·论 著·
张 合，韩守江*，王 斌，张昭军，李江涛，高小康
(冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区骨三科，河北 邯郸 056000)
[摘要]目的观察关节镜下应用Rigidfix和Intrafix单束一期重建后交叉韧带(posterior cruciate ligament ,PCL)的临床疗效。方法回顾性分析46例膝关节PCL损伤患者的资料，采用关节镜下Rigidfix和Intrafix重建PCL。术后随访国际膝关节文献委员会膝关节评估表(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分、Lysholm膝关节评分表、Tegner运动水平评分表以及KT-2000值。结果46例患者术后随访9～36个月，平均18个月。MRI检查提示重建PCL位置正常。切口均一期愈合，无明显不适主诉，关节稳定，功能良好。术后IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分均明显高于术前，KT-2000值明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下应用Rigidfix加Intrafix重建PCL具有手术操作简单、固定牢靠、功能恢复满意、明显改善膝关节后向稳定性等优点。
[关键词]后交叉韧带；关节镜检查; 膝关节
后交叉韧带(posterior cruciate ligament ,PCL)重建术国内外均已广泛开展，但应用Rigidfix可吸收横穿钉加Intrafix固定重建PCL尚少见临床研究和报道[1-3]。膝关节PCL断裂为强大暴力所致，如运动损伤和车祸挡板损伤，PCL损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%，在膝关节韧带结构中，PCL最为强大，生物力学实验证实，PCL抗外力强度是前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)的2倍，是膝关节伸曲及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致旋转不稳。PCL断裂是一种目前相对少见且严重的膝关节损伤。其断裂后导致膝关节不稳，继发关节软骨损伤，影响患者生活及运动，完全断裂者多需要手术重建[4-5]。这已达成普遍共识。而传统PCL重建术有多种重建方式，部分患者遗留一定程度的松弛[6-8]。我科自2012年至今使用关节镜下Rigidfix可吸收横穿钉加Intrafix固定重建PCL，效果良好，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年2月—2015年11月冀中能源峰峰集团邯郸院区收治的膝关节PCL损伤患者46例，男性40例，女性6例，年龄18～51岁，中位年龄44岁；致伤原因：交通事故22例，运动损伤17例,高处坠落伤7例；病程3周～3个月，均为单侧损伤，左膝31例，右膝15例，46例患者均有明确外伤史。单纯PCL损伤11例，并发内侧副韧带损伤9例，并发外侧副韧带损伤18例，并发内侧半月板12例，并发外侧半月板损伤23例，无血管神经损伤。所有患者均常规行膝关节X线检查及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，可活动支具固定膝关节，消肿后，择期手术。
1.2 手术方法 麻醉成功后，再次行后抽屉实验及拉赫曼实验，患者取平卧位，通畅液路，常规碘酒、酒精消毒患肢皮肤，铺无菌手术，驱血，上止血带时间设定60 min，加压止血。术中取胫骨结节下内侧切口长约2.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，游离股薄肌肌腱、半腱肌肌腱胫骨端止点，取腱器取出完整肌腱修整肌腱，胫骨端编织缝合，对折后股骨端重叠缝合直径8～9 mm ，长度13～14 cm (图1，2)。
