·论 著·
陈圣雄，刘建华*，闫长青，王文斌，周泽高，秦建章
(河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000)
[摘要]目的评价腹腔镜术中Ⅰ期联合内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)在治疗高龄胆囊胆管结石患者临床中的应用价值。方法选择96例高龄胆囊结石合并胆总管结石患者，按手术方法不同分为ERCP+择期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)组46例及腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP组50例，比较2组手术操作时间、取石成功率、并发症发生率、住院时间、患者舒适度、住院相关费用等指标。结果2组均成功取石，腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP组平均手术时间短于ERCP+择期LC组，患者舒适度优于ERCP+择期LC组，住院时间和住院总费用少于ERCP+择期LC组(P<0.01)。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP治疗高龄胆囊胆管结石患者，可提高其舒适度，缩短其住院时间，降低其手术费用，同时不增加其并发症发生率，为临床进一步应用提供了理论和实践依据，从而能更好地为患者服务。
[关键词]胆结石；腹腔镜检查；胰胆管造影术，内窥镜逆行
近年来随着内镜、腔镜技术的快速发展和微创时代的到来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)和内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)成为胆囊结石和胆总管结石的最佳治疗方法[1-3]。针对同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，微创治疗方案呈现了多样化，如ERCP取石+择期LC、胆囊切除术+择期ERCP、LC+腹腔镜胆道探查取石(laparoscopic common bile duct stone exploration, LCBDE)及LC中Ⅰ期联合ERCP。文献资料显示，通过比较各种微创方案之间的治疗成功率、病死率、并发症发生率、成本效益等，目前尚无公认的定论认为哪一种治疗方案更有优势，特别针对高龄患者[4-8]。本研究通过比较腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP与经ERCP取石+择期LC在高龄胆囊结石合并胆管结石的患者取石成功率、手术操作时间、并发症发生率、患者舒适度、住院总时间及住院相关费用等指标，评价腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP在治疗高龄胆囊胆管结石患者中的临床应用价值。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2014年9月—2016年4月我院收治的高龄胆囊结石并胆总管结石患者96例，患者均无上腹部手术史。纳入标准：无急性化脓性、坏疽性胆囊炎；经B超、CT或磁共振胰胆管造影等影像学检查诊断为胆囊结石并胆总管结石[9]，且胆总管结石≤1.5 cm；不伴有肝内胆管结石和胆道狭窄；无手术禁忌证。根据手术不同分为ERCP+择期LC组46例和腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石组50例。ERCP+择期LC组男性20例，女性26例，年龄70～81岁，平均(75±3)岁，其中胆总管单发结石25例，多发结石21例；腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石组男性22例，女性28例，年龄71～82岁，平均(76±2)岁，其中胆总管单发结石31例，多发结石19例。2组性别、年龄、结石数量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 ERCP+择期LC 胆囊切除术前行ERCP取石。ERCP用导丝辅助切开刀进行插管, 插管成功后注入50%碘海醇注射液造影, 见胆管内充盈缺损, 则行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)或内镜下乳头气囊扩张术，然后应用网篮或气囊导管取石(结石较大者采用取石碎石网篮行碎石), 并常规留置鼻胆管引流。后恢复良好于术后2～5 d择期行胆囊切除术，在全身麻醉下施行, 脐下缘及剑突下各置1.0 cm鞘管，脐下为腔镜观察孔，右锁骨中线肋缘下及腋前线肋缘下各置0.5 cm鞘管，分别置入腹腔镜相应器械行胆囊切除术，根据术中不同情况放置腹腔引流管。
1.2.2 腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石 先全身麻醉下行LC(同前)，并右肝下放置腹腔引流管。撤去无菌单，左侧俯卧位，采用骨科可移动式小型C臂X线机，经口插人十二指肠镜，当十二指肠镜插入十二指肠降部后，找到十二指肠乳头，行常规ERCP取石(同前)。
1.3 术后处理 经ERCP+择期LC组患者，行ERCP取石术后短期应用生长抑制，术后第1天查血淀粉酶, 如无明显升高, 进流质食物；若术后怀疑ERCP后胰腺炎,则延长禁食禁水时间, 并针对ERCP后胰腺炎进行治疗。行LC术后禁食、禁水, 补液支持治疗,排气后开始进食。经腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石的患者，术后禁食禁水、短期应用生长抑素，术后第1天查淀粉酶，排气后开始进食。 12～48 h腹腔引流液<10 mL可考虑拔除腹腔引流管。胆漏者腹腔引流时间适当延长。
