食管胃黏膜异位检出率的影响因素分析及其对食管检查质量评价的研究

[摘要]目的观察食管胃黏膜异位(heterotopic gastric mucosa of the esophagus，HGME)检出率的影响因素，探讨其作为食管内镜检查质量评估指标的可能性。方法对接受胃镜检查者进行前瞻性临床调查研究，患者在行内镜检查时，记录患者是否行无痛胃镜、内镜操作医师经验级别、食管观察时间等。分析HGME检出率及其影响因素。结果 2 000例检查者中共检出HGME 194例，HGME检出率为9.7%，总共发现HGME 251处，平均HGME数为0.126(251/2 000)，平均阳性HGME数为1.294(251/194)。HGME组医师经验级别高于非HGME组，使用无痛胃镜率高于非HGME组，食管观察时间长于非HGME组，差异有统计学意义(P<0.05)。医师经验不同HGME检出率差异有统计学意义(P<0.05),随医师经验增加HGME检出率有增高的趋势。相关性分析结果显示, 医师经验和HGME检出率呈正相关(rs=0.685，P=0.001)。结论 HGME检出率的高低与内镜检查医师经验、麻醉状态下检查、食管观察时间有关。HGME的检出率可作为评价食管检查质量的指标。

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类健康，在恶性肿瘤发病率、病死率中,分别位居第5位和第4位[1-2],降低食管癌的发病率和病死率是亟待解决的重大临床课题。在普及胃镜筛查的前提下开展早期食管癌的内镜下诊治是一个有效途径[3-5]。我国消化内镜普查结果显示,年胃镜数量达2 250万例,占内镜操作的78%[6]。虽然胃镜检查降低食管癌发病率，但是仍有一定比例的漏诊发生。国内外大量研究内容是探讨发现消化道早期癌的新技术，以降低漏诊率[7]。随着消化内镜检查工作的普及，评价内镜检查的质量、控制内镜准入、提高内镜医生的水平显得越来越重要[8-10]。建立内镜检查质量控制指标，培养内镜医师疾病诊断能力是关键所在。常规内镜下观察困难部位病变的检出率与操作医生观察病变的能力有关。食管胃黏膜异位(heterotopic gastric mucosa of the esophagus，HGME)通常位于食管中上段，发现相对困难，容易漏诊[11-13]。HGME的检出率的高低与操作医师密切相关。本研究拟对接受胃镜检查的患者及内镜操作医师进行单中心前瞻性临床调查，分析HGME的检出率，探讨其检出率的各种影响因素，评价其用于食管内镜检查质量控制指标的可行性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性研究2016年1—6月我院消化内科门诊和住院接受胃镜检查的病例，根据入选和排除条件筛选胃镜病例并建立本研究所需要的数据库。纳入标准:①年龄≥14岁;②患者基本资料录入完整；③进镜时依次观察食管入口、上段、中段、下段、齿状线，退镜时再仔细观察，特别是食管上段，同时依次摄片，退镜结束时均拍摄下咽部。排除标准:食管早期癌、反流性食管炎、食管部分切除术后和资料记录不全者。HGME判定：胃镜下表现为在粉红色或灰白色的食管黏膜背景下，呈现岛状或椭圆形的橘红色黏膜，其界限清楚，多位于食管颈段，也可在中下段。

本研究经医院伦理委员会批准通过。所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 数据收集设计HGME检出率的数据登记表，将所有符合入选标准的胃镜检查病例数据录入登记表。内容包括患者基本情况、操作医师技术因素、胃镜操作相关因素。①一般资料：病例编号、检查时间、病例姓名、操作医师；②患者基本情况：性别、年龄、食管癌家族史；③胃镜操作相关因素：食管观察时间、是否无痛，食管观察时间是指退镜观察时自齿状线至食管入口的时间；④操作医师相关因素：包括医师经验和医生专业背景，医师经验分级按照总操作例数分为4个级别，4级为>3 000例， 3级为>1 500～3 000例，2级为1 000～1 500例，1级为<1 000例，调查期间某一医师总例数达到更高级别时则调至上一级，医生专业背景分为专职内镜操作医师和消化内科医师。

