表1 术前Lysholm评分和术后VAS评分、ROM比较
Table 1 Comparison of preoperative Lysholm score， postoperative VAS score，postoperative ROM (n=34)
·论 著·
韩向真，康 凯，耿 倩，张运清，刘 晗，董江涛
(河北医科大学第三医院关节二科，河北省骨科研究所，河北省生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)
[摘要]目的探讨无痛管理模式在全膝关节置换术后应用的作用。方法选择重度骨关节炎患者68例，分为观察组及对照组各34例，观察组与对照组分别采用不同的镇痛模式以及处理，对其临床资料、诊治及预后等情况进行调查、分析与总结。结果术前2组患者Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)，出院前观察组视觉模拟评分低于对照组，膝关节活动度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过一系列的术后康复手段，采用多模式镇痛可以有效增加患者术前主动锻炼的意识，同时也可减少患者术后静息及运动疼痛，有效保证了手术后康复计划的顺利进行，提高了患者满意度。
[关键词]关节成形术,置换,膝；镇痛；治疗结果
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)对于膝关节重度骨关节炎(osteoarthritis,OA)的治疗具有重要意义，但手术创伤引起的疼痛影响患者的康复和术后疗效[1]。TKA创伤大，术后疼痛明显，若不能引起足够重视，常影响术后效果，由于疼痛导致患者康复锻炼不到位，继而影响患者术后满意度，因此无痛管理的引入十分必要[2]。“无痛管理”的目的是通过医护人员与患者共同努力，通过围手术期宣教、康复以及药物的使用让患者疼痛降到最小化，达到微痛或无痛。目前TKA术后的镇痛方法较多， 如口服药物、静脉输液、神经阻滞等，各有其优缺点[3]。疼痛可导致呼吸急促、心动过速，严重时甚至可以出现术后循环障碍或肺部感染等严重并发症[4]。为了获得较好的术后膝关节活动度及患者满意度，要求患者早期进行康复锻炼，以恢复患者膝关节功能，为了达到这个目的，对于术后疼痛的控制尤为重要[5]。TKA的疼痛级别较高，因此需应用充分的药物镇痛，并给予患者低温物理治疗进行疼痛控制[6]。本研究旨在分析无痛管理模式在TKA后应用的作用，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2012年3月—2016年3月就诊于河北医科大学第三医院并行单侧TKA的患者68例，均符合重度骨关节炎诊断。排除标准:①患有精神疾病或有语言障碍不能完成术后随访者；②基础病严重，心、肺功能差者;③有神经肌肉缺陷，肌力不能达到康复要求者;⑤有药物成瘾或对止疼药物过敏者。按随机数字表法分为观察组和对照组各34例。观察组男性14例，女性20例，年龄56～82岁，平均(65.2±6.5)岁;对照组男性16例，女性18例，年龄53～81岁，平均(64.8±7.3)岁。手术操作均由同一医师完成，均选择髌内侧入路。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 镇痛方法 入院后，分别对2组患者进行入院宣教，并进行系统的术前康复锻炼指导，告知患者如何使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)表示疼痛程度。给予患者术前心理辅导以及术后康复的具体流程，同时指导家属操作，以达到帮助患者进行无痛康复锻炼的目的。