1.4 观察指标 比较患者手术时间、并发症发生率、患者舒适度、住院时间及住院相关费用等。患者舒适度采用问卷评分，非常满意4分，满意3分，一般2分，不满意1分。
1.5 统计学方法 应用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2组均成功取石。腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP组平均手术时间短于ERCP+择期LC组，患者舒适度高于ERCP+择期LC组，住院时间和住院总费用少于ERCP+择期LC组，差异有统计学意义(P<0.01)。ERCP+择期LC组ERCP术后4例发生高淀粉酶血症，1例轻型胰腺炎，经生长抑素、禁食禁水等治疗恢复正常，术中术后均未出现出血、穿孔等严重并发症；腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP组术后5例发生高淀粉酶血症，1例轻型胰腺炎，经生长抑素、禁饮食等恢复正常，术中术后未发生出血、穿孔等严重的并发症。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2种手术方法结果比较
胆囊结石合并胆总管结石占胆道结石的10%～33%[10-11]，不同年龄患病率有一定差异。胆总管结石的产生原因很多，可分为原发性和继发性2种类型，主要与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫及胆囊小结石经胆囊颈管掉入等因素有关，进而引起胆总管梗阻、急性胆管炎、肝功能损害、胆源性胰腺炎等严重并发症，危及患者生命安全。过去，开腹胆囊切除+胆总管探查取石是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要治疗方法，但其创伤较大。近年来腹腔镜技术的发展普及，使LC+胆道探查取石成为主要治疗方法。 随着人们生活水平和人类医学水平的提高，人的寿命逐步延长，高龄胆囊结石合并胆总管结石患者越来越多见[12]，微创治疗成为时代发展的必然趋势，ERCP和腹腔镜技术成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流方向，如LC+腹腔镜胆道探查取石、LC+术前/术后ERCP取石及LC中Ⅰ期联合ERCP取石[13-14]。微创治疗方法呈现多样化，但各有利弊,在治疗过程中如何根据患者的实际情况，结合手术操作者的技术水平，合理地选择个性化的治疗方案至关重要。ERCP通过对十二指肠乳头进行小切开或不切开，再进行乳头及胆道柱状球囊扩张，可一定程度上避免完全破坏Oddi′s括约肌，尽量保留Oddi′s括约肌的功能，同时能够足够扩张胆总管下端，使取石过程更加容易。由于切开Oddi′s括约肌较小，出现出血、穿孔等并发症相对较少。而对于胆总管<2.0 cm的结石，可通过配合内镜下机械碎石。但结石直径>2.0 cm，取石碎石相对困难，可以选择腹腔镜胆道探查取石或开腹手术治疗。对于单纯性胆总管结石或以往有胆道手术史、术后胆总管结石残留及复发的患者，ERCP取石避免了再次开腹手术，被普遍认为是首选的方法[15-16]。对于伴发急性重症胆管炎或急性胆源性胰腺炎的患者，病情较急较重，急诊手术风险大，可先行鼻胆管引流[17]，缓解胆道感染或胰腺炎，待病情好转后再择期行微创手术治疗。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石的方法，有效微创地解决了胆道引流和胆道减压的问题，但一定程度上破坏了胆道的完整性，胆道切口愈合形成瘢痕易导致胆管狭窄，术后T管需留置1～2个月，给患者的日常生活带来很多不便，且留置的T管不慎脱落和拔管时有发生胆漏、胆汁性腹膜炎的危险，住院时间长。在LC术前或术后分期进行EST 取石也存在一些不足,如需要2次麻醉，增加了患者麻醉意外风险，并且患者要承受2次手术痛苦及心理压力，总住院时间长，治疗费用高[18]。另外，先行LC术再行ERCP，如果取石失败则需要开腹手术;如果ERCP取石后再行LC 手术,在2次手术期间结石随时有可能掉入胆总管, 造成LC 术后胆总管残余结石率升高[19]，从而增加住院费用及住院时间。而且先行ERCP取石，择期行胆囊切除的患者，术后由于放置鼻胆管，胆囊周围炎症粘连，可在一定程度上影响LC时分离胆囊三角。
LC手术过程中胆囊结石掉入胆管导致胆管结石的残留时有发生。本研究中ERCP取石+择期LC组出现3例因LC后胆囊结石掉入胆管而再次行ERCP取石，增加了住院时间及住院费用。腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石可以避免此类情况。ERCP取石后患者胃肠道大量集气，易导致LC手术无法充分暴露术野，影响了腹腔镜的操作。手术体位在全身麻醉及气管插管情况下，患者行LC结束后从仰卧位向左侧翻，采取左侧卧位行十二指肠镜操作，效果满意，对乳头插管困难的患者，必要时将患者翻转至俯卧位。本研究经过比较腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP组与ERCP取石+择期LC组高龄胆囊结石合并胆总管结石患者的手术时间、并发症发生率、患者舒适度、住院时间、住院费用等指标，结果显示，2组均成功取石，腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石组平均手术时间短于ERCP+择期LC组，患者舒适度优于ERCP+择期LC组，住院时间和住院总费用少于ERCP+择期LC组(P<0.01)，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