测量肌腱长度及直径后盐水纱布保护备用。分别取前内、前外两侧长约0.5 cm切口，置入注水管、关节镜光源镜头、刨刀，术中探查膝关节腔，清理滑膜，如合并半月板损伤则首先处理。术中无阻碍视野，术中准确定位。清理PCL断端，暴露PCL起止点，用PCL定位器定位PCL胫骨端止点，由胫骨上段前内侧向PCL止点钻入克氏针1枚，位置满意后，空心钻头制备胫骨隧道。牛眼导向器定位PCL股骨端起点，位置满意后，制备股骨端隧道(图3，4)。
在牵引线引导下将肌腱自胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧肌腱，横穿钉固定股骨端。牵引肌腱维持张力，挤压螺丝钉固定胫骨端(图5，6)。
图1 股薄肌肌腱、半腱肌肌腱 Figure 1 Semitendinosus and gracilis tendons
图2 缝合好的肌腱 Figure 2 Sutured tendons
图3 定位胫骨端 Figure 3 Position of tibia
图4 定位股骨端 Figure 4 Position of femur
图5 Rigidfix固定胫骨端 Figure 5 Femoral graft fixation with Rigidfix
图6 胫骨隧道Intrafix Figure 6 Tiabial graft fixation with Intrafix
术中镜下检查后抽屉实验(-)，重建PCL张力适中，位置满意。冲洗膝关节腔及各切口，留置负压引流管，缝合各切口，无菌敷料包扎，松止血带，可活动支具固定。
1.3 术后处理及康复 患者常规留置硅胶引流管，使用抗生素和消肿药物治疗，在康复医师和治疗医师指导下开始程式化、个体化的康复训练，术后6 h行股四头肌等长收缩训练，术后3周下地行走，可活动支具固定患肢6周，术后2个月以关节屈伸活动为主同时进行肌肉力量训练，术后3～6个月内以肌肉力量训练为主，术后6个月逐渐恢复一般性运动，术后9个月行X线及MRI检查，均无PCL松动表现。术后1年可恢复体育运动，定期复查抽屉实验和拉赫曼实验，所有患均取得良好效果。
1.4 疗效评估 依据IKDC膝关节主观功能评分表、Lysholm膝关节评分表、Tegner运动水平评分表以及KT-2000值对术前术后膝关节功能和稳定性进行评估。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件包进行数据分析。计量资料以
表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
46例患者术后随访9～36个月，平均18个月。MRI检查提示重建PCL位置正常。切口均一期愈合，无明显不适主诉，关节稳定，功能良好。术后IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分均明显高于术前，KT-2000值明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 手术前后膝关节功能评分和稳定性比较
PCL断裂是一种相对少见且严重的膝关节损伤。传统PCL重建术后部分患者遗留一定程度的松弛，而本研究采用Rigidfix可吸收横穿钉加Intrafix固定方法重建PCL，效果良好。
3.1 完善术前计划 患者入院常规行心电图、胸部X线片、血细胞分析、肝功能、肾功能等检查掌握全身情况，入院后行抽屉实验、拉赫曼实验检查及X线、膝关节MRI检查，明确诊断。术前根据每位患者的解剖特点及损伤类型，因地制宜，精细设计。术前充分估计术中可能出现的意外情况及并发症，有效应对，减少术中的盲目性及技术操作失误。
3.2 手术操作及技巧 本研究使用自体半腱肌/股薄肌重建PCL。胫骨结节下内侧切口长2～3 cm，此切口创伤小，并发症少，隐神经损伤少见[9]。经游离股薄肌肌腱、半腱肌肌腱胫骨端止点，取腱器取出完整肌腱并修整肌腱。注意显露肌腱后应仔细辨认，确认股薄肌和半腱肌，在取腱过程中，应仔细剥离肌腱，否则在取腱过程中极易发生肌腱断裂，进而影响手术，造成不必要的损失。胫骨端使用高强度聚酯编织线对肌腱两端4～5 cm进行编制缝合，最好使用不同颜色的编织线进行缝合，这样移植物进入骨道后易于分清。对折后股骨端于3 cm处标记重叠缝合。使用直尺和测量块测量测量肌腱长度和直径，一般直径8～9 mm ，长度13～14 cm，并应与骨道、螺钉、鞘的尺寸相配套。如肌腱过短或过细均无法满足手术需要，则需其他方法处理此问题。生理盐水纱布包裹肌腱备用。生理盐水纱布以湿润但无水分挤出为好，纱布过干，易造成肌腱干燥；过湿，易造成肌腱肿胀，均不利于手术操作。
