·论 著·
赵 通1，马晓静2*，赵建辉2，吕忠立3，宋宾强4，宋铁鹰2
(1.河北省晋州市人民医院麻醉科，河北 晋州 052260；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011； 3.河北省泊头市人民医院麻醉科，河北 泊头 062150；4.河北省元氏县医院麻醉科，河北 元氏 051130)
[摘要]目的评估右美托咪定辅助镇静对行椎管内麻醉的糖尿病老年患者术后睡眠状态的影响。方法择期椎管内麻醉下行大隐静脉高位结扎和剥脱手术的糖尿病患者40例，采用随机数字表法分为右美托咪定组和对照组各20例。所有患者术前1 d采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评估术前1个月的睡眠情况。腰硬联合麻醉后，右美托咪定组开始持续静脉输注右美托咪定镇静 0.2 μg·kg-1·h-1，对照组输注等量生理盐水。术中2组均于腰硬联合穿刺完成后即刻(T1)、手术开始1 h(T2)、术毕(T3)时刻抽取静脉血监测血糖。术后1个月所有患者再次采用PSQI评估术后睡眠质量。结果2组T1～T3时刻血糖值组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。术前2组PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月2组PSQI评分均低于术前，且右美托咪定组低于对照组(P<0.05)。结论右美托咪定辅助椎管内麻醉镇静可在一定程度上改善行椎管内麻醉的糖尿病老年患者术后睡眠状况。
[关键词]糖尿病,2型；麻醉,脊椎；右美托咪定；睡眠
随着人口老龄化的日趋明显，住院需手术治疗的老年患者数目增多，也由于饮食结构的改变，并发代谢性疾病增多，其中以2型糖尿病多见，使得糖尿病老年患者的比例上升。同时老年患者术后预后状况也受另一因素影响，即睡眠情况[1]。睡眠障碍严重者可威胁其健康状况，尤其是术后恢复中的老年患者。右美托咪定是特异性的α2受体激动剂，可产生良好的镇静催眠效果，抑制应激反应相关的炎性因子如肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)和IL-8等，对呼吸几乎无影响，常作为麻醉诱导或维持中的辅助镇静药物[2]。右美托咪定用于椎管内麻醉在辅助镇静方面也有其优越性[3-4]。然而，关于右美托咪定辅助椎管内麻醉辅助镇静对糖尿病老年患者术后睡眠的影响尚无报道。因此，本研究探讨右美托咪定辅助椎管内麻醉镇静对糖尿病老年患者术后睡眠的影响，旨在为临床用药提供参考。现报告如下。
1.1 一般资料 收集2014年12月—2015年8月在河北省石家庄市第一医院行择期椎管内麻醉下大隐静脉高位结扎和剥脱术的糖尿病患者40例。糖尿病诊断标准符合下列任意一条即可：①有糖尿病的症状(多饮、多尿、原因不明的体质量下降)，并且随机(餐后任意时间，没有刻意不吃饭)静脉血糖≥11.1 mmol/L；②空腹(禁止摄入食物8 h之后)测静脉血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验餐后2 h后静脉血糖≥11.1 mmol/L；④非空腹的糖化血糖蛋白≥6.5%。入选条件：年龄65～75岁；美国麻醉医师协会分级Ⅱ级；术前1 d采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评估术前1个月的睡眠情况，评分范围为10～15分；术前空腹血糖控制在8 mmol/L以下；术前无明显心、肝、肾功能异常；无中枢神经系统疾病；无外科手术及麻醉史。剔除条件：既往长期服用镇静药、抗抑郁药等精神类药物者；有智力、语言障碍及其他原因不能完成本研究者。按随机数字表法分为右美托咪定组和对照组。右美托咪定组20例，男性10例，女性10例，年龄66～74岁，平均(71.1±2.8)岁，体质量(69±7) kg，手术时间(120±12) min。对照组20例，男性11例，女性9例，年龄65～74岁，平均(69.2±3.5)岁，体质量(68±4) kg，手术时间(108±20) min。2组性别、年龄、体质量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究符合医院伦理委员会规定，与所有参加研究的患者或家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 所有患者术前常规给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，入室后开放静脉通道，常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压，经Allen试验后行左侧桡动脉穿刺。于腰2～3间隙行腰硬联合麻醉，腰麻注射耐乐品10 mg，硬膜外置管留置术中持续追加给药。控制麻醉平面在胸10以下，面罩吸氧，流量为3 L/min。待平稳后，右美托咪定组开始持续静脉输注右美托咪定镇静0.2 μg·kg-1·h-1，对照组输注等量生理盐水。
