代谢综合征肾损害发病情况分析

[摘要]目的探讨代谢综合征肾损害发病情况的相关因素。方法选取常规肾功能检测的肥胖患者86例(失访1例)，依据检测结果分为肾功能正常组(A组)31例，肾功能异常组(B组)54例；对全部入选患者进行治疗，并于12周后依据治疗效果将B组分为B1组31例(肾功能明显好转组)和B2组23例(肾功能未见好转组)。分别于患者体检时和治疗12周后复诊时检测各组患者的血脂、血流变学、肾功能、血压、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial glucose，2 hPBG)。结果体检时B组总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、FBG、2 hPBG、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)水平明显高于A组，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，2组低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平差异无统计学意义(P>0.05)；24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)水平明显高于A组，肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平明显低于A组(P<0.05)；B1组TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平均低于B2组，eGFR水平明显高于B2组(P<0.05)。治疗前A、B组血液流变学指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后A、B 2组血液流变学指标明显低于治疗前，且B组血液流变学指标明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论HOMA-IR及MAP的升高与代谢综合征肾损害的发病相关，可为疾病的预防和治疗指明新的研究方向。

随着生活水平的提高，人们的饮食营养得到了极大的改善，但随之而来的肥胖也成了一大难题[1]，肥胖不仅给患者的生活带来诸多不便，还易导致多种疾病发病率的升高。肥胖常为代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的启动因素，而胰岛素抵抗是MS的中心环节，MS的各种代谢异常都与其相关。MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病和肾脏疾病的危险因素，其集簇发生可能与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)有关，目前已成为肾内科和糖尿病医师共同关注的热点，国内外至今对它的认识争议颇多[2]。稳态模型的胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)是1985年由英国牛津大学Turner的科研小组首先提出，可用于评价非糖尿病和糖尿病患者的IR水平[3]。MS肾损害是一种发病比较隐匿的肾损伤疾病，为了探究它的发病与其他因素的相关性，笔者进行了HOMA-IR与MS肾损害发病情况的相关性研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3月—2015年3月河北省迁安市人民医院肾内科进行常规肾功能检测的肥胖患者86例。86例患者中失访1例，失访率为1.2%。根据85例患者肾功能检测结果分为肾功能正常者(A组)31例和肾功能异常组(B组)54例。2组性别、年龄、体质量、口服药物差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

于12周后依据治疗效果将B组分为肾功能好转组(B1组)31例和肾功能未见好转组(B2组)23例。

表1 2组一般资料比较
Table 1 General data of two groups (例数)

1.2 纳入标准中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的MS诊断[4]标准，符合以下4项中的3项或全部：①超体质量或肥胖，体质量指数≥25.0；②高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)糖负荷后血糖≥7.8 mmol/L和(或)已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压，收缩压/舒张压≥140/90 mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者。④血脂紊乱，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥1.70 mmol/L和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)为男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。

由于MS肾损害目前没有统一的诊断标准，需要结合患者的辅助检查与临床症状确诊；患者体质量指数均>28；尿检异常。

1.3 排除标准 ①患者处于妊娠或哺乳期；②近期使用肾脏药物治疗；③体质量超标过于严重，无法在短期内进行有效的体质量控制；④合并肝炎、结核及肿瘤等疾病；⑤依从性较差，不能按照研究要求进行治疗；⑥有肾脏外伤及肾病风湿病等相关肾损伤病史；⑦有长期大剂量肾毒性药物史或肾损伤性毒物接触史。

