表1 2组临床疗效比较 (n=37，例数，%)
·论 著·
李晓光1，安小军2，韩 玮3，史翠红3，王建平4，刘艳清5
(1.河北省张家口市肺科医院内科，河北 张家口 075441；2.河北省张家口市建国医院内科,河北 张家口 075000；3.河北省蔚县人民医院内科,河北 蔚县 075700；4. 河北省怀安县医院内科,河北 怀安 076150；5.河北省康保县人民医院内科,河北 康保 076650)
[摘要]目的观察利美达松治疗哮喘持续状态的临床疗效及其对呼气流速峰(peak expiratory flow rate，PEFR)的影响。方法将哮喘持续状态发作期患者74例根据病床单双号分为观察组和对照组各37例，对照组给予常规内科治疗，观察组在常规内科治疗基础上加用利美达松8 mg入壶，2次/d；观察2组治疗3 d后的临床疗效,比较治疗前与治疗后3 d呼吸困难程度评分和PEFR。结果观察组总有效率高于对照组，临床疗效优于对照组，咳嗽、喘息、肺部啰音好转时间明显短于对照组(P<0.05)。治疗后2组呼吸困难改善评分和PEFR明显高于治疗前，且观察组呼吸困难改善评分和PEFR高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论利美达松对哮喘持续状态发作期的临床疗效确切，且对患者PEFR有明显影响，可以改善哮喘持续状态呼吸功能。
[关键词]哮喘持续状态；利美达松；峰值呼气流速
哮喘持续状态是支气管哮喘发作超过12 h的可逆性气流受限，表现为以支气管高反应性为特征的反复性喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状[1]。由于目前空气质量恶化，该临床表现已成为21世纪最为难治的呼吸道疾病之一[2]。该病继发于呼吸道感染、接触变应原等诱因后突然发作，是严重威胁患者生命的重度呼吸道疾病[3]。据统计，发作期患者长时间处于哮喘持续状态会引起呼吸衰竭，严重损坏患者的呼吸功能，导致生理代谢功能发生紊乱，如果不能及时控制病情，患者可发生猝死。有文献报道，发作时间超过12 h仍不能控制病情的，病死率高达40%[4]。根据利美达松对炎症反应的趋向作用[5]，该药可以迅速分布到发生哮喘的细小支气管上，抑制导致细小支气管痉挛的炎症反应，达到靶向治疗效果。本研究选择37例哮喘持续状态患者给予常规内科治疗基础上加用利美达松治疗，观察利美达松的临床疗效及其对呼气流速峰(peak expiratory flow rate，PEFR)的影响，报告如下。
1.1 一般资料 选择2015年4月—2016年10月于河北省张家口市肺科医院住院治疗的哮喘持续状态患者74例，按照病床单双号分为对照组和观察组各37例。对照组男性25例，女性12例；年龄44～76岁，平均(67.5±7.5)岁；哮喘病史1～11年，平均(5.3±2.6)年。观察组男性27例，女性10例；年龄46～75岁，平均(66.8±7.9)岁；哮喘病史1～11年，平均(5.4±2.7)年。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：患者诊断均符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘组提出的《支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)》[6]，其研究方法符合伦理学标准并报经张家口市肺科医院医学伦理委员会同意，患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：对有明确病因如肺部感染、肺癌、感冒、尿毒症、心功能不全等引起的哮喘持续状态除外。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 常规给予补液、吸氧、止咳、化痰、平喘、镇静、抗感染等治疗[7]。①密切监测生命体征，根据生命体征变化及时调整治疗方案；②筛查过敏原并积极治疗；③保持呼吸道通畅，发现患者呼吸道内分泌物较多时给予雾化稀释或支气管镜吸取分泌物治疗；④对所有患者进行吸氧治疗，并对吸入的氧气进行加湿处理；⑤维持患者水、电解质平衡，防止呼吸性和代谢性酸中毒，适当给予一些碱性药物以中和呼吸道内多余的酸性物质；⑥对病情严重、意识不清的患者给予机械通气。
1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上，给予利美达松(地塞米松棕榈酸酯注射液，三菱制药公司生产，国药准字J20100113)冲击治疗，8 mg入壶，2次/d，哮喘缓解后减量为8 mg入壶，1次/d，总用药时间3～7 d。
1.3 观察指标 对比2组治疗后症状缓解时间。评估患者临床症状改善情况：显效，24 h内临床症状显著改善，咳嗽、喘息明显好转，肺部啰音消失，呼吸困难改善≥2分；有效，96 h内临床症状有所改善，咳嗽、喘息好转，肺部啰音散在，呼吸困难改善1分；无效，96 h内临床症状无变化甚至恶化，咳嗽、喘息无好转，肺部啰音同治疗前，呼吸困难无改善甚至加重。有效率=显效例数+有效例数/总例数×100%。
