表1 妊娠期及产后42 d细胞学诊断结果分布
Table 1 Distribution of cytological diagnosis results after pregnancy and at 42 d postpartum (例数，%)
·论 著·
金彦琪，黄永彤，朱小利
(江苏省南通市妇幼保健院妇产科，江苏 南通 226000)
[摘要]目的探讨妊娠期及产后42 d行宫颈筛查的必要性。方法选取626例妇女，其中孕6～36周60例，产后42 d 566例，均以美国提出的描述性诊断诊断为金标准，观察妊娠期及产后42 d时细胞学诊断分布情况及肉眼所见宫颈改变情况。结果本研究60例妊娠期妇女细胞学筛查阳性率为11.68%(7/60)，566例孕产妇产后42 d细胞学筛查阳性率为7.42%(42/566)。566例中经阴道分娩417例，剖宫产149例。宫颈出现病变总构成比为73.85%(418/566)，其中宫颈炎388例，宫颈裂伤9例，宫颈肥大5例，宫颈息肉4例，发育畸形4例，宫颈功能不全3例，宫颈腺体囊肿2例，宫颈上皮内瘤变1级2例，宫颈上皮内瘤变2级1例。结论产前及产后42 d检查时应进行宫颈疾病筛查，有助于及时发现宫颈病变，以便早期发现、早期治疗，提高孕妇产后的生活质量。
[关键词]宫颈疾病；阴道涂片；筛查
宫颈病变是妇科常见疾病，宫颈病变的早期发现与治疗可有效降低病情恶化甚至癌变的发生率，所以早期发现女性宫颈病变在妇科检查中显得尤为重要[1]。近年来宫颈癌发病率呈直线上升趋势，发病年龄趋向年轻化，且年轻的宫颈上皮肉瘤样病变患者也在逐渐增多，但是目前临床上的宫颈筛查还是以已婚非孕妇女为主，对妊娠期及产后的妇女很少进行[2]。产后妇女由于诸多特殊因素的影响，宫颈病变较高发，西方发达国家已将宫颈筛查列入产后42 d常规检查行列中，所以发达国家宫颈病变的发病率已明显下降，而在发展中国家宫颈病变的发生率是发达国家的6倍[3]。为了进一步证明妊娠期及产后42 d进行宫颈筛查的必要性，本研究对妊娠期60例及产后42 d 566例妇女分别进行宫颈筛查，并对筛查结果进行统计分析，现报告如下。
1.1 一般资料 将2014年11月—2015年11月来我院产科门诊的626例妇女例纳入研究，年龄19～40岁，平均(28.53±9.37)岁，其中孕6～36周60例，产后42 d 566例。纳入标准：①孕6～36周的孕妇及产后42 d复查者；②从未出现过宫颈病变；③年龄18～40岁；④自愿参加，且签署过知情同意书者。排除标准：①心肝肾等脏器功能严重衰竭者；②由于自身原因无法完成检查者；③在孕期出现高血压、糖尿病、高血脂等疾病者；④出现胎膜早破、前置胎盘、难产等的产妇；⑤年龄<18岁或>40岁者；⑥不愿参加本研究者。
本研究经江苏省南通市妇幼保健院医学伦理委员会批准，所有研究对象均对本研究目的和方法知情同意，自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.2 方法 对所有研究对象首先进行肉眼观察，对宫颈进行初步的诊断，有无炎性反应、宫颈炎、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈上皮内瘤变、宫颈裂伤、宫颈功能不全、发育畸形、宫颈腺体囊肿等，甚至有无阴道流血、子宫脱垂、生殖道瘘及压力性尿失禁、子宫复旧情况等，在确定孕产妇恢复后再使用自动细胞学检测系统行宫颈涂片检查。采用新柏氏液基细胞学技术进行标本的采集与处理：使用宫颈管刷收集子宫颈外口和宫颈管内的脱落细胞，将收集到的脱落细胞立即洗入事先准备好的有保存液的样本保存瓶中，在检测时制成薄层细胞涂片，制涂片的过程包括细胞分散、细胞采集和细胞转移3个步骤，最后制成的薄片直径约为2 cm。通过计算机扫描辅助细胞学检测系统进行自动的筛查，捕捉异常细胞，再利用美国提出的描述性细胞学诊断分级的报告方式统计检测结果，主要包括未能明确诊断的不典型鳞状细胞(atypicai squamous cells of unknown significance，ASC-US)，意义不明确的不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变(atypicai squamous cells of highgrade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)，未能明确诊断的不典型腺细胞(atypical glandular cells of unknown，AGC-UC)，低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，腺癌。对细胞学诊断异常者再进行活组织检查以确诊。
