超声弹性成像技术鉴别诊断子宫肌瘤、腺肌瘤应用价值

(1.河北医科大学第四医院妇产超声科，河北石家庄 050011；2.河北省邯郸市第一医院功能科，河北邯郸 056002)

[摘要]目的比较常规超声和点定量弹性成像技术鉴别诊断子宫肌瘤与腺肌瘤的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值，寻求点定量弹性成像技术区分二者的量化标准。方法使用常规超声和点定量弹性成像技术对121例子宫局灶性占位患者和98例正常体检女性进行检查。结合病理，对2种诊断方法进行评价，求出点定量弹性成像技术鉴别肌瘤与腺肌瘤的截断值。结果点定量弹性成像技术较常规超声，敏感度略低，但是特异度、准确度和阳性预测值均高于常规超声检查。与正常组比较，肌瘤的ElastPQ值明显升高，腺肌瘤明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。点定量弹性成像技术鉴别诊断肌瘤、腺肌瘤最佳截断值为14.03 kPa。结论点定量弹性成像技术可以提供组织硬度的量化指标，有助于子宫肌瘤和腺肌瘤的鉴别诊断。

子宫肌瘤、子宫腺肌症为女性生殖器官常见疾病，二者临床症状和体征相似，容易混淆，但是其治疗原则不同。当子宫腺肌症异位的组织局限于宫壁时所形成的病灶称为腺肌瘤，其与子宫肌瘤在常规超声图像上有相似，部分病例图像不典型。缺乏经验的年轻医师对此2种疾病容易混淆甚至误诊，从而对患者身心健康造成影响。本研究应用点定量弹性成像技术，希望从硬度方面探索出简单易行的鉴别诊断二者的量化标准，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月—2016年1月河北医科大学第四医院因子宫局灶性占位怀疑为子宫肌瘤、腺肌瘤的患者121例,均为子宫单发病灶未合并其他盆腔占位性病变，病灶直径5.8～12 cm；年龄19～60岁，平均(41.52±7.52)岁；均手术切除并有病理诊断。筛选同期查体健康女性98例为正常对照组，年龄27～48岁，平均(40.0±6.93)岁,所有研究对象宫内均无节育器。2组年龄差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 仪器与方法应用Philips IU22超声诊断仪，C5-1(1～5 MHz)腹部探头，配有ElastPQ成像技术软件，C10-3v(3～10 MHz)腔内探头。先行常规经腹或者腔内超声探查，观察病灶大小、位置、内部回声、边界、彩色血流分布特点。然后调成腹部状态，待二维图像清晰时，启动机器自带advanced Elasto模式，调整取样框位置，正常组感兴趣区(region of interest，ROI)取宫体肌壁间，肌瘤组、腺肌瘤组ROI为病灶区，使ROI尽量取在中央且距离腹壁4～6 cm的深度范围。注意远离肠管蠕动活跃及腹主动脉搏动区域。然后嘱患者身体静止，屏住呼吸4 s，待图像稳定时启动测量键,重复测量3次，所测结果为ElastPQ值，取平均值。

1.3 统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件处理数据。2种检查方法阳性率的比较采用配对χ2检验；ElastPQ值的比较用中位数(M)和四分位数间距(QR)表示，组间比较采用秩和检验；对2种超声检查的评价采用四格表诊断性试验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 121例子宫占位病变患者，病理诊断子宫肌瘤66例(54.5%)。且病理检查诊断出7例变性的子宫肌瘤，包括脂肪样变性1例，囊样变性2例，富余细胞型肌瘤2例，富余血管型肌瘤2例。诊断子宫腺肌瘤55例(45.5%)。

2.2 对2种诊断方法的评价常规超声检出子宫肌瘤70例(57.9%)，点定量弹性成像检出子宫肌瘤62例(51.2%)，2种检查方法阳性率差异无统计学意义(χ2=1.067，P=0.302);病理检出子宫肌瘤66例(54.5%)，与常规超声和点定量弹性成像技术检出阳性率差异均无统计学意义(P>0.05)。以病理结果为金标准，对常规超声和点定量弹性成像的评价： 2种超声方法比较，点定量弹性成像技术较常规超声，敏感度略低，但是特异度、准确度和阳性预测值均高于常规超声检查。见表1。

表1 金标准对常规超声与点定量弹性成像评价

Table 1 Evaluation of the diagnosis result between conventional ultrasound and ElastPQ with gold standard

2.3 各组ElastPQ值比较应用点定量弹性成像技术测出各组ElastPQ值，与正常组比较，未变性肌瘤组和变性肌瘤组的ElastPQ值明显升高，腺肌瘤组明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 正常组、子宫肌瘤组、子宫腺肌瘤组ElastPQ值比较

