艺术疗法对精神分裂症患者症状改善和功能恢复的系统评价

[摘要]目的系统评价艺术疗法对精神分裂症患者在改善症状和恢复功能方面的效果。方法检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、Pubmed、万方数据库、中国生物医学文献数据库、VIP、中国知网中关于艺术疗法对精神分裂症患者康复效果的随机对照试验，检索时间为1980年1月至2015年1月，根据纳入和排除标准筛选文献、提取资料与质量评价后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入9项随机对照试验。Meta分析结果显示标准化治疗辅以艺术疗法干预组(干预组)比标准化治疗组(对照组)更能有效缓解患者阴性症状,提升患者自尊水平。但是2组在阳性症状及功能改善方面差异无统计学意义。结论对精神分裂症患者，在标准化治疗基础之上辅以艺术疗法，能够改善患者的阴性症状及自尊水平。

精神分裂症是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病。随着抗精神病药物及非药物治疗的出现[1]，疾病预后得到改善，但长期服药易造成依从性降低[2]和社会功能损害。目前认为辅助心理治疗可以改善社会功能[3]，其中艺术疗法引起学者们的关注。英国艺术治疗师协会定义艺术疗法是患者通过艺术媒介，把内心未表达出来的思想与情感通过作品呈现出来，并与治疗师互动的过程[4]。国内外相关研究因干预方法、形式、频率、时间等的不同，其结果亦不一致[5-13]。本研究通过大样本的分析，评价艺术疗法对精神分裂症患者症状改善和功能恢复的效果，旨在为实施艺术疗法提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索系统检索中/英文公开发表的随机对照试验，以英文关键词“art therapy/art treatment、painting/drawing、creative、craft、schizophrenia、rehabilitation/rehabilitation therapy/rehabilitation treatment、group psychotherapy/group therapy”计算机检索Cochrane图书馆、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、Pubmed。以中文关键词“艺术疗法/艺术治疗、绘画疗法、音乐疗法、情景剧、舞蹈、创作、手工制作、精神分裂症、康复治疗、团体训练”计算机检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、VIP、中国知网，检索时间为1980年1月至2015年1月。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①调查对象为精神分裂症患者，不限制患者的性别、年龄、种族和病程；②精神分裂症的诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)或CCMD-2或ICD-10、美国精神障碍诊断统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅴ)等诊断标准；③研究设计合理，统计分析方法正确，为比较标准化治疗辅以艺术疗法(干预组)和单一标准化治疗对精神分裂症患者康复效果的随机对照试验，研究方法中须有“随机”专业术语；④艺术疗法辅助干预须符合英国艺术治疗师协会定义，标准化治疗是指以药物治疗为主结合电抽搐及经颅磁刺激等非药物治疗，辅以心理社会治疗包括行为治疗(社会技能训练)、家庭干预、社区服务等[1]，故定义本系统评价中纳入文献的标准化治疗可以是单纯药物治疗，也可以为在药物治疗基础上辅以除艺术治疗外的其他心理社会治疗；⑤采用量表测量，主要结局指标为对照组与干预组组间的阴阳性症状量表评分、功能量表评分的变化，次要结局指标为自尊水平、满意度评分的变化，包括阳性与阴性症状量表(Positive And Negative Syndrome Scale，PANSS)、功能大体评定量表(Global Assessment Function,GAF)、自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)。排除标准：①研究设计为类随机对照试验或非随机对照试验；②综述文献、个案报道、理论探讨等；③文献基本数据缺乏或不完整；④重复报道文献，若为来源于同一课题的不同文献，将其视为一篇文献。

1.3 文献筛选与质量评价由2名研究员按纳入标准与排除标准独立进行文献筛选，并按照Cochrane偏倚风险评估工具5.1.0版对纳入的文献进行评价，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结局指标评价者盲法、结局指标完整性及选择性报道。基于以上标准，纳入的研究可评价为“低偏倚风险”或“高偏倚风险”或“不清楚”。完全符合以上评价标准，即认为发生各种偏倚可能性最小，为A级；部分符合以上评价标准，即认为发生各种偏倚可能性为中度，为B级；完全不符合以上评价标准，即认为发生偏倚可能性最高，为C级。由于艺术疗法属于心理治疗,很难做到干预者盲，可以做到评价者单盲,故仅对评价者单盲作评价。独立评价完文献质量后，如遇分歧讨论解决或交第3人判定。

1.4 资料提取阅读文献，按预先设计好的信息摘录表进行提取资料，采用Epidata 3.1进行数据录入，内容主要包括作者、发表年限、样本例数、基线相似性、研究时间、干预措施、结果测量指标及文献质量评估相关指标。