1.3 评价指标 观察妊娠期及产后42 d时细胞学诊断分布及肉眼所见宫颈改变情况。
产后42 d肉眼观察宫颈改变与分娩方式的情况：①肉眼可见宫颈改变，包括宫颈炎、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈上皮内瘤变(1级、2级、3级)、宫颈裂伤、宫颈功能不全、发育畸形、宫颈腺体囊肿；②分娩方式，包括经阴道产(平产、侧切+胎吸、侧切+产钳)、剖宫产。
2.1 妊娠期及产后42 d细胞学诊断结果分布 60例妊娠期妇女细胞学筛查阳性率为11.68%(7/60)，566例孕产妇产后42 d细胞学筛查阳性率为7.42%(42/566)，见表1。
表1 妊娠期及产后42 d细胞学诊断结果分布
Table 1 Distribution of cytological diagnosis results after pregnancy and at 42 d postpartum (例数，%)
2.2 产后42 d肉眼观察宫颈改变与分娩方式情况 本研究566例中经阴道分娩417例，剖宫产149例。宫颈出现病变总构成比为73.85%(418/566)。宫颈炎居首位，占宫颈病变的68.55%(388/566)；宫颈裂伤位居第2位，占宫颈病变的1.59%(9/566)，其中8例为经阴道助娩所致，1例为急产所致；发育畸形4例，宫颈上皮内瘤变1级病变2例，宫颈上皮内瘤变2级病变1例，均为剖宫产分娩。见表2。
表2 产后42 d肉眼观察宫颈改变与分娩方式情况
Table 2 Observation of cervix changes and delivery mode by naked eye at 42 d postpartum (例数)
宫颈疾病在妇产科疾病中占重要地位，它与宫颈癌的发生有着密切的关系，所以临床上一直很重视这个问题。宫颈癌的发生是一个渐变的过程，从宫颈出现不典型性增生到宫颈癌的发生需要10年左右，而从初步感染人乳头瘤病毒到宫颈上皮内瘤变的发生需要20～50年的时间，如果能在这个渐变的过程中做到早期发现、早期治疗，就可大幅度降低宫颈癌的发生率和病死率[4]。过去由于认识的缺乏，宫颈病变普查工作主要侧重于妇科非孕妇女，妊娠期及产后妇女由于其特殊的生理变化而被忽略，导致妊娠期及产后妇女出现宫颈病变时得不到及时的治疗，因而耽误病情，增加了宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的发生率和病死率[5]。
产后妇女宫颈病变最常见的病变为宫颈炎，包括阴道炎及宫颈管黏膜炎，一般阴道炎均可引起宫颈阴道部炎，因为其鳞状上皮相适应，并且宫颈炎的发生与生产方式有密切关系，生产方式不当可直接引发宫颈炎[6]。宫颈炎临床上常见的类型为宫颈管黏膜炎，因为宫颈管黏膜的上皮组织为单层柱状上皮组织，抗感染能力差，若出现感染，机体本身很难将病原体完全消除，经过长时间的积累就会演变成慢性宫颈炎症[7]。慢性宫颈炎症一般都由急性宫颈炎未得到及时治疗或治疗不彻底转变而来，常见的诱因有：分娩、手术创伤宫颈后病原体乘机侵入引起感染、局部抗感染能力差、雌激素缺乏及卫生不良[8-9]。产后宫颈裂伤的发生也占很大一部分，主要与生产方式有关，胎吸、产钳或急产等都会引起宫颈裂伤[10]。在妊娠期及产后由于宫颈特殊的生理变化及体内激素水平的变化，宫颈细胞发生了特征性改变，最终影响了细胞学诊断，在临床上主要表现为：①产后妇女激素水平较低，细胞涂片中主要以中层和底层细胞为主，细胞核也比原本增大了2倍，但没有出现核深染，染色质颗粒也没有增粗，核型也比较规整[11]；②产后妇女的宫颈细胞中糖原的含量较高，在制作染色涂片时易出现胞浆蓝染或粉染的空泡细胞，这些空泡细胞很容易与人乳头瘤病毒感染的挖空细胞相混淆，但两者之间是有区别的，产后的空泡细胞一般为外底层细胞，丰富的糖原沉积形成的空泡边缘较光滑，核虽然增大，但又一定的限度，核型较规则，而挖空细胞的边缘薄厚不一且核周出现空穴，两者可由此鉴别[12]；③产后的一些化生型和储备型细胞会发生不典型的改变，偶尔也会出现裸核而使辨识更加困难；④产后宫颈细胞常呈萎缩状，使原有的蜂窝状排列结构消失，核增大后结构模糊，胞浆减少，出现排列拥挤，界限不清，难以分辨[13]，还有一些从宫腔脱落的子宫内膜细胞成团出现，胞浆较少，核增大，以上这2种细胞与腺癌细胞相似不易区分。