1.4 治疗方法对全部入选者进行为期12周的治疗。①健康培训和运动指导：为患者制定合理可行的运动计划，鼓励长期坚持，以便配合饮食控制达到减轻体质量的目的。②合理均衡饮食调节：依据患者的自身情况制定个性化的饮食方案，降低能量物质的摄入。③依据患者的血糖水平，酌情应用胰岛素增敏剂等药物进行治疗。④对血压不低于120/80 mmHg患者口服厄贝沙坦(厄贝沙坦片150 mg，法国赛诺菲WINTHROP公司，商品名安博维，国药准字H20000622)，300 mg/d，1次/d，早饭前口服，并依据血压水平酌情加量，以改善肾脏血供并降低高血压对肾脏的损害。⑤对不能坚持体质量控制方案的患者餐后口服奥利司他(0.12 g：8片，浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20100089)0.12 g者，以辅助控制体质量。⑥对于可以接受中药治疗者给予中药升降散治疗，升降散加减：僵蚕15 g,姜黄10 g,女贞子10 g,泽泻15 g,炒白术15 g,茯苓10 g,山楂10 g,生大黄3～9 g，日一剂，水煎2次取汁300 mL，早晚各服150 mL；根据患者大便情况调整生大黄用量，保证患者每日排便1～2次而无腹痛、腹胀、腹泻等不适症状。

1.5 观察指标分别于体检时及经治疗12周后测量体质量、血压并计算平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)；检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、HDL-C、LDL-C、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血液流变学指标及估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)；检测患者空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2-hour urinary protein excretion，2 hPBG)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)，计算HOMA-IR；检测24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)。

1.6 统计学方法应用SPSS 14.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B组血脂、血糖水平比较体检时B组TC、TG、FBG、2 hPBG、FINS、HOMA-IR水平明显高于A组，HDL-C水平明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 A、B组血脂、血糖指标比较
Table 2 Comparison of blood lipid and blood glucose in A and B groups

2.2 A、B组肾功能相关指标及血压情况比较体检时B组24 hUP、BUN及MAP水平明显高于A组，eGFR水平明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 A、B组肾功能相关指标及血压水平比较
Table 3 Comparison of renal function indexes and blood pressure in A and B groups during physical examination

2.3 B1、B组治疗12周后复诊时各项指标水平比较治疗12周后B1组TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平低于B2组，eGFR水平明显高于B2组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 B1、B2组治疗12周后时各项指标比较
Table 4 Comparison of various indexes of B1 and B2 groups after 12 weeks reatment

2.4 A、B组治疗前后血液流变学指标比较治疗前2组血液流变学指标差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血液流变学指标明显低于治疗前，且B组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆高黏度、红细胞压积明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组纤维蛋白原差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 A、B组治疗前后血液流变学指标比较
Table 5 Comparison of various indexes of blood rheology before and after treatment in A and B groups

2.5 不良反应 2组治疗期间均无恶心、呕吐、头痛、头晕、皮疹等不良反应发生。

3 讨论

本研究结果显示，与肾功能正常的肥胖患者比较，肾功能异常患者血糖、血脂代谢紊乱更为严重，经对症治疗后，肾功能明显好转组患者的HOMA-IR、MAP低于肾功能无好转组。表明HOMA-IR、MAP在MS发病过程中有着极为关键的作用。由于肥胖患者机体氧化应激反应水平明显高于正常人，因此承担重要代谢功能的肾脏也受到长期损伤。内脏脂肪组织对肾脏血管的挤压造成肾脏血流量的明显降低，加之IR可造成机体糖类物质氧化供能过程障碍，肾脏细胞在缺血缺氧等一系列的代谢障碍影响下发生进行性损伤。高血压可造成蛋白质通过肾脏外漏并造成严重损害。有研究表明，轻度的血压升高也会对肾功能造成不利影响[5]。通过针对性改善HOMA-IR、MAP治疗，肾脏损伤得到了有效遏制，肾脏功能也得到一定的恢复。本研究结果与国内外相关研究一致[6-8]。