1.5 统计学方法应用RevMan 5.3软件进行Meta分析，使用P值与I2判断异质性。当P>0.1时，认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行分析；当P<0.1、I2≥50%时，认为多个研究存在异质性，但临床上判断各组间具有一致性进行合并时，应选用随机效应模型进行分析。连续性变量资料：当对同一干预措施效用采用的测量方法或单位完全相同时，选用加权均数差(weighted mean difference,WMD)进行分析；当采用不同测量方法或单位，或不同研究间均数差异过大时，选用标准化均数差( standardized mean difference,SMD)进行分析[14]。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况初检出相关文献2 706篇，其中中文2 353篇，英文353篇，经过逐步筛选，最终纳入9篇[5-13]文献，纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本特征
Table 1 The basic characteristics of the study

纳入研究基线相似干预组/对照组(例)干预措施艺术疗法干预组对照组疗程(月)结局指标(心理量表)Montag等2014[5]是24/24药物治疗艺术疗法:患者任意选择治疗时提供的艺术素材进行自我表达。每周2次,每次90min,持续6周。实施者:艺术治疗师药物治疗心理疗法:包括认知行为疗法、心理动力学矫正干预、职业康复、社会技能训练等,持续6周。1.5①②Crawford等2012[6]是119/121药物治疗、常规护理团体艺术疗法:鼓励患者用所提供的各种艺术素材表达自我,每个治疗小组容纳8例。每周1次,每次90min,持续12个月。实施者:心理治疗师药物治疗、常规护理,除艺术治疗外其他康复治疗,持续12个月。12①②Talwar等2005[7]是33/48药物治疗、常规护理音乐疗法:鼓励患者通过治疗师提供的乐器自由表达自我。每周1次,每次45min,持续12周。实施者:音乐治疗师药物治疗、常规护理康复活动涉及到职业、社会技能训练,持续12周。3①②Röhricht等2006[8]是24/21常规护理身体导向性舞蹈疗法:描述感受、热身活动、结构式任务、创作部分、结束。共20次,10周,每次60～90min。常规护理支持性健康教育:讨论患者的亲身感受,并尝试找到原因。共20次,10周,每次60～90min。2.5①Lu等2013[9]是38/42药物治疗、基本康复活动音乐疗法:音乐聆听、唱民谣、看音乐剧、讨论。按规定进行,每周2次,每次60min。实施者:受音乐疗法培训的研究人员药物治疗、基本康复活动1.5①周玉萍等2002[10]是12/12药物治疗综合艺术活动,每周5次,每次2h,持续4周。实施者:精神科医生药物治疗常规康复活动1.25③孟沛欣等2005[11]是43/43药物治疗、病区常规康复活动绘画疗法:干预组被试分为6～8个人1组,共7个干预组。每次干预时间90～120min,每组每周实施干预2次,共实施干预30次,共持续15周。实施者:艺术治疗师药物治疗、病区常规康复活动3.75①②张磊等2012[12]是60/60抗精神病药物治疗、常规康复治疗绘画训练:每日1次,持续8周。实施者:未提及抗精神病药物治疗、常规康复治疗2③张传海等2013[13]未提及30/30药物治疗绘画疗法:分为绘画技能培训、绘画创作、展览三部分,每周周三、周六下午13:30～15:30进行绘画创作,共持续6个月。实施者:绘画专业教师药物治疗工娱疗法持续6个月6③

2.2 方法学质量评价纳入的9篇随机对照试验，由于属于艺术疗法心理干预，很难做到干预者盲，可以做到评价者单盲。最终A级质量文献4篇，B级质量文献3篇，C级质量文献2篇，见表2。

2.3.1 对阳性症状评分的效果 6篇研究评价了艺术疗法对精神分裂症患者阳性症状的效果，各研究间有异质性，但没有临床异质性，故在进行Meta分析时采取随机效应模型。5篇研究均提供了均数与标准差，结果显示艺术疗法干预组与对照组阳性症状评分差异无统计学意义[SMD=-0.32,95%CI(-0.72,0.07)，P=0.1]，见图1 。

表2 方法学质量评级
Table 2 Methodology quality rating

图1 PANSS阳性症状评分的Meta分析(计量资料)
Figure 1 Meta analysis of positive symptom scores of PANSS(measurement data)

2.3.2 对阴性症状评分的效果 6篇研究评价了艺术疗法对精神分裂症患者阴性症状的效果，各研究间有异质性，但没有临床异质性，故在进行Meta分析时采取随机效应模型。5篇研究均提供了均数与标准差，结果显示艺术疗法干预组比对照组更能有效降低阴性症状评分[SMD=-0.39,95%CI(-0.68，-0.09)，P=0.01]，见图2。

图2 PANSS阴性症状评分的Meta分析(计量资料)
Figure 2 Meta analysis of negative symptom scores of PANSS(measurement data)