通常手术采用膝关节前内、前外手术入路。清除部分滑膜，特别是膝关节后室部分的滑膜清理尤为重要，因为此处为PCL胫骨端止点。这样有助于PCL下止点定位器的使用。本研究一般采用胫骨结节内侧制备胫骨骨道，即由前下至后上使用定位器制备胫骨骨道。使用PCL定位器于PCL下止点中心定位重建。将胫骨瞄准器调制60 °，在这一角度下，胫骨隧道长度约50 mm，在胫骨结节内缘1 cm处钻孔，定位于胫骨平台下1.5 cm处，这样可以获得接近PCL胫骨止点解剖位置。清理胫骨骨道,在不影响视野的情况下尽可能多的保留残存韧带周围组织特别是滑膜组织，有利于保留本体感觉[10]。由于单、双束重建PCL差别不大[11]，故选用单束重建PCL。PCL胫骨端止点定位如有困难，可选用后内侧入路[12]。而PCL股骨端定位相对容易，但要求准确，略有偏差会明显影响术后功能。在PCL股骨内髁止点显露残端足迹，离子刀标记出前内侧束和后内侧束中点，确立股骨端定位点[13]。建立股骨骨道，同样需要在不影响术野下及尽可能多的保留止点周围组织及滑膜组织。注意骨道直径应与肌腱直径匹配，骨道深度为3 cm,清理骨道内碎屑，以便肌腱能顺利通过。选择合适的导向杆安装在导向器上，然后插入股骨隧道，将套袖和一根互锁套管针装配起来，套袖套管针从股骨内侧通过引导器的下方孔钻入股骨，直到套袖帽毡接触到导向器。拔出套管针，保留套袖在牵引器和股骨内。此时可见有水流出。将另一根套袖套管针通过导向器上方孔钻入股骨，卸下导引部件，并将其移走，只保留股骨外侧2根套袖。钻入导针，制备股骨骨道，注意不要损伤关节软骨。然后再次清理胫骨、股骨骨道，准确测量骨道直径要与肌腱直径相匹配，确保韧带顺利通过骨道。在肌腱进入骨道之前，必须将肌腱进行预张，防止肌腱蠕变。经过上述骨道制备完毕后，则准备牵引线牵引肌腱。①经胫骨隧道送入5号线送至PCL胫骨端止点，抓钳经膝关节前内侧切口进入后关节腔，拉出牵引线，置于膝关节前内侧切口外。②带鼻导针穿5号线经膝关节前外侧切口进入PCL股骨端骨道穿出股骨及皮肤，抓钳经膝关节前内侧切口进入关节腔，拉出牵引线置于前内侧切口外。③带鼻导针穿5号线经膝关节前外侧切口进入PCL股骨端骨道穿出股骨及皮肤，抓钳经膝关节内侧切口进入关节腔，拉出牵引线置于内侧切口外。④将制备好的肌腱首先经股骨端牵引线拉入股骨隧道，此时通过关节镜应能够看到肌腱在3 cm处所做的标记。此时助手提拉股骨端牵引线。⑤肌腱的胫骨端经胫骨牵引线下拉入胫骨隧道，在镜下观察下，助手用力牵拉股骨端肌腱，术者牵拉胫骨端肌腱，维持在股骨端肌腱3 cm处，另一助手使用骨锤和交叉钉植入杆将Rigidfix可吸收横穿钉通过套袖打入远端股骨，一直打到植入杆的突出缘接触到套袖帽毡部。撤除股骨端肌腱牵拉，术者则在胫骨端牵拉肌腱，维持张力，助手使用另一个横穿钉重复同样步骤。整个固定过程中，术者与助手配合紧密，确保牢固固定肌腱的股骨端，防止蠕变。导针确定胫骨隧道中轴，保持拉力器拉紧，并与导针方向一致，取出导针，沿胫骨隧道中轴插入钉鞘试模，4条肌腱会沿着试模贴在各自试模槽中，如果骨道尺寸较小或希望压紧移植物，则可以用骨锤轻敲试模推进，肌腱便会紧贴隧道壁，选择合适尺寸的钉鞘安装在钉鞘插入器上，沿胫骨隧道中轴方向，在拉紧器上使用30磅拉力，缓慢的将钉鞘插入胫骨隧道，并保持钉鞘旋转标志在3点或9点位置，直至钉鞘标志与皮质骨齐平，插入过程中使用骨锤轻轻敲入。将锥形加压螺丝钉安装在内六方改锥上，保持在拉紧器上30磅拉力，屈膝90 °，沿着导针将锥形螺丝钉拧入骨道。注意保持骨道中轴方向与螺丝钉拧入方向一致，直到螺钉与皮质骨齐平，咬骨钳咬除多余钉鞘。⑥镜下行抽屉实验和拉赫曼实验检查，确认重建PCL无松弛，留置引流管，冲洗，缝合，包扎，可活动支具固定膝关节。
3.3 合并伤处理 膝关节PCL断裂多伴随关节囊撕裂，内、外侧半月板损伤和内、外侧副韧带损伤。笔者认为：①单纯PCL断裂，一般非手术治疗3周至3个月，待关节囊愈合后手术治疗，过早手术，术中易出现骨筋膜室综合征；②合并内、外侧半月板损伤可在手术过程中修整或切除；③合并内、外侧副韧带损伤，可根据损伤程度先行石膏固定或手术修复，待侧副韧带愈合稳定后，二期行PCL重建。
