表1 2组愈合时间及VAS评分比较
·论 著·
康强军，刘长安，王洪彬，王凌云，王宇清
(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨一科，河北 石家庄 050082)
[摘要]目的探讨埋入式负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术治疗肢体巨大脓肿的应用效果及注意事项。方法对采用埋入式VSD技术(研究组)与传统切开引流技术(对照组)治疗肢体深部巨大脓肿进行对比分析，观察术后愈合时间、疼痛程度及复发率以评估治疗效果。结果研究组愈合时间短于对照组。研究组术后3～8 d疼痛评分明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论埋入式VSD技术比传统切开引流技术具备操作简单、皮肤及皮下软组织切开损伤小、脓腔创面愈合快、疗程短、术后治疗护理方便等优点。
[关键词]脓肿；负压封闭引流；感染
肢体软组织感染初发起病时由于局部红肿热痛等表现不显著而就诊不及时，患者来院就诊时脓肿侵袭范围广、感染重，甚至发生脓毒血症、败血症，从而危及患者生命。积极手术治疗一直是肢体脓肿最有效的治疗方法，目前临床上手术方式繁多，各具优点。但始终难以有效解决手术创面大、换药频繁及换药时疼痛剧烈、术后脓腔愈合缓慢等问题，患者难以承受巨大的身心痛苦和经济负担。负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术最先由德国外科医生Fleisehmann提出，并用于四肢感染性创面的治疗[1]。对于各种原因引起的深部巨大脓肿基本的治疗原则是有效的引流，VSD可以使脓腔形成完全封闭的状态，从而彻底消灭死腔并充分引流分泌物及坏死组织[2]。传统的开放引流方法是要彻底切开脓肿，并且处于肢体最低位才能保证充分引流[3]。我院采用埋入式VSD技术治疗肢体深部巨大脓肿，与传统疗法相比较疗效肯定，现将临床治疗观察结果报告如下。
1.1 一般资料 选择2011年1月—2016年12月我院用埋入式VSD技术治疗肢体深部巨大脓肿患者50例，均为单发脓肿，脓腔有圆形、类圆形、梭形、哑铃形和不规则形，脓腔体积12 cm×10 cm×3 cm～36 cm×10 cm×4 cm。脓肿发生部位依次为上肢20例(40.0%)，下肢21例(42.0%)，胸背部、腰部、髂窝部9例(18.0%)。将50例患者随即分为研究组与对照组每组各25例。研究组男性15例，女性10例，年龄20～63岁，平均(41.16±12.84)岁；对照组男性17例，女性8例，年龄23～65岁，平均(42.24±12.82)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 入选标准 ①局部红肿热痛、触痛、波动、浮动感，伴有发热、盗汗、乏力等全身症状者；②经B超或MRI检查，局部穿刺诊断为脓肿者；③脓肿≥10 cm×10 cm×3 cm，浓液量估计≥300 mL以上者； ④脓肿涉及深度超过深筋膜层者；⑤脓肿部位皮肤完整或有新鲜皮肤破溃(≤48 h)者。
1.3 使用材料 VSD敷料(二代PU敷料，山东威高新生医疗器械有限公司生产)。配有分子阀门功能的生物半透性薄膜(施乐辉)FLEXIGRID Y型接头。微电脑创面负压治疗机(山东威高新生医疗器械有限公司生产WG-WCFZLJ-Ⅰ型微电脑创面负压治疗仪)或病房中心负压吸引。
1.4 治疗方法 ①内科原发病的治疗：积极治疗原发病，尿毒症患者进行无肝素(抗凝性)透析，连续性体质量血液；糖尿病患者均使用胰岛素控制血糖，严重者采用胰岛素泵，将血糖控制在合理范围内。②外科基础治疗：加强营养支持治疗，积极纠正贫血及低蛋白血症；合理选用抗菌药物，术前使用广谱抗菌药物(Ⅲ代头孢)，术后根据药敏结果调整、联合使用，选择时注意肾功损害等问题；维持内环境稳定、注意纠正电解质紊乱及纠正酸碱失衡等问题。③脓肿局部治疗：术前均经彩超定位，标明脓肿分界线，最深部位及分隔所在位置，选用全身麻醉或硬膜外麻醉。研究组按肿物形状设计VSD海绵形状放置于脓肿最深处或新鲜破溃口处，此处为切口“1”，在距离脓肿上下或内外界3～5 cm处各选择切口“2、3”。