妊娠期及产后恢复期是每个妇女一生中最特殊的时期，生殖器及机体的各个器官处于基本恢复状态，宫颈组织同样处于特殊期，而宫颈组织的特殊性是宫颈上皮瘤样病变的病理学基础[14]。在产后由于受产次、生产方式、激素水平、营养状况及心理紧张等因素的影响，机体的免疫状态处于低水平，故为产妇进行宫颈检查是非常重要和很有必要的。
目前随着临床对宫颈癌筛查的规范化，对妊娠期及产后妇女的常规检查也将宫颈筛查纳入其中。在孕期行细胞学检查时可用棉签或宫颈刷，常规阴道镜检查，必要时要进行活组织检查，若在孕期宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的水平持续较高，可将阴道镜及活组织检查的指征放宽，但在孕期可以省略宫颈管刮术[15]。某些孕妇及产后妇女由于害怕出血而拒绝行宫颈活组织检查，研究显示宫颈活组织检查与严重出血或妊娠流产是没有关系的，且对孕妇及产后妇女行宫颈活组织检查是安全的[16]，因为对这一时期的妇女取材时都不会过深，另外范围也有规定，不会太广，一般都会取最终的一个点，仅有少数病情严重者才会取2个点，但在活组织检查过程中应注意的是宫颈附近血管分布丰富，活组织检查后压迫止血的时间要适当延长，大概10 min，有的患者甚至要进行局部的缝合。由于妊娠期宫颈细胞学的变化可在产后42 d恢复正常，所以在产后42 d行宫颈筛查时要按非妊娠时比较。在本研究中，产妇的年龄偏年轻，未出现宫颈癌，但对产后活组织检查异常者进行相应的治疗，能够有效预防宫颈癌的发生。有研究表明，在妊娠期和产后，宫颈癌和CIN的生物学行为与非妊娠相似，且妊娠并不能影响CIN的发展，所以对妊娠期和产后妇女的宫颈细胞学的筛查不可忽视[17]。一般宫颈鳞癌患者临床表现主要为接触性出血，若此类患者正好处于妊娠期，这就很容易当作先兆流产行保胎治疗，忽视了宫颈细胞学检查而延误了病情。因此，对于在产前妇科检查中出现宫颈涂片异常者，于产后一定要再复查评估，以免延误病情及病情恶化。据资料显示，产后诊断为宫颈癌的患者存活率要低于妊娠期诊断为宫颈癌患者，所以宫颈癌在妊娠期越早发现，预后越好[18]。对于在早孕期不愿行宫颈筛查者，可建议医师在妊娠中期或妊娠28周行骨盆内测量时再实施常规宫颈涂片检查。产后确诊为宫颈癌的患者占妊娠合并宫颈癌的一半，这说明初检查时并不能排除肿瘤，所以对妊娠及产后有可疑症状的患者如阴道异常流血或阴道出现异常分泌物时应进行细胞学筛查。本研究结果显示，60例妊娠期妇女细胞学筛查阳性率为11.68%(7/60)，566例孕产妇产后42 d细胞学筛查阳性率为7.42%(42/566)；宫颈出现病变总构成比为73.85%，其中宫颈炎居首位，宫颈裂伤位居第2位，还出现了发育畸形、宫颈上皮内瘤变、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈功能不全、宫颈腺体囊肿。说明妊娠期及产后宫颈病变是占一定比例的，所以不能忽视这个时期的宫颈筛查，应将宫颈筛查列入产后42 d常规检查之中。
综上所述，在妊娠期及产后42 d的特殊阶段，做好预防及保健，有利于母婴的健康。应做好产前及产后宫颈疾病的筛查工作，以降低孕产妇因宫颈病变而出现的病死率，提高孕产妇的生活质量。
[参考文献]
[1] 郭洪波，谢志敏，张冉，等.经阴道超声弹性成像在宫颈癌筛查中诊断价值的研究[J].湖南师范大学学报：医学版，2015，12(1)：13-16.
[2] 耿京，唐军，杨帆，等.实时超声弹性成像技术在宫颈癌的应用研究[J].中国超声医学杂志，2013，29(10)：914-917.
[3] Denny L. Cytological screening for cervical cancer prevention[J]. Best Pract Res Clin Obstest Gynecol，2012，26(2)：189-196.