3.4 移植物的选择 重建PCL有多种材料选择。①自体髌腱中1/3的骨-腱-骨(B-PT-B)曾被誉为“金标准”。具有良好的强度，合理的弹性，骨性愈合牢固等优点。缺点：在生物力学上机械强度和弹性与PCL有较大差异；切取胫骨结节、髌骨造成骨量丢失，术中可发生骨折；切取膑腱破坏了正常股四头肌肌力，造成膝关节不稳；因其切口较大，术后恢复慢；长期随访发现手术后部分患者出现膝前疼痛，跪行困难。基于上述缺点，已不再是首选移植物。②同种异体肌腱重建PCL。优点:不以损失人体其他肌腱为代价；无需增加手术切口。缺点：首先肌腱来源不易获得；工艺复杂，价格高昂；反复复温与冷冻，增加感染机会；消毒处理，降低移植物的强度；术后排异反应和发生传染性疾病的可能性造成患者的恐惧心理；排异反应与关节感染鉴别困难，造成治疗上的迷茫。③人工韧带是未来发展方向，其中以LARS人工韧带为代表，具有以下优点：组织相容性好；无取材并发症，手术时间短。LARS人工韧带仍无法避免人工韧带的共性缺陷：腱骨愈合时间长，甚至不愈合；术后松动；远期效果不确切；只能适用一些特殊人群。④本研究患者均使用自体半腱肌和股薄肌双折(四股)编织缝合重建PCL，具有以下优点：手术切口较小，一般手术切口在2～3 cm，切口较小愈合快；肌腱切取操作简便，屈膝90 °切取肌腱，不易损伤隐神经缝匠肌支和隐静脉，且不易出现术中取腱断裂；创伤小；切取股薄肌、半腱肌肌腱对患者屈膝内收膝关节影响不大；强度高；股薄肌、半腱肌肌腱折叠四股并用强度为4 500 N左右，PCL强度3 400 N左右。缺点：股薄肌、半腱肌腱重建PCL同样无法避免供区损伤、取腱有限、取材并发症等问题。
3.5 固定方法的选取 重建PCL有多种固定方法选取，均有较好效果，但也有相关缺点如固定不牢靠、切割肌腱、压力不均衡等。肌腱在骨道内的固定分为直接固定和间接固定。直接固定包括：界面螺钉固定、Intrafixd等。间接固定包括：Rigidfix、Endobutton纽扣接骨板固定、栓桩固定等。各种固定方法往往相互搭配组合使用。常用固定方法有：①股骨隧道和胫骨隧道均采用界面螺钉固定；②胫骨隧道采用Intrafix，股骨隧道采用Endobutton纽扣接骨板固定。
股骨隧道和胫骨隧道均采用界面螺钉固定。这是临床上应比较传统的固定方式。目前可吸收界面螺钉已基本取代金属界面螺钉。一般可吸收界面螺钉的直径与骨道相同或相差1 mm，但仍不可避免肌腱在股道内的切割，易造成术后肌腱断裂。
胫骨隧道采用Intrafix，股骨隧道采用Endobutton纽扣接骨板固定。这是目前比较流行的固定方式。胫骨端采用Intrafix，具有不切割肌腱，固定牢靠等优点。而股骨端采用Endobutton纽扣接骨板固定，无法避免关节液对骨道的侵袭，影响腱骨愈合。肌腱在骨道内的微动是术后重建韧带松弛的主要原因。主要表现为“雨刷效应”和“蹦极效应”。而这两种微动常造成骨道扩大，故需要可靠的固定方式减少移植物在骨道内的微动[14]。术后如发生肌腱断裂，则翻修困难。
Rigidfix是采用2根横穿钉进行骨道内固定不会对肌腱造成切割，对骨道无挤压作用，肌腱与骨道充分接触，关节液几乎无法侵袭骨道，有利于腱骨愈合，术后不易松动。本组病例应用Rigidfix加Intrafix重建PCL是目前较为优良的方法。Rigidfix横穿钉有以下特点：①生物可吸收材料，组织相容性好，可吸收降解，不良反应少；②横穿钉直接穿过移植物，作用力均匀，减少固定材料对肌腱的损伤，使移植物与骨道充分接触；③2枚横穿钉固定强度大，能够有效固定股骨端，稳定性好[15]；④不会造成股骨后壁骨折。Intrafix膨胀挤压钉特点：①膨胀挤压，固定牢靠，疗效确切，在前交叉韧带重建中已应用较多；②移植物全方位与骨道贴合，对胫骨端移植物作用力均衡，防止移植物旋转，使移植物原位固定；③螺钉由骨诱导物质磷酸三钙和快速吸收聚合物构成，除了可以完全被机体吸收外，还能促进骨质生长。所以是目前较为良好的固定材料。
当然，本研究也存在不足之处：①股骨端固定时横穿钉位置不能过低，否则横穿钉打入髁间窝，不能有效固定；②患者不能存在较明显的股骨髁部位的骨质疏松，否则，股骨端亦不能有效固定。目前，本研究仍是一个小样本的疗效观察，还需进一步加大样本量，延长随访时间。