切口“1、2、3”处均沿皮纹取切口长约3～4 cm，切开皮肤及皮干组织，钝性分离，吸出脓液，吸取部分送药敏培养。参考术前彩超检查,用食指或中指伸入脓腔盲探多房脓腔有无间隔。钝性分离可将相邻多房脓腔间隔打通,并使之成为单个的大腔。可用大的刮勺刮除坏死的皮下组织及筋膜，沿肌肉走行最低位按照解剖关系探查脓腔，勿留死角。以双氧水、大量生理盐水反复冲洗，用冲洗枪系统进行持续脉冲式冲洗。检查创面无活血性出血。根据脓腔大小、形态走行及手术切口位置，设计VSD海绵形状，大体为“城垛形”，其中“城垛”斜线阴影部露于皮肤外用做吸引块，“城墙部”埋于脓腔中，埋入线内的VSD海绵块大小应占脓腔体积的60～70%。必要时根据情况可加埋小的VSD海绵块，注意与全体海绵块充分接触，并详细记录数量、方向，防止取出时遗留。以专用半透薄膜密封伤口。“城垛”部外露海绵部可单独配置吸盘或外覆盖一整体的VSD海绵块配吸盘吸引。接病房中心负压吸引或微电脑恒定负压吸引治疗仪，采用24 h持续吸引，负压调节在200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术后定期观察负压吸引装置的负压是否恒定，有无漏气，观察引流管有无阻塞，是否通畅，并记录每天引流脓液的量和性质。VSD海绵在体内埋入放置4～5 d需要更换。检查肉芽组织新鲜、创面无明显感染、无坏死组织时，可酌情更换更小的植入海绵块或缝合术口。
对照组在脓肿波动最明显处作“+”或“++”形切口切开引流，切口应超过病变皮肤边缘，彻底清除脓液及失活组织，大量双氧水及生理盐水冲洗，填塞盐水纱布条引流包扎，术后每2 d更换敷料，换药时及时清理坏死组织。
1.5 统计学方法 应用PEMS 3.1统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组愈合时间和VAS评分比较 研究组切口长度2～3 cm×3～4 cm，对照组切口长度4～5 cm×5～6 cm。研究组愈合时间短于对照组。研究组术后3～8 d VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组愈合时间及VAS评分比较
2.2 随访 研究组无复发，对照组复发3例，2组复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.418，P=0.234)。
引流定义是指依靠吸引力或重力从一个体腔或伤口抽取液体的行为、过程和办法，是一项常用的外科基本操作。去除感染灶,通畅引流是外科治疗感染的基本原则, 尽管现在抗菌药物的使用广谱和有效，但都不能取代引流等外科处理。一般来讲,抗炎药物在外科感染治疗中仅起到辅助作用。德国乌尔姆大学创伤外科的Flelschmann博士在1992年首先创制了VSD技术[4]，1994年国内裘华德[5]率先引进这一新技术应用于普通外科。随着临床的广泛实践，目前在创伤、烧伤等创面处理上该技术已得到了广泛应用，给此类疾病在治疗方式上带来了革命性的进步。
VSD技术的工作原理为利用医用高分子泡沫材料作为负压吸引装置和身体创面间的中间介质，一方面可达到全创面的负压引流，另一方面引出物经过高分子泡沫材料的过滤，可到达不易堵塞引流管的目的。再通过生物膜的覆盖封闭创面与外界隔绝，防止二次污染和感染，并保证负压状态的持续存在。因此，VSD具有全方位、高负压下被引流区“零积聚”的特点。
持续负压可有效地维持创面的整洁并抑制细菌生长，组织学细胞学等检查证实，VSD引流的创面中的淋巴细胞浸润消退较快，较早地出现增生期的胶原合成，在修复期可见到收缩性纤维合成增强的现象[6]。VSD通过负压持续吸引可有效地去除多余的组织间液，减低创面水肿，降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善血流速度及毛细血管循环，提高局部组织的血液循环和氧气水平[7]，良好的血供为抗感染提供了的重要前提条件。