2.3.3 GAF评分比较 4篇文献进行了GAF评分，各研究间有异质性，但没有临床异质性，故在进行Meta分析时采取随机效应模型。4篇研究均提供了均数与标准差，结果显示艺术疗法干预组与对照组GAF评分差异无统计学意义[SMD=0.24,95%CI(-0.12,0.60)，P=0.19]，见图3。

图3 GAF阳性症状评分的Meta分析(计量资料)
Figure 3 Meta analysis of positive symptom scores of GAF(measurement data)

2.3.4 对自尊水平的影响纳入的研究中有3篇评价了艺术疗法对精神分裂症患者自尊水平变化的效果，各研究之间有异质性，但没有临床异质性，故在进行Meta分析时采取随机效应模型。3篇研究均提供了均数与标准差，结果显示艺术疗法干预组比对照组更能有效提高患者自尊水平评分[SMD=1.52,95%CI(0.91，2.14)，P<0.01]。见图4。

图4 精神分裂症患者自尊水平评分的Meta分析(计量资料)
Figure 4 Meta analysis of the level of self-esteem in the treatment of schizophrenia patients(measurement data)

3 讨论

本次系统评价纳入的9个研究中有7篇文献(77.8%)描述了具体的随机方法，9篇文献中均未给出患者与干预者盲法的相关信息，这主要由于心理干预很难做到干预者与患者的盲法，故报道结局评价者单盲，7篇文献(77.8%)采用结局评价者盲法，有6篇文献(66.7%)报道了分配隐藏的方法，6篇文献(66.7%)报道了病例失访或退出，8篇文献(88.9%)比较了患者的男女比例、年龄、疾病史等基线资料，结果显示艺术疗法干预组与对照组基线资料具有可比性(P>0.05)。

本系统评价结果表明，对精神分裂症患者在标准化治疗基础上辅以艺术疗法后，能够改善患者的阴性症状，提升自尊水平，但对于患者阳性症状缓解和功能康复效果欠佳。神经生理学家Sperry曾通过“裂脑”实验证明大脑左半球支配抽象思维、象征性关系及对细节的逻辑分析等，而右半球主要是负责图像性的与知觉和空间定位，与音乐和绘画有关。有研究证实，运用音乐或绘画活动等可以影响精神分裂症患者右半球的“功能亢进”，从而改善的情感淡漠等症状[14-15]。另有研究表明，当精神疾病住院患者使用视觉艺术作为表达方式时，患者会受到强烈的与外界通情愿望的驱使，使他们找到快乐与灵感[16]。

本系统评价在纳入的研究样本及方法学上存在异质性，在干预对象的病程、疾病分型、疾病严重程度差异有统计学意义，而绘画干预持续的时间和干预方案差异较大，结局指标不一致，可能是是导致异质性的原因。此外，笔者只检索了公开发表的中、英文文献，可能会导致文献收录不全面。艺术疗法在改善患者精神症状、功能康复及提高自尊水平方面的效果已经得到了较为可靠的证据。建议今后的研究能够侧重于使艺术治疗的过程规范化，由专业艺术治疗师主持进行，并针对精神分裂症不同分型的患者进行研究，将艺术治疗由院内康复发展到院外及社区或家庭康复，同时建议增加患者与家属互动式艺术疗法对患者照顾满意度、生活质量及认知水平等效果的研究，以进一步探讨艺术疗法对精神分裂症患者总体社会功能的影响。

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A systematic review of the effect of art therapy on the improvement of symptoms and functional recovery in patients with schizophrenia

LIU De-jun, CAI Jia-jia, WANG Ning, ZHANG Bin，KANG Long-fei，GE Jing, WANG Wei*

(InstitudeofMentalHealth，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

[Abstract]Objective To assess the effect of art therapy on the improvement of symptoms and recovery of patients with schizophrenia. Methods Search involved the randomized controlled trials about the effect of art therapy on the rehabilitation of patients with schizophrenia in Cochrane Library, the JBI Database of Systematic Review, Pubmed, Wanfang, Chinese biomedical literature databases, VIP and CNKI. And the search time was Jan. 1980 to Jan. 2015. According to the inclusion and exclusion criteria, the Meta-analysis was extracted and analyzed by RevMan 5.3 software. Results A total of 9 RCTs were included. The results of Meta-analyses showed the effect of art therapy auxiliary intervention(intervention group) was more effective in negative syndromes core as compared with the standardized treatment group(control group). Art therapy was more effective in improving the level of self-esteem than the control group. However, there was no significant difference in positive syndromes core and function rehabilitation score between the art therapy intervention group and the control group in. Conclusion On the basis of standardized treatment, art therapy intervention can improve their negative symptoms and self-esteem in the patients with schizophrenia.

[作者简介]刘德俊(1990-)，男，河北唐山人，河北医科大学第一医院主管护师，从事临床护理学研究。

艺术疗法对精神分裂症患者症状改善和功能恢复的系统评价

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论