Table 1 Comparison of the clinical data in two groups
李铭婷1，阎 雪2，曹明雅3，赵志明3*
(1.河北省秦皇岛市海港医院妇产科，河北 秦皇岛 066000；2.河北医科大学第二医院儿科，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院生殖医学科，河北 石家庄 050000)
[摘要]目的观察卵巢子宫内膜异位囊肿中未行手术治疗的患者进行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)时的卵巢反应性及胚胎质量等结局。方法回顾性分析河北医科大学第二医院生殖医学科行IVF-ET中的未行手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料。未行手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者58例作为子宫内膜异位症(endometriosis，EM)组，以同期单纯因输卵管因素行首次体外受精(in vitro fertilization，IVF)患者55例作为对照组，均采用超长方案。比较EM组和对照组患者IVF临床指标、实验室指标及妊娠的结局。结果① EM组与对照组年龄、不孕年限、基础促卵泡素水平、促性腺激素使用时间和剂量、移植胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05)；②EM组人绒毛膜促性腺激素注射日血清雌二醇、获卵数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；③EM组受精率、优质胚胎率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；④EM组临床妊娠率稍低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论IVF中子宫内膜异位囊肿对卵巢反应性及胚胎质量有一定的不良影响，导致获卵数和优质胚胎减少，从而可能最终影响妊娠结局。
[关键词]子宫内膜异位症；卵巢囊肿；体外受精
子宫内膜异位症(endometriosis，EM)在育龄妇女中是一种常见的妇科疾病，其中合并不孕症的患者达30%～50%。对难治性子宫内膜异位症并发不孕的患者实施体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)是目前最有效的治疗方法，而子宫内膜异位症中的常见病理类型是卵巢子宫内膜异位囊肿。在IVF-ET治疗卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕症时，需要使用外源性促排卵药物进行卵巢刺激，目前迫切需要了解卵巢子宫内膜异位囊肿如未行手术治疗是否影响卵巢对促排卵药物的反应性及胚胎发育的潜能。基于此，本研究回顾性分析行IVF-ET的未行手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿58例患者的临床和实验室结局等并与对照组进行比较，旨在探讨卵巢子宫内膜异位囊肿未行手术治疗是否影响IVF-ET中的卵巢反应性及胚胎质量。
1.1 一般资料 选择2012年1月—2015年12月在河北医科大学第二医院生殖医学科行IVF-ET治疗的患者58例，均伴有卵巢子宫内膜异位囊肿，且为首次体外受精(in vitro fertilization，IVF)，共58个周期作为EM组，年龄24～37岁，平均(30.12±2.60)岁，不孕时间(3.66±2.07)年，基础促卵泡素(base follicle stimulating hormone，bFSH)为(6.87±1.59) U/L。患者先经阴道超声初步诊断，最后经取卵日行阴道超声引导下囊肿穿刺术确诊，且取卵前未行经阴道超声引导下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺术或卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术等。以同期单纯因输卵管因素行IVF患者55例作为对照组，年龄24～37岁，平均(30.07±2.71)岁，不孕时间(4.09±1.92)年，bFSH(6.79±1.63) U/L。 2组年龄、不孕时间和bFSH水平差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 IVF-ET方法 2组均采用超长方案。于促排卵前的月经周期第2或第3天给予降调节1～3次，药物为长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)3.75 mg，最后1次GnRH-a注射后的28～30 d，检测血清促卵泡素(follicle stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone，P)水平，超声检测双侧卵巢窦卵泡数目及大小，适时启动促性腺激素(gonadotropin,Gn)。Gn 3～5 d后，超声监测卵泡的数目及大小等生长情况，并测定血清LH、E2、P水平，根据卵泡发育情况及血清激素水平，调整使用Gn的剂量及种类。超声监测卵泡发育，当至少有1个主导卵泡直径≥18 mm、2个主导卵泡直径≥17 mm或3个卵泡直径≥16 mm时，于当天晚21：00行人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)肌内注射，剂量为5 000～10 000 U以诱发卵子成熟，34～36 h经阴道超声引导下行取卵术。记录获卵数，预培养后行体外受精，受精后继续培养，常规于取卵后第2或第3天进行超声引导下的胚胎移植(embryo transfer,ET)术，黄体支持采用肌内注射黄体酮或阴道用黄体酮或口服黄体酮或HCG。ET后2周测定血清HCG水平，移植后4周经阴道超声检查，确定是否临床妊娠，包括孕囊大小、位置、数目及是否有心管搏动。