VSD早期使用的泡沫敷料是白色的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA),空间结构良好,大部分为直管式的产品,封闭稍复杂主要体现在引流管的封闭。PVA敷料使用时间久了或者封闭不好会出现干燥变硬的问题，是目前使用该材质敷料面临的普遍问题。本研究讨论的病例中使用的是新型聚氨酶(polyurethan,PU)敷料，本身干燥柔软，不会有干燥变硬的情况；PU敷料的生物相容性较PVA 敷料更好，立体空间更加均匀，临床效果更好。
基础治疗是前提，若合并尿毒症、糖尿病、结核等内科疾病或是大手术创伤术的患者，普遍存在着一般情况不良、身体储备能力差、免疫力低下和抗感染能力不良等情况，而脓肿系消耗性疾病，术后易出现贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等情况。因此，原发病的治疗，外科围手术期的营养支持等基础治疗尤为关键。此外，负压还可帮助排除组织间水分，减轻水肿，促进血液循环[8]，创面血流量增大促进创面肉芽生长[9]，从而可以加速创面愈合[10]。
糖尿病多伴有自主神经损害，造成痛觉减退、迟钝或丧失。尿毒症也会影响到神经正常的信号传递。因此，2种疾病伴发脓肿时其临床表现不典型、体征不明显，全身中毒反应也较外科感染小。由于症状不典型，早期容易误诊，容易形成巨大脓肿。糖尿病并发的脓肿常看不到完整的脓肿壁，脓肿不易局限[11]，并容易沿着皮下、肌间隙扩散而形成更大的脓肿。感染可加重血糖升高，诱发酮症酸中毒、高渗昏迷等并发症，严重者可导致危及生命的脓毒败血症、感染性休克等。故糖尿病患者并发的脓肿要做到早期诊断、及时切开引流[12]。
埋入法VSD注意事项：①置入脓腔中的海绵块需要设计裁剪的大小合适。能够使敷料充分接触到脓肿壁，不能留有“死腔或死角”，否则会人为地导致部分腔隙引流不畅，局部积脓影响疗效。埋入材料又不能过大，过大量有利于引流，但不利于脓肿的自然内陷缩小的修复过程，人为地延长创腔愈合时间。通过本研究病例总结分析，笔者体会到在对不规则的脓腔填塞治疗中，以“城垛”式埋入海绵块为主，以不规则小块拼接VSD敷料为辅。初次填塞材料体积以脓腔创后的体积60%～70%为宜，更换2、3次可到30%～40%。②脓腔内置入的VSD海绵块3～4 d后会出现引流不畅的情况，考虑为引流物中大量血凝块阻塞管腔、负压值调节不当等[13]。 另外，一些坏死的筋膜肌肉、皮下组织在清创时不彻底,可能影响到吸引作用，发生此类情况，应及时行二次清创负压海绵的更换。③目前对于术后是否对脓腔进行药物冲洗仍存在争议，从临床实践中笔者体会到不需要冲洗脓腔。其原因为VSD具有强大的的吸引引流能力，冲洗可能增加二次感染和创腔内细菌快速耐药的机会，不利于创腔体积的塌陷缩小和纤维肉芽组织的生长，但多数情况下冲洗会使局部组织减轻坏死和血肿[14]。 很多文献特别指出，负压吸引严禁用于癌性创面，因为可能会引起意料之外的大出血而危及患者生命[15]。④在处理危重症患者时，要充分考虑病情的复杂性并与综合治疗相结合，强求一期彻底的清创手术而置患者于长时间手术危险之中的方法是不可取的。本研究有1例糖尿病患者胸背部巨大脓肿致肌间、胸壁脓肿形成，术中盲目追求一期清创彻底而导致失血性休克。笔者体会到要充分发挥VSD引流能力强大的优势和VSD可多次应用的灵活性，对于重症及病情复杂患者，术前应充分、祥实地行彩超检查、标识。术中使用冲洗枪持续冲洗，大口刮勺刮除坏死物，多台吸引器使用等措施，都可明显加快清创速度。⑤观察和评估脓腔内积液引流效果，常常采取B超、CT检查。更换负压置入海绵时常规感染控制情况可参考血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肌钙蛋白等。经彩超检查，一是前后对比脓腔大小的变化评估效果，二是观察有无遗留或引流不畅引起的新发脓腔。
从相关研究及相关文献来看，VSD存在许多优势，可以控制创面感染[16]。值得强调的是：脓腔必须彻底清理后才能应用此方法。本研究自行设计的埋入式VSD技术同样具备了操作简单、皮肤及皮下软组织切开损伤小、脓腔创面愈合快、疗程短、术后治疗护理方便等优点。但本研究有纳入例数少、随访时间短等不足。临床工作中应充分认识到并发症的可能，并结合感染和脓肿的严重程度及复杂性，以及VSD的性价比，以选择最佳适应证。