Table 2 Comparison of ElastPQ value for different groups among hysteromyoma, adenomyoma and healthy uterus [M(QR)，kPa]

2.4 寻找区分子宫肌瘤和腺肌瘤的量化标准根据肌瘤和腺肌瘤的ElastPQ值绘制ROC曲线，诊断肌瘤与腺肌瘤敏感度与特异度之和最大时，曲线下面积为0.874(图1～4)，诊断正确度较高，95%近似参考置信区间为0.799、0.949，截断值为14.03 kPa。

3 讨论

目前临床可以用来诊断子宫肌瘤、腺肌瘤的辅助检查主要包含：计算机断层扫描(computerized tomographic scanning,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、宫腔镜和超声(ultrasonography,US)。CT检查比MRI便宜，成像时间也较短，但是有电离辐射，一般不用做妇科常规辅助检查。有报道MRI在诊断子宫腺肌症方面与病理结果有100%的符合率[1]，而且没有电离辐射。但是MRI检查时间较长，且费用昂贵，临床多用在肌瘤变性与子宫肉瘤的鉴别,亦不用做妇科常规检查。宫腔镜检查虽然对黏膜下肌瘤诊断效果很好,但是对于浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤无法明确诊断[2]。US具有操作简便、实时、经济、没有电离辐射等优点，已被用做妇产科领域常规辅助检查。子宫肌瘤常规超声主要表现为：子宫增大不均匀，肌层内出现实性团块，与肌层分界较清楚，周围受压迫的血管及组织常形成低回声假包膜，团块内部回声多样，可有高回声、等回声，但以低回声为主，伴随漩涡状改变。当肌瘤部分变性坏死时，局部常可见低、等或强的不均质回声，后壁回声时有衰减[3]。子宫肌瘤可以位于肌壁间、浆膜下、黏膜下，可单发也可多发，多发的子宫肌瘤常致宫体表面凹凸不平，形态不规则。彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)，瘤体周边往往有棒状血流环绕。

子宫腺肌瘤常规超声主要表现为：宫体一般呈球状增大，部分也以局限突起为主，常表现为非对称性增大，大多数腺肌瘤不朝宫体表面突出；子宫腺肌瘤可以在整个子宫肌层弥漫，亦可局限在部分宫壁，大多数以单发为主；腺肌瘤周边往往不存在假包膜，因此没有清晰的边界；病变处正常实质回声消失，回声减低且常伴有大小不等囊性暗区，囊性暗区的病理基础可能为异位内膜出血所致；部分病灶内部回声不均，可出现散在粗颗粒状、斑片状强回声[4]。CDFI：瘤体周边无棒状血流围绕,瘤体内部可见星点状或者短棒状血流散在分布。

虽然常规超声对于诊断子宫肌瘤和子宫腺肌瘤有较好的准确性，但是超声图像往往存在同病异像或者异病同像，医师的诊断水平与其主观经验息息相关。年轻医师缺乏对疾病图像的判别经验，尤其对一些临床症状不典型的病例，仅根据图像特点判定容易误诊或者漏诊。因而从硬度方面探索出鉴别二者的客观量化标准，结合超声图像对于年轻医师快速准确作出诊断有很大帮助。

剪切波超声弹性成像(shear wave elastography，SWE)是一种新的弹性成像技术，它通过声辐射力激发产生剪切波，使组织发生形变，通过测量ROI内剪切波速度能够客观准确地得到评价组织硬度及弹性的弹性模量绝对值[5]。人体软组织的弹性与其弹性模量相对应，不同软组织由于其组分不同，其弹性模量值也出现相应的差异,组织越硬，剪切波传播速度越快，弹性模量值也越大[6-7]。剪切波弹性成像技术主要包括瞬时弹性成像技术、声脉冲辐射力成像中的声触诊组织定量技术、点定量弹性成像、超高速剪切波成像、剪切波频散超声振动成像等[8]。目前点定量弹性成像技术在评估肝脏硬度，尤其是定量评估肝纤维化以及治疗后疗效评价[9]、区分肝脏良恶性结节[10]、评估乳腺增生性疾病乳腺硬度[11]等方面有报道，在其他方面研究报道尚少。