1.3 卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺术 对于经阴道超声初步检查，可疑卵巢子宫内膜异位囊肿，且取卵术前，未进行经阴道超声引导下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺术或卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术治疗的患者，在行取卵术后，给予卵巢囊肿穿刺术，送病理细胞学检查，确定为卵巢子宫内膜异位囊肿。使用日本ALOKA 1400型阴道超声仪，探头频率为7.5 MHz，并使用专用阴道穿刺导向器，穿刺针为16G双腔针(COOK公司)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组临床指标比较 2组Gn使用剂量、Gn使用时间、移植胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)；EM组注射HCG日血清E2水平、获卵数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 2组实验室指标比较 EM组受精率、正常受精率、优质胚胎数、优质胚胎率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组妊娠结局比较 EM组虽临床妊娠率低于对照组、 流产率高于对照组，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3 。
表3 2组妊娠结局比较
Table 3 Comparison of the pregnancy outcome in two groups (例数，%)
3.1 子宫内膜异位症与不孕 子宫内膜异位症患者常常表现为不孕，其对不孕的影响可能是通过多种因素、多个环节，如可影响机体免疫功能，引起机体生殖内分泌功能紊乱，降低子宫内膜的容受性，改变盆腔的解剖结构，造成输卵管不通以及对盆腔内环境的改变等，这些因素共同作用的结果，造成了EM患者生育功能的降低甚至损害。有研究将精子与子宫内膜异位症患者卵泡液共同孵育后，发现精子与卵母细胞透明带相互结合的能力呈明显下降趋势[1]。还有学者对EM患者腹腔液中巨噬细胞研究发现，EM患者腹腔液中巨噬细胞的数量明显增加，并伴随着大量炎症因子，其结果是：存在于宫腔及输卵管内大量健康精子一方面被巨噬细胞吞噬，降低了卵子的受精率；另一方面炎症因子干扰了精子与透明带的结合，产生了不利的作用[2]。而巧克力囊肿存在于大多数EM患者中，巧克力囊肿自身的存在即可能影响患者的卵巢功能，导致卵巢的反应性和获卵数目的下降[3]。其可能原因是：卵巢内膜异位囊肿可能对卵巢内血管分布造成损害，降低卵巢对促排卵药物的反应，从而降低卵巢反应性[4]。
3.2 子宫内膜异位囊肿与卵巢反应性及IVF结局 卵巢反应性是否会受到卵巢子宫内膜异位囊肿的影响，尚存在争议。争议目前主要为：如果存在卵巢子宫内膜异位囊肿患者行IVF的卵巢刺激时，是否会增加Gn的使用剂量，同时还有可能伴有获得卵子和高质量胚胎数目的减少[5-6]。马彩虹等[7]研究发现，卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后，无论剔除术的手术方法是腹腔镜或是开腹手术，促排卵后的大卵泡数目、获得的卵子数目以及可利用的胚胎数目，与未进行囊肿剔除的患者比较差异无统计学意义。但刘凤华等[8]回顾性分析行IVF的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床及实验室结局，这些患者大多数在促排卵前进行了经阴道超声引导子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸术。根据取卵日是否还存在卵巢子宫内膜异位囊肿进行分组比较，结果发现存在卵巢子宫内膜异位囊肿患者获得卵子的数目和优质胚胎数目均低于对照组(取卵日没有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者)，而且卵巢刺激时使用的Gn用量和时间多于对照组，从而认为IVF中卵巢子宫内膜异位囊肿可降低卵巢反应性及IVF结局。
本研究结果显示，异位囊肿的存在，对卵巢的反应性及胚胎的质量存在负面的影响。研究发现在EM患者卵巢局部可能存在某些细胞因子以及生长因子水平的不正常变化，或是局部激素水平的异常波动[9]，在卵巢刺激过程中，这些异常可能不仅对卵母细胞的生长，而且对卵母细胞的质量造成负面的影响[10]。进而可能破坏EM患者参与体内激活FSH受体的数条信号转导通路[11]，造成雌激素、孕激素受体基因在颗粒细胞中异常高表达，从而导致卵巢机能的障碍和功能表达的异常[12]。
本研究中bFSH在未行手术的卵巢子宫内膜异位囊肿患者组与对照组间差异无统计学意义。这与有些学者的研究是一致的，认为bFSH值虽然在一定的正常范围内，但其并不能很好地预测卵巢刺激周期中的获卵数目[13]。因此，能够更准确评价卵巢反应性的指标，如抗缪勒管激素等还需要更进一步的探索。
本研究结果发现，与对照组比较，HCG日血清E2水平相对较低，取卵日获得的卵子数目相对较少，获得的胚胎质量相对差些，但种植率及临床妊娠结局2组间差异无统计学意义。考虑到多种因素可以对妊娠结局造成影响，包括子宫内膜的容受性、机体整体环境免疫因素、胚胎与内膜的相互应答等，而其中很多影响因素目前没有明确有效地适用于临床的检测指标，因此目前还未能证实卵巢子宫内膜异位囊肿对IVF助孕的妊娠结局的不利影响，还需进行分子水平并进一步扩大样本量的研究。
3.3 子宫内膜异位囊肿的手术处理 迄今为止，对存在子宫内膜异位囊肿不孕患者的治疗方法还没有达成标准化及一致的认可方案。近年来，许多研究发现IVF前对子宫内膜异位囊肿进行剥除手术并没有明显改善其助孕的结局[14-15]，相反却使卵巢对促排卵药物的反应性降低，有的甚至造成了人为的低反应[16]，纳入4篇随机对照研究的综述分析发现，对卵巢异位内膜囊肿进行手术剥除并没有改善IVF助孕的结局[17]。
通常情况下，对子宫内膜异位囊肿进行手术剥除可能会损伤卵巢功能，因此进行手术时应尽量避免剥除卵巢的正常皮质，特别是在止血及剥除时，卵巢门附近要格外仔细小心。特别是对年龄较轻的、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿较大的不育妇女，尽量避免损伤卵巢组织，并应尽到告知义务，患者可能术后会有卵巢功能衰竭，选择行剔除术应慎重考虑。在此疾病病理状态明确前提下，对手术方式进行改良，抽吸异位囊肿的囊内液后对囊肿内壁进行电凝或激光汽化，以最大限度地保留卵巢的皮质储备功能[15,18]。