[4] 刘微，孙立涛.三维能量多普勒超声在宫颈癌诊疗中的应用进展[J].实用医学杂志，2014，30(4)：648，650.
[5] Hariri S，Steinau M，Rinas A，et al. HPV genotypes in high grade cervical lesions and invasive cervical carcinoma as detected by two commercial DNA assays，North Carolina，2001-2006[J]. PLoS One，2012，7(3)：e34044.
[6] 郭玮.经会阴超声观测晚期妊娠宫颈形态与临产时间的相关性[J].临床超声医学杂志，2012，14(6)：420-422.
[7] 吴斌，黄啸，彭卫军，等.磁共振扩散加权成像在宫颈癌诊断和疗效预测中的价值[J].中华肿瘤杂志，2014，36(2)：115-119.
[8] 胡玉芹，刘付强，刘岩丽，等.宫颈上皮细胞稳定性FH检测与TCT技术在宫颈病变筛查中的应用价值[J].河北医科大学学报，2016,37(1)：35-39.
[9] 鲍嫘，王春霞.宫颈细胞学检查结合阴道镜检查在宫颈癌筛查中的诊断价值[J].山东医药，2014，54(21)：86-87.
[10] 马林，韩春花.宫颈癌多普勒超声图像特征及与病变内微血管密度的相关性[J].山东医药，2013，53(46)：92-93.
[11] 李岩松，李艳梅，李倩倩.分析探讨阴式超声弹性成像技术对宫颈癌的诊断价值[J].中国实用医药，2015，10(19)：31-32.
[12] 王亚凡，刘晓旭，莫中福,等.河北省部分农村妇女宫颈癌、乳腺癌筛查结果分析[J].河北医科大学学报，2016,37(2)：154-157.
[13] 侯丽琼，肖萤，田艾军.三种超声途径测宫颈长度预测早产的对比分析[J].中国医师杂志，2014，16(4)：508-510.
[14] 荆春丽，沙恩波，刘彧.彩色多普勒超声在产前筛查胎膜血管前置中的应用价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2014，11(11)：46-48.
[15] 吴晓彬，梁晓，萧静雅.剖宫产后子宫腔形态的三维超声成像研究[J].临床超声医学杂志，2014，16(1)：30-33.
[16] 沈芳玲，殷玉明，夏敏娟，等.海宁市宫颈癌筛查高风险人群评估及流行病学调查[J].中国计划生育学杂志，2015，23(9)：595-599.
[17] 李淑萍，陈玲，安睿，等.实时三维超声在胎儿畸形筛查和诊断中的临床应用价值[J].临床荟萃，2012,27(10)：858-860，封二.
[18] 张计华，王杏芹，马虹，等.超声监测宫颈管长度缩短率联合胎儿纤维结合蛋白预测早产的价值[J].中华全科医师杂志，2013，12(3)：209-210.
(本文编辑：赵丽洁)
Necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period
JIN Yan-qi， HUANG Yong-tong， ZHU Xiao-li
(Department of Gynaecology and Obstetrics,Women and Child Health Care Hospital of Nantong City,Jiangsu Province,Nantong226000，China)
[Abstract]Objective To discuss the necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period. Methods Six hundred and twenty-six cases of women were selected, including pregnancy 6-36 weeks in 60 cases, postpartum 42 d in 566 cases. The distribution of cytological diagnosis and cervical changes seen by the naked eye had been observed after pregnancy and at 42 d postpartum, by using the gold standard of the Bethesda system diagnosis. Results The positive rate of cytological screening in 60 pregnant women was 11.68%(7/60) in this research. The positive rate was 7.42%(42/566) of 566 cases of pregnant women in this group of studies by cytological screening on the 42nd day postpartum. There were 417 cases were delivered by vaginal delivery and 149 cases of cesarean section of 566 cases of pregnant women in this group of studies. The total constituent ratio was 73.85%(418/566) of cervical lesions, including cervicitis in 388 cases, cervical laceration in 9 cases, cervical hypertrophy in 5 cases, cervical polyps in 4 cases, developmental malformation in 4 cases, cervical incompetence in 3 cases, cervical gland cyst in 2 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 2 in 1 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 1in 2 cases. Conclusion Pregnant women should be screened for cervical disease during the period of prenatal and postnatal 42 d examination, which is helpful for the timely detection of cervical lesions, and to detect and treatment early in order to improve the quality life of pregnant women.
[Key words]uterine cervical diseases； vaginal smears； screening
[收稿日期]2016-03-31；
[修回日期]2016-11-03
[作者简介]金彦琪(1982-)，女，江苏南通人，江苏省南通市妇幼保健院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。
[中图分类号]R711.74
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)02-0173-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.012