表1 治疗前后面部软组织不对称性比较
Table 1 Comparison of facial soft tissue asymmetry of before and after treatment
值)
·论 著·
徐建华，王 玲，刘怀勤，徐 扬
(陕西省榆林市第一医院口腔科，陕西 榆林 719000)
[摘要]目的探讨正畸联合正颌治疗对骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌患者侧貌改善及咬合功能的影响。方法选择接受正畸联合正颌治疗患者27例。比较正颌手术前后患者软组织的不对称率，评价患者外貌改善情况；同时比较正颌手术前后患者正中咬紧时不同肌束的表面募集电位和肌不对称指数，评价患者咬合功能。结果正颌手术后3个月患者两侧上唇偏斜量和两侧下唇偏斜量的Q值较治疗前1个月降低，而两侧下颌偏斜量的Q值较治疗前1个月升高(P<0.05)；治疗后3个月右侧咬肌募集电位、左右两侧的二腹肌募集电位低于治疗前1个月，治疗后6个月的左右颞肌募集电位、左右咬肌募集电位和左右二腹肌募集电位明显高于治疗前1个月和治疗后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月患者的颞肌不对称指数、咬肌不对称指数和二腹肌不对称指数较治疗前1个月明显升高，治疗后6个月颞肌不对称指数、咬肌不对称指数和二腹肌不对称指数均较治疗前1个月和治疗后3个月明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌患者采用正畸联合正颌治疗，疗效显著且稳定，可以同时满足患者对美容和咬合功能恢复的要求，值得临床推广。
[关键词]错颌畸形；正畸学，矫正；骨性Ⅲ类
骨性Ⅲ类错颌畸形是临床上一种较为常见的口腔畸形。其出现原因既有遗传因素也有后天环境因素[1]。其中，遗传因素是骨性Ⅲ类错颌畸形出现的最主要的原因，患者后天不良口腔习惯、替牙期不利因素、口腔疾患都有可能导致骨性Ⅲ类错颌畸形的出现[2]。偏颌的出现是由于面部一侧的软组织和硬组织出现病变或发育不良，最终导致两侧的下颌骨升支长度不一致[3]。出现骨性Ⅲ类错颌畸形伴有偏颌畸形的患者口腔咬合功能往往受到影响，咀嚼速度和咬合位置都偏离正常值和正常位置[4]。同时，骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌还对患者的面部美观造成很大的影响，严重影响患者自信心。对于颅面生长发育已经完成的成人患者来说，仅仅对其进行正畸治疗不能达到同时改善咬合和恢复面部美观的双重目的[5]。对这类患者进行正畸联合正颌治疗将更加符合患者就医诉求[6]。本研究旨在探讨正畸联合正颌治疗对骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌患者侧貌改善及咬合功能的影响，报告如下。
1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年1月在我院进行治疗的骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的患者27例，男性16例，女性11例，年龄18～35岁，平均(23.5±3.2)岁。
本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①入选患者均经CT检查，确认为骨性Ⅲ类畸形合并下颌偏斜；②口腔健康无其他病理学病变；③治疗依从性好，可以配合完成各项检查和治疗。排除标准：①入院前已经接受过其他正畸治疗的患者；②存在家族型口腔畸形的患者；③面部存在其他疾病和有精神疾病史的患者。
1.3 治疗方法 患者的所有治疗均由同一组牙科医生按照标准操作完成。在正颌手术治疗前，患者均接受为期1年的正畸矫治，正畸矫治包括[7]：整平牙列、调整上下牙弓宽度、匹配上下牙列、关闭牙列间隙、去除长期无功能的长牙尖、去除牙合干扰点。正畸矫治1年后进行正颌手术。本研究所有患者均接受下颌升支矢状劈开后退术。正颌手术后患者还需继续接受为期6个月的正畸矫治，以进一步精细调整上下齿咬合关系。
1.4 观察指标
1.4.1 正颌手术前后患者软组织三维头影比较 应用飞利浦CT扫描机Brilliance对患者正颌手术前1个月和术后6个月颌面部进行扫描，扫描层厚度为0.2 mm，完成对面部软组织不对称性的测量。主要包括以下3个指标[8]：上唇偏斜量，Ch-ULP(两侧)：上唇两唇峰点与该侧口角点间的距离；下唇偏斜量，Ch-LL(两侧)：下唇突度与两侧口角点间的距离；下颌偏斜量，Go′-Pog′(两侧)：软组织颏前点与两侧软组织下颌角点间的距离，非对称率(Q)=(G-K)/G×100%，其中G为两个值当中的较大者，K为较小者。
1.4.2 正颌手术前后患者正中咬紧时不同肌束的表面募集电位和肌不对称指数 应用Oxford 10 Channel Medelec Synergy肌电图仪，采用直径为10 mm的氯化银盘状电极作为表面电极。在正颌手术前1个月、术后3个月和术后6个月3个时间点，测量患者行正中咬紧动作时两侧3对肌束的募集电位和咀嚼肌不对称指数。3对肌束包括[9]：颞肌、咬肌和二腹肌。
募集电位是指在肌肉大力收缩时，肌电位出现变化，表面电极可以收集到变化波幅最大的肌电位，称为募集电位(mV)[10]。咀嚼肌不对称指数是用来衡量两侧肌肉在功能性运动中的平衡度的，在本研究中主要关注正中咬紧时的不对称指数，计算结果取绝对值，与左右无关。颞肌不对称指数=(右侧颞肌募集电位-左侧颞肌募集电位)/(右侧颞肌募集电位+左侧颞肌募集电位)×100%，咬肌不对称指数=(右侧咬肌-左侧咬肌)/(右侧咬肌+左侧咬肌)×100%=腹肌不对称指数=(右侧=腹肌=左侧=腹肌)/(右侧=腹肌+左侧=腹肌)×100%。