1.2.2 观察组的处理 术前对观察组患者进行如下处理：①心理及康复教育，并进行无痛病房的宣教，讲解预防性镇痛的优点，指导患者进行术前肌力及关节屈伸活动的功能锻炼；②告知患者术后应用止疼药物可以达到近乎无痛的效果，让患者及家属了解术后可以使用正确的锻炼方法达到无痛康复；③药物镇痛，入院后开始给予患者塞来昔布胶囊口服，手术完成后在关节腔及切口周围注射镇痛药物(包括布比卡因20 mg、吗啡5 mg)共50 mL；④术后所有患者均不使用镇痛泵，72 h内每24 h给予氟比洛芬酯50 mg静脉滴注，1次/d，术后48 h开始口服塞来昔布胶囊，1粒/d，至术后第7天。
1.2.3 对照组的处理 术前均不使用任何镇痛药物及处理，进行相同的术前训练。术后使用镇痛泵，术后24～48 h拔除。术后48 h口服塞来昔布胶囊，1粒/d，至术后第7天。
1.2.4 康复训练方法 2组采取同样的康复训练方法。早期以被动活动为主，以促进血液循环，防止血栓形成和防止组织粘连为目的。①关节被动活动器(continuous，passive，motion，CPM)训练：使用CPM进行持续被动活动是早期锻炼的有效手段，CPM可以早期进行膝关节活动防止粘连，提高患者信心。②股四头肌练习：指导患者进行股四头肌收缩训练，收缩保持5～10 s。2 min内做10次，休息后反复练习直到膝关节疲劳。 ③直腿抬高：伸直膝关节，抬起30～45°并保持5～10 s，然后放平到感觉大腿肌肉有些疲劳。④屈伸踝关节：慢速屈伸踝关节，10次/h。⑤膝关节伸直练习：让患者伸直下肢，必要时可以在膝盖上方给予一定压力，使腘窝处贴紧床面，保持5～10 s直到疼痛减轻或消失。⑥3～4 d后，嘱患者加强膝关节屈伸练习，出院时一定要达到90 °，并且伸直时可完全贴紧床面。⑦嘱患者正常行走，避免因膝关节疼痛或不适影响其行走时的步态。
1.2.5 评价指标 ①采用Lysholm评分评价患者术前膝关节功能情况及生活质量状况。②采用VAS评分患者自我评估疼痛程度。③出院前记录患者膝关节活动度(range of motion，ROM)。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
术前2组Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)；出院前观察组VAS评分明显低于对照组，ROM明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 术前Lysholm评分和术后VAS评分、ROM比较
Table 1 Comparison of preoperative Lysholm score， postoperative VAS score，postoperative ROM (n=34)
3.1 疼痛管理的意义 疼痛是临床上最常见到的情况，大部分患者伴有不同程度的疼痛，不仅影响患者康复的质量，而且降低患者对于手术的满意程度和影响术后的康复效果，在影响患者生活质量的同时也会使患者对治疗失去信心。相对于欧美发达国家对于患者术后疼痛处理的及时，我国疼痛管理相对落后，临床上许多患者疼痛未得到很好治疗，究其原因，主要是因为疼痛本身的普遍性未能引起医护人员重视。术后疼痛时间较短，但对于疼痛控制的意义十分重大。术后疼痛不仅造成患者生理上的痛苦，还可以导致严重的心理损害，增加术后并发症的发生率，甚至影响患者术后康复效果[7]。镇痛技术在现代医学中不断发展进步，对于疼痛的治疗已经从以往的非手术处理发展为积极主动治疗。非手术处理指根据需要给予患者药物镇痛，而目前更为提倡的是积极主动的治疗，包括预先对患者教育、规范化的疼痛评估和监测、最佳疼痛控制方案等[8]。目前对于疼痛的控制包括口服药物、降温治疗、止疼泵自控镇痛、硬膜及神经阻滞镇痛等[9]。研究表明疼痛积极主动的治疗可明显提高患者的生活质量[10]。及时的术后镇痛可以使患者紧张不安的状态得到有效缓解，减少术后心血管系统并发症；当疼痛控制得当的情况下，患者可进行深呼吸和咳嗽，降低肺部感染的发生率；疼痛控制后患者可早期下床活动，降低下肢血栓的发生，且有利于肠道蠕动，恢复通气[11]。术后镇痛同样伴随不良反应，如药物引起的恶心呕吐、过敏、呼吸抑制等[12]。为了更好地在临床应用相关镇痛药物，医护人员应该充分认识积极治疗疼痛的重要意义，充分与患者沟通，争取其理解和支持。