综上所述，腹腔镜术中Ⅰ期联合ERCP取石治疗高龄胆囊结石合并胆总管结石患者，疗效确切，可提高患者的舒适度，缩短手术时间和住院时间，降低手术费用，且不增加并发症发生率，为临床进一步应用提供了理论和实践依据，从而能更好地为患者服务。
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(本文编辑：赵丽洁)
CHEN Sheng-xiong, LIU Jian-hua*， YAN Chang-qing， WANG Wen-bin， ZHOU Ze-gao， QIN Jian-zhang
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China)
Abstract：Objective To evaluate the value of combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) in the elderly patients with gallbladder and bile duct stones. Methods Ninety-six cases of elderly patients with cholecystocholedocholithiasis，according to the different surgical methods， were divided into laparoscopic cholecystectomy+preoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography(46 cases) and laparoscopic cholecystectomy+one-stage intraoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography(50 cases). The operation time, successful rate of stone removal, complication and hospitalization time, patient comfort index and costs were compared in 2 groups of patients. Results The operations for two groups of patients were successful. The average operation time of combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and ERCP was shorter than laparoscopic cholecystectomy+preoperative ERCP, the degree of comfort of patients was higher than that of laparoscopic cholecystectomy+preoperative ERCP group,the hospitalization time and total hospitalization costs was less than laparoscopic cholecystectomy+preoperative encoscopic retrograde cholangiopancreatography group(P<0.01). There was no significant difference in the incidence of complications between the 2 groups(P>0.05). Conclusion Combination of stage Ⅰ in laparoscopic surgery and ERCP can improve patient comfort, shorten the hospitalization time, reduce the cost of surgery, also does not increase the incidence of complications, provide theoretical and practical basis for further clinical application, so as to provide the patients with better service.
[Key words]cholecystocholedocholithiasis； laparoscopy; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde
[收稿日期]2016-09-05；
[修回日期]2016-09-26
[作者简介]陈圣雄(1985-)，男，福建仙游人，河北医科大学第
[中图分类号]R657.42
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)11-1275-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.009
二医院主治医师，医学硕士，从事肝胆外科疾病诊治研究。
*通讯作者