综上所述，应用Rigidfix可吸收横穿钉加Intrafix系统有效地保障了肌腱在骨道内的稳定性，克服了术后骨道扩大的弊端，同时因其手术操作简单、固定牢靠、功能恢复满意、明显改善膝关节后向稳定性等优点，适合广泛开展。
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(本文编辑：赵丽洁)
ZHANG He， HAN Shou-jiang*， WANG Bin， ZHANG Zhao-jun， LI Jiang-tao， GAO Xiao-kang
(Department of Orthopaedics Ⅲ， the Handan Branch of Jizhong Engry Fengfeng Group Hospital， Handan 056000, China )
Abstract：Objective To evaluate the clinical outcomes of arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction using Rigidfix and Intrafix. Methods Totals of 46 cases of PCL reconstruction with Rigidfix and Intrafix were recorded in the retrospective cohort study. Evaluations included International Knee Documentation Committee(IKDC) score, Lysholm scores, tegner scores, and KT-2000 in postoperative following-up. Results Totals of 46 patients had been followed up for 9 to 36 months(average 18 months). Magnetic Resonance Imaging(MRI) examination showed that the PCL reconstruction restored normally. All incisions were primary healing and joint was stable. All the patients recovered a full range of motion without any surgical complications. The IKDC, Lysholm, tegner scores postoperatively were higher than that of pre-operative(P<0.05), and the KT-2000 decreased obviously after surgery(P<0.05). Conclusion Using Rigidfix-Intrafix for arthroscopic PCL reconstruction had lots of advantages including simple procedure, rigid fixation, satisfied knee functions, obviously increased stability of knee posterior.
[Key words]posterior cruciate ligament; arthroscopy; knee joint
[收稿日期]2016-07-22；
[修回日期]2016-08-16
[作者简介]张合(1977-)，男，河北唐山人，冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区主治医师，医学硕士研究生，从事骨关节疾病诊治研究。
[中图分类号]R322.72
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)11-1264-06
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.007
*通讯作者