本研究应用点定量弹性成像技术发现，ElastPQ值子宫肌瘤大于腺肌瘤，与二者病理组成相对应，与国内外[12-13]研究也一致。子宫腺肌瘤瘤体中异位的内膜组织会在肌层中伴随着月经周期而反复出血并潴留在肌层中，与正常肌层组织相比，硬度往往降低。子宫肌瘤其内因为含有不等量平滑肌细胞及纤维组织，硬度比正常子宫肌层大。本研究结果得出鉴别诊断二者的最佳截断值为14.03 kPa，即当ElastPQ值≥14.03 kPa时肌瘤可能性大，ElastPQ值<14.03 kPa时腺肌瘤可能性大，此时准确率为88.4%。这一量化鉴别诊断标准，弥补了二维超声图像分析侧重主观判断的不足，且操作简便，不受主观经验影响，有利于尚缺乏超声工作经验的年轻医师快速准确作出诊断。

另外，本研究中还发现几例病理类型较特殊的子宫肌瘤。子宫肌瘤的病理成分和其硬度密切相关。当其病理成分不同时硬度相应也有改变。子宫肌瘤脂肪样变时，病灶内多以脂肪组织为主，缺少平滑肌及纤维组织，其硬度远远小于普通子宫肌瘤；子宫肌瘤囊样变时病灶内出现液化坏死形成的囊腔，其硬度亦小于普通子子宫肌瘤。与国内学者研究结果一致，普通子宫肌瘤硬度多高于变性的子宫肌瘤[14]。富余细胞平滑肌瘤特点为瘤体内含有丰富的瘤细胞,体积、大小均类似。核分裂象一般少于5个/10HP,肉眼观瘤体没有普通肌瘤硬, 内缺少纤维组织，颜色发黄[15]；血管型平滑肌瘤内血管丰富，核分裂相极少，瘤细胞常围绕血管排列，与血管平滑肌关系密切，血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞常常出现移行过度。由于其内血管丰富，较大血管平滑肌瘤术中出血往往较多，术前准备应特别充分[16]。这几例特殊类型肌瘤ElastPQ值小于普通肌瘤，且各自的ElastPQ值差异较大，表明ElastPQ值对于不同肌瘤病理成分及硬度的敏感度较好。这就使今后进一步诊断不同病理类型肌瘤成为可能。

研究发现点定量弹性成像技术有以下优点：①能提供客观的硬度信息，有助于医生从硬度方面间接推断病灶区病理形态及组织特征；②能直接得到表示病灶硬度的定量的ElastPQ值，量化的诊断标准可弥补二维超声的图像判断主观性强的不足；③重复性好，相对于触压式超声弹性成像，其测量时无需探头加压，避免了操作者人为因素对测值的影响。但点定量成像技术目前测量深度<8 cm，取样框大小不可变，测量时需要患者屏气配合，容易受肠气、血管搏动等的影响。对于一些位置较深、直径较小的病灶及患有心肺疾患的患者使用受限，准确诊断还需结合其他检查。

综上所述，点定量弹性成像技术能提供客观的量化标准，简便快捷，可重复性好，对鉴别诊断子宫肌瘤与腺肌瘤有一定实用价值，能够为临床采取合理的治疗措施提供帮助。

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The application value of ultrasonic elastosonography for differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma

ZHANG Lu-ping1,2, LIU Wei-wei1, GUOYan-jing1, WANG Jing1, WEN Xiao-duo1, YANG-Yi1*

(1.Department of Gynecological Ultrasound,the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050011，China; 2.Department of Function,the First Hospital ofHandan City,Hebei Handan, 056002,China)

Abstract：Objective To compare the sensitivity, specificity, accuracy rate, positive predictive value, negative of conventional ultrasonography and elasticity point quantification(ElastPQ) technique in the differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma， and to find out the quantitative criteria. Methods One hundred and twenty-one paitients with mass in uterus and 98 normal people were underwent both conventional ultrasonography and elasticity point quantification technique detection. Two kinds of diagnostic methods were evaluated, and the quantitative elasticity imaging technique was used to identify the cut-off value of hysteromyoma and adenomyoma. Results The sensitivity of ElastPQ was lower than conventional ultrasonography while the specificity, accuracy rate, positive predictive value were higher. Compared with the normal people，ElastPQ value of hysteromyoma were higher while adenomyoma were lower. The ElastPQ value among hysteromyoma, adenomyoma and normal uterus had significant difference(P<0.05). The best cutoff value of differentiate hysteromyoma and adenomyoma was 14.03 kPa. Conclusion ElastPQ technique can help differentiate hysteromyoma from adenomyoma by offering quantitative criteria for stiffness of tissue.

[作者简介]张路平(1987-),女，河北武安人，河北省邯郸市第一医院医师，医学硕士，从事超声医学诊断研究。

超声弹性成像技术鉴别诊断子宫肌瘤、腺肌瘤应用价值

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论