1.3 观察指标 术中2组均于麻醉穿刺完成后即刻(T1)、手术开始1 h(T2)、术毕(T3)时刻抽取静脉血监测血糖。术后1个月所有患者再次采用PSQI评估术后睡眠质量。术中各项生命体征平稳，镇痛效果佳，无低血压、缺氧发生。术后1个月以电话访问形式调查PSQI。PSQI包括19个自评和5个他评项目，共同构成7项成分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。每个成分按0～3分计算，累计各成分的评分即为PSQI的总分，范围是0～21分，总分≥10分表明该患者存在睡眠紊乱，11～15分为轻度睡眠障碍，16～21分为中度睡眠障碍，≥21分为重度睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料比较分别采用独立样本t检验、配对t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组血糖值比较 2组T1～T3时刻血糖值组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组T1、T2、T3时刻血糖值比较
2.2 2组PSQI比较 术前2组PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月2组PSQI评分均低于术前，且右美托咪定组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组术前术后PSQI评分比较
Table 2 Comparison of PSQI scores of 2 groups before and after operation
，分)
随着社会的进步、经济的飞速发展，人的平均寿命延长，人口老龄化日趋明显，老年的定义为65～75岁。因此，就医的老年患者越来越多，其中糖尿病老年患者占有很大比例，老年患者本身手术、麻醉并发症及各种意外、风险较高，需要临床麻醉医师的格外关注，而对患有糖尿病的老年患者更需谨慎。影响老年患者生活质量的因素除本身疾病外，罹患睡眠障碍也不利于身体健康，严重睡眠障碍可加重自身原有的基础疾病，可能发生严重相关疾病并发症。因此，改善老年患者睡眠不良问题可以加快术后恢复的进程。老年人独特的生理代谢特点导致其对糖尿病的易患性。老年人糖代谢能力下降，胰岛素的释放减缓，导致糖耐量下降，空腹血糖以及餐后2h血糖都很难受到胰岛素的控制[5]；同时机体的新陈代谢减少，对热量需求减少，对糖的利用率下降，也容易发生向心性肥胖产生胰岛素抵抗；还有就是衰老的生理变化导致老年人胰岛β细胞功能的减退等[6]。
本研究所采用的PSQI是美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse博士等于1989年编制的。该量表经大量研究证实确信可靠，适合国内患者使用，适用于评价睡眠障碍患者近1个月内的睡眠情况[7]。
在一项对轻度认知功能损害人群睡眠质量分析的研究中显示，PSQI可以很好地评价该人群的睡眠质量[8-9]。有关神经内科脑卒中患者睡眠障碍的一项研究显示，PSQI可有效地评价睡眠障碍与卒中发生的相关性,其严重程度与脑卒中部位及神经功能缺损程度有关[10]。因此，PSQI具有很强的可靠性，可以在本研究中对患者接受右美托咪定镇静前后睡眠情况进行评判。
椎管内麻醉状态下，患者常常由于心理紧张而处于清醒且焦虑状态，同时手术的牵拉、烧灼等刺激可能诱发不适，在老年患者中该现象尤为显著，需要麻醉医师适当给予镇静。常用镇静药物咪达唑仑对呼吸抑制较为明显，对老年患者更是如此；丙泊酚对心血管抑制明显，伴有冠心病者不适宜。因此，需更安全有效、不良反应少的镇静药物辅助椎管内麻醉，以保证围麻醉期患者的安全。
本研究将右美托咪定镇静剂量设定为0.2μg·kg-1·h-1[11]，安全可靠，理由如下：选择右美托咪定辅助镇静，是由于右美托咪定为一种高特异性、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，属于咪唑类衍生物，其有3个亚型广泛分布在人体外周、中枢神经系统和各主要器官中[12]。因此，右美托咪定具有强效的催眠、镇静、镇痛、抗交感神经兴奋、神经保护和改善患者术后认知功能障碍的作用[13]。由于高度的选择性存在，故与类似镇静药物相比，不良反应少，可用于多种局部麻醉中辅助镇静，如在臂丛神经阻滞中有良好安全的镇静效应[14]。椎管内麻醉常需良好镇静，从而缓解患者术中紧张情绪，避免血流动力学的波动，保障围术期患者安全。
手术创伤及麻醉可引起机体强烈的应激反应，手术过程中不可避免地会伴有物理、机械、化学的损伤，引起免疫系统的反应如炎性介质(IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-10等)的释放；患者在接受手术前、中、后伴随着不同程度紧张、焦虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高。本研究右美托咪定组在T1～T3时点血糖均无明显变化，与对照组差异无统计学意义。证明在围麻醉期间应用右美托咪定可有效减轻应激反应，从而避免血糖升高,减少糖代谢紊乱[15-17]。
本研究结果显示，右美托咪定组PSQI评分与术前比较有所下降，且低于对照组。表明右美托咪定辅助镇静可以改善糖尿病老年患者术后的睡眠状况。
[参考文献]
[1]VitielloMV,许力月,韩芳.应重视对老年睡眠障碍的认识[J].中华医学杂志,2013,93(6):401-402.