1.3 数据库要求为调查影响HGME检出率的各种因素，设计出调查数据库。制定如下要求: ①诊断性胃镜而非治疗性胃镜；②胃镜操作医师在其经验分级内完成不少于100例次的阴性例数，同一病例多次检查仅第一次资料入录数据库。

1.4 HGME检出率计算方法 HGME检出率=至少检出1处HGME的例数/总胃镜检查例数；平均HGME数=检出HGME总数/总胃镜检查例数；平均阳性HGME数=检出HGME总数/检出HGME的总例数。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；相关性采用等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有3 500例患者接受了胃镜检查，根据排除标准剃除1 500例，最后2 000例患者进入本研究，男性842例，女性1 158例，年龄18～79岁，平均(41.9±5.9)岁；食管癌家族史64例；医师经验：4级515例，3级465例，2级536例，1级484例；医师专业背景：内镜专职医师982例，消化内科医师1 018例；无痛胃镜检查594例；食管观察时间(3.5±1.3) min。共检出HGME 194例，HGME检出率为9.7%(194/2 000)，总共发现HGME 251处，平均HGME数为0.126(251/2 000)，平均阳性HGME数为1.294(251/194)。

2.1 胃镜检查HGME影响因素单因素分析 HGME组医师经验级别高于非HGME组，使用无痛胃镜率高于非HGME组，食管观察时间长于非HGME组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、年龄、医师专业背景、食管癌家庭史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 HGME影响因素的多因素Logistic回归分析以HGME(是=1，否=0)为因变量，以医师经验(4级=3，3级=2，2级=1，1级=0)、无痛胃镜(是=1，否=0)、食管观察时间(>3 min=0，≤3 min= 1)为自变量进行多因素分析，结果显示医师经验、无痛胃镜、食管观察时间是HGME检出的影响因素，见表2。

表1 胃食管黏膜异位相关因素的单因素分析
Table 1 Univariate analysis of factors influencing heterotopic gastric mucosa of the esophagus

表2 HGME相关因素的多因素Logistic回归分析
Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing heterotopic gastric mucosa of the esophagus

2.3 相关性分析按医师经验分级， 4级HGME检出率为15.0%(77/514),3级HGME检出率为11.6%(54/466),2级HGME检出率为7.6%(41/536),1级HGME检出率为4.5%(22/484), HGME的检出率差异有统计学意义(χ2=35.514,P=0.000)。将医师经验与HGME检出率进行等级相关分析，结果显示医师经验与HGME检出率呈正相关(rs=0．685，P=0．001)。说明随医师经验增加，HGME检出率有增高的趋势。

3 讨论

我国消化内镜检查目前已经普及到乡镇医院，从事内镜操作的医师培训模式大多相似，高年资医师带教低年资医师，积累到一定例数后，高年资医师对其考核，合格后独立操作。缺乏统一的岗前培训标准，也没有统一的内镜检查质量评价指标。据文献报道，在我国仅10%左右食管早期癌能够检出，而大部分由于内镜医师缺乏发现早期癌的意识和能力被漏掉[14-15]。可见，常规白光胃镜下发现可疑病变是提高食管早期癌诊断的根本。所以，如何提高内镜检查质量、培养基层医师发现可疑病变能力，是急需解决的问题。到目前为止，对食管内镜检查质量及其评价指标的研究较少。HGME多位于颈段食管，很容易被内镜检查医师漏诊，必须仔细观察才能发现。

本研究结果显示HGME检出率为9.7%。近年国外研究显示成年人HGMUE 检出率为0.1%～13.8%[16]，检出率的差异较大，可能与内镜操作医师对可疑病变的关注程度有关，当操作者关注此病，检出率可提高6 倍左右。此外，HGME大多数位于食管上段，食管上括约肌反复收缩，患者咽喉部反应大，内镜检查退镜时在此处停留困难，因此检查医师控制内镜的能力以及检查对象对内镜检查的依从性亦影响HGME检出率。本研究结果显示, HGME组医师经验级别高于非HGME组，使用无痛胃镜率高于非HGME组，食管观察时间长于非HGME组，差异有统计学意义(P<0.05)。与国外研究结果一致[17]。