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(本文编辑：许卓文)
LI Ming-ting1, YAN Xue2, CAO Ming-ya3, ZHAO Zhi-ming3*
(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Haigang Hospital of Qinhuangdao City, Hebei Province, Qinhuangdao 066000, China; 2.Department of Pediatrics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China; 3.Department of Reproductive Medicine, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)
[Abstract]Objective To investigate the ovarian response, embryo quality and others outcomes of patients with ovarian endometriosis cyst and no surgery performed treatment before in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET). Methods The clinical data in infertility women of ovarian endometriosis cyst with no surgery treatment performed in reproductive medicine center in the second hospital of Hebei medical university undergoing IVF-ET were performed by retrospective analysis. Fifty-eight cases of ovarian endometriosis cyst with no surgical treatment was used as endometriosis(EM) group, with the same period 55 cases of tubal factor in IVF was used as control group. GnRH-a super long protocol was used for the ovarian stimulation. Clinical indexes(such as ovarian response to gonadotropin, number of oocytes), laboratory indexes(such as number of good quality embryos) and IVF pregnancy outcome were observed and compared between the EM group and the control group. Results There were no significant difference in the mean age, the duration of infertility, the base follicle stimulating hormone level, the duration of goadotropins, the goadotropins consumption, the number of transferred embryos between the EM group and control group(P>0.05). The serum estradiol level on the human chorionic gonadotropin injection day, the number of retrieval oocytes in EM group, were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). In the EM group the fertilization rate, the high quality embryo rate were lower than those in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The clinical pregnancy rate in the EM group was lower than that in the control group, but there was no statistically significant difference. Conclusion Endometriosis cyst may have certain negative effects of ovarian response and embryo quality in IVF. It may reduce the number of retrieval oocytes and good quality embryos, which could eventually affect pregnancy outcomes.
[Key words]endometriosis； ovarian cysts; fertilization in vitro
[收稿日期]2016-06-11；
[修回日期]2016-07-20
[作者简介]李铭婷(1961-)，女，河北沧州人，河北省秦皇岛市海港医院副主任医师，医学学士，从事生殖医学研究。
*通讯作者。E-mail：zhaozhiming73@163.com
[中图分类号]R711.71
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)01-0033-05
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.008