共同土壤学说认为X综合征共同病理生理基础是IR[9]。IR综合征内容包括血糖异常、血脂紊乱、高血压、肥胖和IR。过度的高能量食物摄入给人们的身体健康带来不利影响[10]。肥胖现在已经成为当今一个世界性难题，不仅会引发生活能力的下降，同时会引起心血管疾病、糖代谢、肝脏、肾脏病变等[11]。肥胖患者的血脂一般远高于正常水平，并可并发高血压和高尿酸血症，在这2种因素作用下可造成脂质在动脉壁沉积形成脂纹，并进展为动脉粥样硬化斑块；不仅影响重要脏器如心脏、肾脏的血供、正常功能，还可能因斑块脱落而危及患者的生命[12]。肥胖患者不同程度存在IR、高胰岛素血症，可引起机体肾小球血流量、滤过率的升高，造成肾小球肥大[13]；还可造成机体对水钠的重吸收增加，引发一定的水钠潴留并导致血压升高[14]。高血压可造成肾脏滤过时出现蛋白质漏出而进一步加重肾脏的损伤[15]。肾素-血管紧张素系统的激活、交感神经的兴奋造成肾脏血液供应出现不足则加重了缺血状态。高脂血症同样会诱导机体氧化应激等不良因素的升高，最终造成肾小球硬化[13]。近年来，MS发病率迅速增长。不但受到内分泌、心血管病学科充分的重视，而且由于它还能引起或加重慢性肾脏病，因此越来越受到肾脏病医师的关注。国内外至今对它的认识争议颇多。它是对一组高度相关疾病的概括和经济的诊断与治疗的整体概念，要求进行生活方式的干预，现代医学对肾脏损伤一般采取围绕肾脏本身的治疗策略。一般采用饮食结构干预，以减轻肾脏代谢负担[14,16]。降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要。所有的治疗都应围绕降低各种危险因素，包括有效减轻体质量、减轻IR、良好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等。任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥，主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物[17]。要使肥胖者体质量长期降至正常的可能性较小，减肥的目标是至少使体质量持久降低5%～15%。应用利尿剂、小剂量血管紧张素转化酶抑制剂类药物以改善肾脏血供，改善肾脏能量供需关系。糖皮质激素、免疫抑制剂可抑制机体炎性反应、损伤，从而达到保护肾脏的作用[18-19]。但损伤的原因多种多样且持续存在，肾脏损伤则可能呈进行性加重状态。寻找病变的病因并与损伤本身进行同步的改善和治疗才能从根本上减缓疾病进展速度，从而达到治愈的目的。鉴于本研究样本量及研究方案的设计，其结果可能存在一定的偏差，尚需在后续的研究中进一步探讨。

综上所述，HOMA-IR、MAP对MS患者的肾脏损伤存在直接促进作用，因此进行针对性的处理，即可消除这些不良因素并显著提高治疗效果。

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(Department of Internal Medicine,the People's Hospital of Qianan City，Hebei Province,Qianan064400，China)

[Abstract]Objective To explore the related factors of metabolic syndrome associated nephropathy. Methods Eighty-six obese patients (1 lost) for routine renal function detection in our hospital from March 2010 to March 2014 were selected, who were divided into two groups, 31 patients with normal renal function as group A, and 54 patients with renal injury as group B according to the testing results. All selected patients were treated, and the group B was divided into group B1(renal function were significantly improved,31 cases) and group B2(renal function did not improved,23 cases) according to the result of 12 weeks treatment. The lipids, blood rheology,renal function, blood pressure and glucose of the two groups were detected first came to medical examination and after 12 weeks treatment. Results The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), fasting blood glucose(FBG), 2-hour postprandial glucose(2 hPBG), fasting insulin(FINS), and homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) of group B were higher than that of the group A, high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) was significantly lower that that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). The difference of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) levels in 2 groups were not statistically significant(P>0.05). 24-hour urinary protein excretion(24 hUP), blood urea nitrogen(BUN) and mean arterial pressure(MAP) level were significantly higher than that in group A, eGFR level was significantly lower than that in group A(P<0.05). The TC, TG, 24 hUP, BUN, FBG, HOMA-IR and MAP of group B1 were lower than that in group A, the eGFR of group B1 was significantly higher than that in group B2, the difference was statistically significant(P<0.05). Before treatment the blood rheology index of both A, B groups had no significant difference(P>0.05); after the treatment the blood rheology index of both A, B groups were significantly lower than that before treatment, blood rheology index of B group were significantly lower than that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion HOMA-IR and MAP were important cause of the rise of metabolic syndrome associated nephropathy, and can be pointed out for the prevention and treatment of disease.

[作者简介]郝玉杰(1972-)，男，河北迁安人，河北省迁安市人民医院主任医师，医学博士，从事肾内科疾病诊治研究。

代谢综合征肾损害发病情况分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论