[2] 翟金林,王丽丽,邓茹云.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国保健营养：中旬刊,2014,24(3):1511.
[3] 徐方志.右美托咪定用于椎管内麻醉中的清醒镇静的效果观察[J].临床医学研究与实践，2016,1(11):79.
[4] 侯源源，闻庆平.右美托咪定应用于椎管内麻醉的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014,35(8):735-738.
[5] 顾燕,罗建华,王亚林，等.老年成人隐匿性自身免疫糖尿病的临床特征[J].广东医学,2015,36(3):429-431.
[6] 肖毅.老年代谢综合征患者血脂、体重指数及脉压与糖尿病患病情况的关系[J].中国老年学杂志,2015,35(11):2977-2978.
[7] 路桃影,李艳,夏萍，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学,2014，43(3):260-263.
[8] 张晓英,许娴,邓胜兰.维持性血透患者疲乏状况及其与睡眠质量、社会支持的关系[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(6):504-506.
[9] 胡蕊,王华丽,于鲁璐，等.河北省城市社区老年人睡眠障碍的现况调查[J].中国心理卫生杂志,2013,27(5):369-373.
[10] 谭刚,郭向阳,罗爱伦，等.老年患者围术期褪黑素皮质醇水平与睡眠紊乱的关系[J].安徽医学,2013,34(8):1141-1144.
[11] 王沫丽,骆芳,张青.右美托咪定在老年患者关节置换手术中的应用[J].中国医师进修杂志,2013,36(33):69-71.
[12] 姜远旭,张雪萍,陶明哲.右美托咪定器官保护作用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,34(11):1024-1027.
[13] 丁涛,曲月星,徐海霞，等.右美托咪定与咪达唑仑对前列腺电切术患者术后认知功能的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(24):4753-4755，4786.
[14] 李红,程艳欣,陈永学，等.右美托咪啶对罗哌卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响[J].河北医科大学学报,2012,33(8):919-922.
[15] 万利,金立民,崔常雷，等.右美托咪定在老年人术后认知障碍应用的研究进展[J].中国老年学杂志,2013,33(24):6339-6342.
[16] 章冉冉,阳国平,裴奇，等.右美托咪定在特殊人群中的药代动力学研究进展[J].中国临床药理学杂志,2014,30(7):650-652.
[17] 徐蓉蓉,黄文起.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学,2012,33(8):1037-1040.
(本文编辑：赵丽洁)
ZHAO Tong1， MA Xiao-jing2*， ZHAO Jian-hui2， LV Zhong-li3， SONG Bin-qiang4， SONG Tie-ying2
(1.Department of Anesthesia， the People′s Hospitol of Jinzhou City， Hebei Province， Jinzhou 052260， China； 2.Department of Anesthesia， the First Hospitol of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3.Department of Anesthesia, the People′s Hospitol Botou City, Hebei Province, Botou 062150, China; 4.Department of Anesthesia， the Hospitol of Yuanshi County， Hebei Province， Yuanshi 051130， China)
Abstract：Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine assisted sedation on the postoperative sleep status of elderly diabetes patients undergoing spinal anesthesia. Methods Forty patients under spinal anesthesia on saphenous vein ligation and stripping elective surgery were randomly divided into two groups(n=20): dexmedetomidine sedation group(group D) and control group(group C). The sleep quality of last month in all the patients were assessed using the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) the day before operation. When lumbar epidural anesthesia keep stable, group D began continuous intravenous infusion with dexmedetomidine 0.2 μg·kg-1·h-1, group C with saline infusion. Both groups were blood glucose monitored at three time points: immediately after puncture(T1) , one hour after the operation start(T2), at the end of operation(T3). One month later the sleep quality of all the patients were assessed using PSQI once again. Results There was no significant difference in comparison of blood glucose levels between the two groups, between the T1-T3time points, and between the interaction of group· time points(P>0.05), and no difference in the PSQI scores(P>0.05), while postoperative PSQI scores in the two groups were lower than that before operation, and the dexmedetomidine group was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine given spinal anesthesia assist sedation can improve postoperative sleep status of the elderly patients with type 2 diabete to a certain extent.
[Key words]diabetes mellitus, type 2； anesthesia, spinal； dexmedetomidine； sleep
[收稿日期]2016-03-07；
[修回日期]2016-09-28
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150916)
[作者简介]赵通(1973-)，男，河北晋州人，河北省晋州市人民
[中图分类号]R614.4
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2016)11-1298-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.015
医院麻醉科副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。
*通讯作者。E-mail：983558465@qq.com