导速度。结果治疗后C组临床有效率(83.3%)显著高于A组(57.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)；C组正中神经及腓总神经传导速度均高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论高压氧联合普瑞巴林治疗痛性糖尿病周围神经病疗效确切，安全性高，可为临床治疗糖尿病神经病变提供一个有效的新方法。
[关键词]糖尿病神经病变；高压氧；普瑞巴林
2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种较为常见的疾病，糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发病率高达60%～90%，其中痛性糖尿病神经病变(painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN)约占16%[1]，严重影响患者机体功能和生活质量，故如何有效缓解疼痛，成为治疗PDPN的重点。目前治疗方法很多，抗癫痫药物、抗抑郁药物、止痛药有效率低，不良反应大，据相关研究报道，其治疗疼痛缓解率仅为30%～50%[2-3]。普瑞巴林作为一种治疗PDPN的新型药物，其有效性及安全性已被大量研究所证实[4]。高压氧治疗糖尿病神经病变临床疗效也已经得到证实[5]。但鲜见两者联合应用治疗PDPN的相关报道。本研究采用高压氧联合应用普瑞巴林治疗PDPN，旨在观察其有效性及安全性，现报告如下。
1.1 一般资料 选取2011年7月—2015年7月冀中能源峰峰集团总医院门诊就诊的T2DM患者456例，诊断依据美国糖尿病协会2002年糖尿病变诊断标准[1]和2013年中国2型糖尿病防治指南以及糖尿病周围神经病诊断标准[6]，其中185例(40.6%)诊断为糖尿病周围神经病变，再应用Leeds神经病理性疼痛症状和体征评价表询问病史及查体，共7个是或否的问题，每回答1次“是”则计5分，回答“否”则计0分，最后将分值相加，总分最高为35分，>15分为神经病理性疼痛。其中106例(23.3%)诊断为PDPN。所有患者足背动脉搏动正常，无间歇性跛行，均使用口服降糖药或胰岛素治疗调节血糖。将106例患者随机分为3组：高压氧组(A组)35例，男性18例，女性17例，年龄46～68岁，平均(57.7±8.2)岁，病程(6.43±3.34)年，糖化血红蛋白(7.68±0.81)%；普瑞巴林组(B组)35例，男性18例，女性17例，年龄46～68岁，平均(57.1±8.3)岁，病程(6.43±3.02)年，糖化血红蛋白(7.63±0.83)%；高压氧联合普瑞巴林组(C组)36例， 男性18例，女性18例，年龄45～68岁，平均(56.5±9.4)岁，病程(6.65±3.1)年，糖化血红蛋白(7.81±0.64)%。 3组性别、年龄、病程、糖化血红蛋白等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 A组：进高压氧舱，调整压力为200 kPa，稳压吸氧60 min，每日1次，10次为1个疗程，共3个疗程，每疗程中间休息2 d,高压氧舱为山东青岛YC2200/6型医用空气加压氧舱。B组：普瑞巴林首次睡前75 mg 口服，次日改为75 mg, 每日2次,连续口服5周。C组：普端巴林和高压氧方法同上。
1.3 疗效观察 所有患者在治疗前后均进行深浅感觉(深感觉为用128 Hz音叉测定双侧拇趾振动觉；浅感觉为测定双侧膝以下针刺觉)、踝反射检查。治疗前后测定3组患者主侧肢体的感觉神经传导速度，包括正中神经传导速度和腓总神经传导速度。肌电图机为上海海神 NDN-200P+神经电检诊仪/肌电图诱发电位仪。
1.4 疗效判定标准 判定治疗效果时综合考虑治疗前后深浅感觉改善程度、踝反射检测情况及神经传导速度增加程度。显效：自觉症状消失，踝反射明显好转，深浅感觉恢复，疼痛程度为无痛，神经传导速度较前增加5 mm/s以上或恢复正常；有效：自觉症状有所减轻，踝反射好转、深浅感觉改善，疼痛程度较治疗前减轻，神经传导速度较前增加3～5 mm/s； 无效：自觉症状无变化，踝反射、深浅感觉无改善，神经传导速度较前增加<3 mm/s[5-6]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料比较分别采用单因素方差分析、SNK-q检验和配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 3组临床疗效比较 C组临床疗效优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 3组治疗前后感觉神经传导速度比较 治疗前3组正中神经和腓总神经传导速度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组正中神经和腓总神经传导速度均较治疗前明显提高(P<0.05)；治疗后B组和C组正中神经传导速度高于A组，C组高于B组(P<0.05)；治疗后B组和C组腓总神经传导速度高于A组(P<0.05)，而B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 3组临床疗效比较
Table 1 The comparation of clinical efficacy in three groups (例数，%)
*P<0.05与A组比较(秩和检验)
表2 3组治疗前后感觉神经传导速度比较
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验) #P<0.05与A组比较 △P<0.05与B组比较(SNK-q检验)
糖尿病周围神经病变是糖尿病合并神经病变的最常见类型，是指排除其他原因情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征,临床表现为肢体麻木、疼痛、蚁行感、灼热感、手套或袜套样感觉过敏、感觉减退或消失[6]，多在夜间、疲劳或兴奋时加重，常伴有感觉过敏。PDPN的发生机制复杂，一般认为由长期慢性高血糖和共存的心血管危险因素导致的代谢和微血管的改变引起[7]，涉及到非酶糖基化作用、活性氧自由基造成的阶段性脱髓鞘变、多元醇通路的激活、糖基化产物的堆积等[8-9]，包括氧化应激、血管的功能障碍，尤其是微循环障碍、神经纤维结构的破坏和功能减退、自身免疫因素、炎症反应神经营养因子缺乏等，进而出现低氧状态，影响能量产生，使细胞活动、有丝分裂和合成受到限制[10]。目前尚无特异性的治疗方法[11]。PDPN的治疗以控制血糖、改善微循环、加强神经营养为主，自发性疼痛可予以止痛治疗，情绪不稳可予以抗焦虑和抗抑郁治疗。