[参考文献]
[1] 耿艳侠，卢思英，刘岩.封闭法压引流技术联合游离皮片在糖尿病足感染创面的应用研究[J].重庆医学，2016，45(9)；1260-1262.
[2] 度培泽，张万龙，孙聪毅.VSD治疗骨科开放性创面的疗效分析[J].河北医科大学学报，2014，35(11)：1314-1315.
[3] 胡建美.外科无菌伤口与感染伤口的处理[J].公共卫生与预防医学，2008，19(3)；67-68.
[4] Schintler MV. Negative pressure therapy： theory and practice[J]. Reviw Article，2012，28(5)：72-77.
[5] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：85-242.
[6] 李征，马会力，田军.负压封闭引流技术负压在不同创面中应用进展[J].中国综合临床，2015，31(11)：1054-1056.
[7] Birke-Sorensen H，Malmsjo M，Rome P，et al. Evidence based recommendations for negative pressure wound therapy：Treatment variables(pressure levels，wound filler and contact layer)-Stepstowards an international consensus[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(Suppl)：S1-16.
[8] 马太成.托里透脓汤联合VSD治疗难治性褥疮的临床疗效观察[J].中国医药导刊，2016，18(3)：221-222.
[9] 陈海军，惠永峰.骨科创伤感染VSD治疗的临床疗效分析[J].中国现代医生，2012，15(25)：149-150.
[10] 郑文立，王立民.拔罐和VSD两种负压形式对慢性创面的疗效[J].河北医药，2016，38(9)：1371.
[11] Celik AD,Yulugkural Z.Kuloglu F,et al. Candida gla-brata,etiologic agent of soft tissue abscess abscess in a diabetic patient[J]. Indian J Pathol Microbio,2010,53(3):590-591.
[12] 王正福事，张义宏.糖尿病合并肝脓肿19例临床特点分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21(11)：2107-2108.
[13] 李晴华.VSD技术治疗下肢难治性骨感染后的护理研究[J].临床医学工程，2016，23(3)：385-386.
[14] 尺猛，李强.急诊切开复位内固定联合负压封闭引流治疗开放性胫骨Pilon骨折的疗效[J].中外医疗，2015，36(11)：88-89.
[15] 裴景辉，王琛.负压创面治疗在肛周脓肿中的应用研究进展[J].中国中医急症，2016，25(1)：106-109.
[16] 王明祥，刘丽霞，孙铁飞，等.负压封闭引流技术在肛肠外科难愈性创面处理中的应用研究[J].河北医科大学学报，2014，35(12)：1435-1438.
(本文编辑：刘斯静)
[收稿日期]2016-10-13；
[修回日期]2016-11-03
[作者简介]康强军(1970-)，男，河北保定人，中国人民解放军白求恩国际和平医院副主任医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。
[中图分类号]R632.5
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2017)02-0224-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.025