TKA术后有效镇痛是患者顺利进行康复锻炼的基础。本研究中TKA术后患者满意度下降或手术失败的原因主要包括[13]：①TKA术后患者疼痛无明显缓解；②疼痛虽有缓解，但关节功能恢复不理想；③关节粘连严重，康复锻炼效果较差。
TKA患者术后疼痛十分常见，且较难控制，疼痛是患者对TKA手术满意度较低的主要原因，所以有效地进行术前术后镇痛，才能使患者早期进行功能锻炼，保证膝关节功能的恢复，提高患者对于手术的满意度。
3.2 影响疼痛的因素 ①心理因素：患者对于手术及术后可能出现的并发症产生恐惧、忧虑，导致情绪影响等，紧张的情绪可能会影响机体机能，进而出现疼痛。②患者个体因素：个体对疼痛的感受和耐受力存在很大的差异，疼痛阈或疼痛耐受力受性别、年龄、性格、个人经验、文化教养、社会背景等社会自身因素影响。③体位改变：患者术后多活动受限，活动量减少，对于疼痛耐受差。④病室环境：病房内较为嘈杂，患者睡眠及饮食等受到干扰后，可能会影响机体对疼痛反应、承受的阈值。 ⑤医务人员因素：医务人员自身技术知识水平不同，以及对疼痛的重视程度不同，都将导致医务人员对患者疼痛的认识存在差异，进而影响对疼痛的处理。
3.3 正确认识疼痛 过去医务人员对患者的疼痛程度关注度较差，认为骨折或手术后造成的疼痛是必然的，有时担心患者过多使用止痛药会有成瘾的风险，因此只有在疼痛难以忍受时，才可以实施镇痛，导致许多患者对术后短时间内生活状态不满意。对于疼痛的陈旧观念不利于对患者术后疼痛的控制。因此，医护人员应积极向患者讲解麻醉止痛药的作用，并告知其镇痛对于术后康复和并发症的预防具有十分积极的意义，解除其不必要的顾虑[14]。据报道，有12 000例用过麻醉药的患者中，仅有4例出现并发症[15]。本研究结果显示出院前观察组VAS评分明显低于对照组。表明通过正确的宣教和止疼药物的应用，可以有效减轻患者的疼痛。我科每个月实施200多台骨科手术，但未出现药物成瘾现象，因此告知患者麻醉止疼药物成瘾性低是十分必要的，不仅可以提高患者术后的生活质量，且可以有效提高其术后康复效果。
3.4 功能锻炼方法 目前在临床护理中采用的功能锻炼是以早期被动大角度屈曲功能锻炼与主动功能锻炼相结合的方法，以患者耐痛能力为限，使患者获得最佳膝关节功能。功能锻炼步骤：①术后当日，给予抬高患肢15～30 °持续膝关节过伸位，膝用力压床，髌骨上移，持续15 s 放松。10～20次/组，每天3组，行股四头肌锻炼。②术后第1天，膝关节伸直训练，嘱患者在小腿或者踝关节下方垫一枕头，膝关节悬空，使膝关节被动伸直，或于膝关节上方加重物或轻度按压进行膝关节的伸直训练；③术后2～3 d引流管拔除后，开始指导患者行直腿抬高锻炼，持续15 s后放下，10～20次/组，每天3组，或让患者坐在床边，双腿自然下垂，小腿与床侧面贴紧，如活动时困难较大，可由治疗师或家属协助按压，以增加关节的屈曲度；④3 d后，使用CPM行被动屈膝锻炼，ROM 30～45 °，被动按摩患肢，以增加患肢舒适度，每次30 min，2次/d，根据患者具体情况循序渐进调节关节活动度，每天增加5～10 °，直至关节屈曲达到90 °以上，指导患者在助行器帮助下进行部分负重站立、步行训练，使用助行器既能起到稳定支持作用，又能减轻患肢的负重，进行并膝下蹲及屈膝锻炼，可进一步加大膝关节的屈曲角度。本研究中，由于针对患者疼痛情况给予了完善的止疼方案及康复计划，观察组出院前ROM高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明良好的镇痛可以有效提高患者康复锻炼的效果。
综上所述，经过一系列的术前指导及术后康复手段，并采用先进的多模式镇痛方法，有效减轻了患者术后康复锻炼时的疼痛，减少了患者对于术后康复锻炼的恐惧，从而提高了患者康复锻炼的积极性，最终达到了提高患者手术满意程度的目的。
[参考文献]
[1] 胡燕.疼痛管理在人工全膝关节置换患者康复护理中的应用[J].中国保健营养：中旬刊,2014，24(5):2962-2963.