采用改良版英国医学研究会呼吸困难量表分级标准进行呼吸困难改善量化评分[8]：4分，原来因气短不能离开房间，治疗后除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；3分，原来因气短不能离开房间，治疗后仍有平地急行时气短或上坡时气短；2分，原来因气短不能离开房间，治疗后平地行走100米或数分钟仍有气短；1分，原来因气短不能离开房间，治疗后以自己的步速平地行走时仍必须停下来喘气；0分，呼吸困难无改善。PEFR应用呼气峰值流速仪测定，每个时间点测试3次，测试间隔时间≥3 min，记录其最高值。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包进行数据处理。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组临床疗效比较 (n=37，例数，%)
2.2 症状体征好转时间比较 观察组咳嗽、喘息、肺部啰音好转时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组症状体征好转时间比较
2.3 治疗前后呼吸困难改善评分和PEFR比较 治疗前2组呼吸困难改善评分和PEFR差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组呼吸困难改善评分和PEFR明显高于治疗前，且观察组呼吸困难改善评分和PEFR高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后呼吸困难改善评分和PEFR比较
支气管哮喘是在个体气道高反应性基础上由物理、生物、化学等多种因素刺激导致的炎性细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌、上皮细胞)以及细胞组分形成的急性炎症反应[8]，可以引发难以缓解的细小支气管痉挛，重度发作患者往往情况危急，造成持续的通气障碍，甚至发作时间达到12 h不缓解，即哮喘持续状态[9]。临床表现为由广泛、多变的可逆性气流受限，患者出现喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状，患者长时间处于哮喘的情况下，二氧化碳分压持续上升甚至出现呼吸性酸中毒，或者二氧化碳分压持续下降导致组织代谢障碍引起代谢性酸中毒，逐渐出现说话困难、心跳加快、呼吸困难、出汗多，严重者会意识模糊[10]，如果不能缓解，最终必然造成严重的呼吸功能障碍，患者的肺部通气、换气功能不能正常进行，体内的气体与外界气体不能有效交换，血液内氧分压下降，而二氧化碳分压升高，从而导致机体一系列的生理代谢功能紊乱[11]。
临床上评估哮喘持续状态下呼吸功能情况时，以发作后的临床指标包括咳嗽、喘息等症状以及客观指标肺部啰音和PEFP值等进行评价，所以对于治疗效果的判断主要是咳嗽好转时间和喘息改善时间，而肺部啰音和PEFR是一种简便的肺功能检测指标[12]。肺部啰音是肺组织炎性渗出的体征，啰音越重，组织渗出越多，病情越重。如果用药能够控制病情进展，则肺组织炎性渗出迅速减少，肺部啰音可以作为判断病情好转的敏感指标。PEFR是第1秒用力呼气流量，与肺换气功能呈高度相关性[13]。研究显示，PEFR与气道高反应性显著相关，是反应气道梗阻的金标准，可以作为临床上预测哮喘持续状态导致呼吸衰竭的科学指标[14]。哮喘持续发作会使肺循环异常，造成肺间质和肺泡水肿血流不能正常运行，直接导致肺气体-血液交换功能障碍。这些患者由于血气交换受阻出现PEFR降低，而肺间质和肺泡水肿也会刺激迷走神经反射，引起气道收缩，使气道反应性和气道阻力升高。如果治疗措施得当，哮喘缓解，患者肺泡血气交换功能改善，PEFR值则逐渐上升。
以往使用地塞米松控制哮喘持续发作，见效快，半衰期长，成为临床广泛应用的急救药品，其减少肺部炎性病灶渗出、缓解细小支气管痉挛的疗效确切。而利美达松在临床上首先用于缓解腰腿疼痛，其非常显著的优点是具有炎性趋向作用，实际上该药就是地塞米松棕榈酸酯的脂质体制剂，在机体内有炎性趋向特点，药物成分分解为地塞米松后迅速靶向作用于炎症部位，发挥强力抗炎作用。利美达松进入血液后，被炎性病灶中的白细胞吞噬，白细胞内的酶将其分解，释放地塞米松，所以会集中在炎症病灶内，起到持久的抗炎效果。正是病灶内白细胞吞噬了利美达松，故利美达松对炎性病灶有靶向作用，而对非炎性组织影响较小，即使大剂量使用，不良反应也较小，对哮喘持续状态下气道高反应性引起的长时间炎症能快速、准确起效，并且多次使用无明显不良反应。利美达松静脉入壶后，分解释放的地塞米松通过脂肪乳剂颗粒，在炎性病灶内集中起效，很小的药量也能达到满意的效果，是治疗哮喘持续状态的理想用药。利美达松作为地塞米松的前体，在体内经酯酶缓慢水解释放出地塞米松，从而发挥抗炎作用，持续时间长，同样的用量作用优于地塞米松。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，临床症状体征好转时间短于对照组，呼吸困难改善评分、PEFR高于对照组。表明利美达松对哮喘持续状态发作期的临床疗效确切，且对患者PEFR有显著影响，是临床控制哮喘持续状态的理想用药，在挽救哮喘持续状态呼吸衰竭时，值得临床推广。
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(本文编辑：赵丽洁)
[收稿日期]2017-02-17；
[修回日期]2017-03-01
[作者简介]李晓光(1960-)，男，河北怀安人，河北省张家口市肺科医院副主任医师，从事呼吸系统疾病诊治研究。
[中图分类号]R562.25
[文献标志码]B
[文章编号]1007-3205(2017)05-0595-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.023