高压氧是指在高压环境下，呼吸气体中氧的分压超过一个标准大气压，临床高压氧治疗时通常通过面罩以纯氧为呼吸气体。其治疗糖尿病及其并发症的机制不明，有研究认为高压氧治疗能迅速增加机体组织供氧及细胞内葡萄糖有氧氧化，不增加胰岛素分泌及胰岛素抵抗，同时改善细胞内脂肪和氨基酸代谢，增加消耗，减轻体质量，增加细胞对胰岛素的敏感性，故能结合应用降糖药物使血糖得到更好的控制[12]，从而减轻、减少和延缓糖尿病并发症的发生，对神经炎有治疗作用。另有学者指出：高压氧治疗能通过降低机体免疫功能的亢进状态及抑制机体的变态反应，对机体起到免疫调节作用，防止神经纤维发生脱髓鞘和轴突变性，防治神经损伤；并可通过促进一氧化氮等扩血管因子合成，使体内神经生长因子合成增加，促进神经的再生恢复。已有多项研究报道高压氧治疗PDPN疗效确切[5，13]。本研究结果显示高压氧联合普瑞巴林治疗PDPN有效率高。
美国神经病学学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会、美国物理医学与康复学会等三家协会联合公布的《糖尿病治疗指南》中指出：普瑞巴林作为新型的γ-氨基丁酸受体激动剂和钙离子通道调节剂，可以有效地缓解糖尿病导致的周围神经痛，从而提高PDPN患者的生活质量(A级证据)。其机制可能是普瑞巴林主要与中枢神经系统(新皮质、海马、杏仁核和脊髓)的P/Q型电压门控钙通道的a2-δ亚基的Ⅰ型结合[14]，两者结合后，能改变γ-氨基丁酸的代谢，阻断电压依赖性钙通道，减少钙离子的内流，使过度活化的钙通道正常化，减少兴奋性神经递质如谷氨酰盐、去甲肾上腺素、P物质等的释放，对于神经损伤后的自发性疼痛、痛觉过敏有很好的疗效，从而有效控制神经性疼痛[15-16]。关于此类研究报道很多。国内学者赵辉等[16]发现，普瑞巴林治疗痛性糖尿病周围神经病变有独特的效果，1周后有效率为84%，8周后有效率为96%，且不良反应少。与本研究5周后有效率为83.3%的结果相似。
综上所述，高压氧治疗通过增加机体各组织供氧、改善组织内的能量代谢，增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使血糖降低，改善糖代谢异常，从而逐渐修复神经；而普瑞巴林可以有效控制PDPN的疼痛感觉，缓解患者的焦虑情绪，增强患者治疗疾病的信心。二者联合可以有效地提高患者的依从性，使治疗得以顺利进行，从而达到修复神经、缓解疼痛的效果，为临床治疗PDPN提供了一种较好的选择，且操作简单，易于临床推广。
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(本文编辑：许卓文)
LIU Xian-hong1, JIN Yan-xia1, NIU Jin-bao2, FENG Hui-hui3, WU Shao-hua4, SUN Xiu-quan5
(1.Department of Internal Medicine-Neurology， General Hospital of Hebei Central Energy Group， Hebei Handan 056200, China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Yi County Hospital Hebei Province, Yixian 074200, China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology, Maternal and Child Health Care Hospital of Feng Feng Mining Area， Handan 056200, China; 4.Department of Rehabitation Division， General Hospital of Hebei Central Energy Group， Handan 056200, China； 5.Department of Cardiology， General Hospital of Hebei Central Energy Group， Handan 056200, China)
Abstract：Objective To observe the therapeutic effect of hyperbaric oxygen combined with pregabalin in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. Methods One hundred and six patients with diabetic peripheral neuropathy were divided into three groups: hyperbaric oxygen group(A group), pregabalin(B group), hyperbaric oxygen combined with pregabalin(C group)， 35 cases in A group, 35 cases in B Group，36 cases in C Group. Clinical effiency and electomyogram with condution velocity of median and peroneus common nerve were compared after 5 weeks. Results Clinnical effiency in group C was 83.3% after treatment,which was higher remarkablely than group A(57.1%). There were satistical difference(P<0.05). Condution velocity of median and peroneus common nerve in C group were higher remarkablely than group A and B, there were satistical difference(P<0.05). Conclusion Hyperbaric oxygen combined with pregabalin in treating painful diabetic peripheral neuropathy was effective and safety, which provides a new effective method for the treatment of diabetic neuropathy.
[Key words]diabetic neuropathies; hyperbaric oxygenation; pain pregabalin
[收稿日期]2016-05-20；
[修回日期]2016-07-24
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZL20140077)
[作者简介]刘宪红(1972-)，女，河南安阳人，冀中能源峰峰集
[中图分类号]R587.25
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)11-1246-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.002
团总医院主任医师，医学学士，从事周围神经疾病诊治研究。