[2] 马建新,刘日,王欣,等.氟比洛芬酯联合盐酸曲马多片剂用于全膝关节置换术围手术期镇痛的疗效[J].河北医科大学学报,2013,34(10):1158-1160.
[3] 李传翔,宋伏虎,王怡,等.全膝关节置换术后多模式镇痛方案的临床研究[J].华中科技大学学报：医学版,2010,39(6):793-796.
[4] 任锟,孙永强.全膝关节置换围手术期镇痛方法的研究进展[J].中医正骨,2013,25(1):38-42.
[5] 梁书荣,张运清,韩向真.综合疼痛护理干预对全膝关节置换术后患者康复效果的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(4):411-413.
[6] 粱书荣,张淑环,张运清.双侧膝关节同期置换术50例围手术期护理[J].河北医科大学学报,2013,34(1)：8，11，17.
[7] 周丽珍.个体化护理在骨科病人疼痛管理的应用[J].全科护理,2014,12(28):2644-2645.
[8] 张云飞,唐坤宏,刘静,等.人工全膝关节置换术围术期多模式的镇痛方法[J].中国老年学杂志,2015,35(21):6185-6188.
[9] 唐培培,冯宝红.多模式镇痛用于骨科下肢术后镇痛的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013，24(15):3511-3512.
[10] 高正玉,吴继霞,林汶龙,等.全膝关节置换后系统康复的随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39):7275-7278.
[11] 郭艾,马立峰.膝关节置换术围术期疼痛的管理[J].中国临床医生,2014，42(2):1-3.
[12] 周燕艳.术后急性疼痛治疗的新进展[J].临床药物治疗杂志,2012,15(5):34-38.
[13] Lungu E,Vendittoli PA,Desmeules F. Preoperative determinants of patient-reported pain and physical function levels following total knee arthroplasty: a systematic review[J]. Open Orthop J,2016,10:213-231.
[14] Kuijer PP,Kievit AJ,Pahlplatz TM,et al. Which patients do not return to work after total knee arthroplasty?[J]. Rheumatol Int,2016,36(9):1249-1254.
[15] 崔艳,刁统美,朱静华,等.全程综合护理干预对关节置换术患者术后疼痛及生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(7):770-775.
(本文编辑：赵丽洁)
Application of painless management model in patients after total knee arthroplasty
HAN Xiang-zhen， KANG Kai， GENG Qian， ZHANG Yun-qing， LIU Han， DONG Jiang-tao
(Second Department of Joint Orthopedics,the Third Hospital of Hebei Medical University,OrthopaedicResearch Institution of Hebei Province,Key Laboratory of Orthopaedic Biomechamics ofHebei Province,Shijiazhuang050051,China)
Abstract：Objective To explore the role of painless management in patients after total knee arthroplasty. Methods Sixty-eight patients with severe osteoarthritis were divided into two groups: observation group and control group, 34 cases in each group. They were calculated with clinical data, diagnosis and treatment, and prognosis. Results Preoperative Lysholm score was no significant difference between the two groups. The Visual Analogue Scale(VAS) of the observation group before discharge was significantly lower than that of the control group, and the range of motion(ROM) of the observation group before discharge was better than that of the control group, the difference of VAS score and ROM was statistically significant(P<0.05). Conclusion Multi-mode analgesia can effectively increase the awareness of preoperative active exercise through a series of postoperative rehabilitation methods. It can also reduce the rest and movement pain of patients after operation and ensure the success of postoperative rehabilitation plan and patient satisfaction.
[Key words]arthroplasty, replacement, knee； analgesia； treatment outcome
[收稿日期]2016-10-08；
[修回日期]2017-02-14
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150740)
[作者简介]韩向真(1971-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。
[中图分类号]R687.42
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)03-290-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.011