内镜医师是胃镜检查的操作者，是决定胃镜检查质量的关键要素[6]。本研究将内镜操作医师分为4个级别，从高到低依次为4级、3级、2级、1级，研究结果发现随着内镜操作医师经验分级的减低，HGME检出率有降低的趋势。医师经验与HGME检出率呈正相关，由此可将HGME检出率作为评价胃镜检查质量的一个指标是可行的，这对于培训基层消化内镜操作医师，提高其发现可疑病变能力具有指导作用。

本研究结果显示HGME组使用无痛胃镜率高于非HGME组。麻醉状态下进行内镜检查是麻醉医师给被检查者静脉注射适量的麻醉镇静药物，使被检查者在深度睡眠及舒适状态下无痛苦地完成内镜检查，而无普通内镜检查时的恶心、恐惧、呕吐等各种不适，对内镜操作医师来说，视野暴露更好，有利于发现可疑病灶。对食管病变的观察在于进镜时全面观察，更强调推镜时仔细观察，只有充足的退镜观察时间才能保障仔细观察食管黏膜，从而发现可疑病变[18-19]。本研究结果显示HGME组食管观察时间长于非HGME组。提示如果在胃镜检查中观察食管时适当延长观察时间，HGME、食管早期癌等可疑病变的检出率也会随之提高。

不同经验医生之间可疑病变检出率存在差异的主要原因可能与医师的技术水平有关，一项国外回顾性研究结果显示，内镜医生接受培训时间长短不一，可疑病变检出率也存在极大差别，接受培训时间越长的内镜医师，其发现可疑病变检出率也越高[20]。本研究结果显示医师经验、无痛胃镜、食管观察时间是HGME检出的影响因素。内镜医师必须综合考虑这些影响因素，提高操作及发现病变能力，不断接受专业培训，才能够提高包括食管早期癌在内的可疑病变的检出率。

总之，HGME检出率的高低与内镜检查医师技术水平有很大关系，麻醉状态下HGME检出率较高，延长食管观察时间可提高检出率。可见HGME的检出率可作为评价食管检查质量的指标。应培养高水平常规内镜检查医师，实现食管内镜检查水平的量化评估，从而提高食管早期癌的检出率。

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Analysis of the factors affecting the detection rate of esophageal and gastric mucosa ectopic and the evaluation of the quality of esophageal examination

PING Fu-min， GUO Yong-ze*， WANG Jing， GU Shu-xin
(DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofHeibeiEngineeringUniversity,Handan056029,China)

[Abstract]Objective To study the factors affecting endoscopic detection of heterotopic gastric mucosa of the esophagus(HGME), and to discuss whether HGME is considered as a evaluation index of quality of esophageal endoscopy. Methods Prospective clinical study was performed on patients who

received：gastroscopy. Research data included endoscopist experience, withdrawal time of the esophagus, sedation endoscopy were recorded. HGME detection rates and the factors influencing HGME in gastroscopy were analyzed. Results A total of 2 000 patients were included in this paper，of which 194 were found to have heterotopic gastric mucosa of the esophagus, the detection rate was 9.7%. The experience level of HGME group was higher than that of non HGME group, and the rate of sedation endoscopy was higher than that of non HGME group, the withdrawal time was longer than that of non HGME group, the difference was statistically significant(P<0.05), and the detection rate of HGME was increased with the increase of physician experience. Correlation analysis showed that physician experience was positively related to HGME detection rate(rs=0.685,P=0.001). Conclusion Detection rate of heterotopic gastric mucosa of the esophagus could be regard as an evaluation index of esophagus quality control.

[Key words]heterotopic gastric mucosa of the esophagus； gastroscopy； root cause analysis

[作者简介]平付敏(1973-)，女，河北馆陶人，河北工程大学附属医院副主任护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

食管胃黏膜异位检出率的影响因素分析及其对食管检查质量评价的研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论