1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用配对t检验、单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后颌面部软组织对称性比较 正颌手术后3个月两侧上唇偏斜量和两侧下唇偏斜量的Q值较治疗前1个月降低，而两侧下颌偏斜量的Q值较治疗前1个月升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 治疗前后面部软组织不对称性比较
Table 1 Comparison of facial soft tissue asymmetry of before and after treatment值)
2.2 治疗前后正中紧咬时3对肌束募集电位比较 治疗后3个月右侧咬肌募集电位、左右两侧的二腹肌募集电位低于治疗前1个月，治疗后6个月的左右颞肌募集电位、左右咬肌募集电位和左右二腹肌募集电位明显高于治疗前1个月和治疗后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 正中紧咬时3对肌束募集电位比较
Table 2 Comparison of the recruitment potential of median clenching
*P<0.05与治疗前1个月比较 #P<0.05与治疗前3个月比较(SNK-q检验)
2.3 治疗前后正中紧咬时3对肌束不对称指数比较 治疗后3个月患者的颞肌不对称指数、咬肌不对称指数和二腹肌不对称指数较治疗前1个月明显升高，治疗后6个月颞肌不对称指数、咬肌不对称指数和二腹肌不对称指数均较治疗前1个月和治疗后3个月明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 正中紧咬时3对肌束不对称指数比较
Table 3 Comparison of the asymmetry index of median clenching
*P<0.05与治疗前1个月比较 #P<0.05与治疗前3个月比较(SNK-q检验)
术前正畸治疗后再行正颌手术，术后继续进行正畸治疗(即联合治疗)是目前治疗骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌最好的治疗方案[11]。术前正畸治疗可以有效消除正颌手术时骨块需到达正确位置的外界阻力，有效保证正颌手术的顺利进行和正颌手术的治疗效果[12]。术后继续进行正畸治疗可以有效巩固和加强在正颌手术中建立起来的新的颌骨关系，保证骨愈合良好，保证治疗后颌骨运动的平稳[13]。联合治疗可以最大限度地发挥正畸和正颌2种治疗的优势。
本研究对行联合治疗的27例患者术后外貌改善情况和口腔功能改善情况进行了检测。应用三维CT重建技术可以有效评价患者治疗前后面部软组织的变化情况。与传统的二维头颅侧位片用以评价软组织状况相比，三维CT技术的影像分别率更高，不会出现结构叠影，使得软组织可以看得更加清晰。同时，三维CT技术还具有成本低、操作简易、重复性好等特点。本研究还引入参数非对称率(Q)值对治疗前后患者面部对称性特点进行比较，Q值最早由日本学者加藤提出[11]，若计算得到的Q值大于10%，则视为左右面部软组织不对称，反之则视为对称。本研究正颌手术后3个月两侧上唇偏斜量和两侧下唇偏斜量的Q值较治疗前1个月降低，而两侧下颌偏斜量的Q值较治疗前1个月升高(P<0.05)，术前患者的上唇偏斜量高达14%，显然不对称，但治疗后显著降低至6%，基本可以满足对称性要求。表明正颌手术可以帮助患者改善外貌。下唇偏斜量手术前后没有显著改善，推测原因可能在于正颌手术在帮助下颌骨后退的同时也整体向非偏斜侧移动新形成的远心骨，两相运动位移相互抵消，表观上来看下唇偏斜量改变就非常不明显[14]。但患者的下颌偏斜量在手术后不对称率增大，原因可能在于偏斜侧的下颌体长的增加量显著大于非偏斜侧，表观上来看，即下颌偏斜量不对称率增大，但总体来说仍然满足美容要求。
本研究测量了3对肌束运动时的募集电位和不对称指数以评价咬合力度和咬合的精准度。咀嚼肌在口颌系统中功能重大，其同时参与到下颌运动、语言和进食等多项生命活动当中。普遍认为，咀嚼肌功能是否完善与患者颌面部发育情况、畸形严重程度和咬合功能是否完善息息相关。本研究选择采用肌束运动时的募集电位和不对称指数评价咀嚼肌功能，判定患者术后的咬合情况，结果显示治疗后3个月右侧咬肌募集电位、左右两侧二腹肌募集电位低于治疗前1个月，治疗后6个月左右颞肌募集电位、左右咬肌募集电位和左右二腹肌募集电位明显高于治疗前1个月和治疗后3个月(P<0.05)。表明正颌手术后3个月患者的咬合力度和咬合精准度均有所下降，但在6个月时得到了恢复和提高，术后6个月咬肌的咬合效率和精准度明显增加，咬合能力基本恢复。术后3个月咬合功能不增反降的原因在于：咬肌在进行正常的咬合运动时需要承受的负荷大，患者在经历了正颌手术的巨大调整和创伤之后，短时间内疼痛和麻木等感觉尚未消失，这些感觉将反射性地使运动神经系统减弱咬肌的收缩力[15]。治疗后3个月患者的颞肌不对称指数、咬肌不对称指数和二腹肌不对称指数呈明显升高，治疗后6个月均较治疗前1个月和治疗后3个月明显降低(P<0.05)。表明术后3个月咬肌的功能尚未完全恢复，个别可能还存在咬合关系上的早接触、咬合不精准等，尚需要术后的正畸治疗慢慢调整。因此，术后3个月患者的咬合力下降、咬合不对称指数上升。
综上所述，采用正畸治疗联合正颌治疗对骨性Ⅲ类错颌畸形伴偏颌的患者进行治疗，疗效显著且稳定，可以同时满足患者对美容和咬合功能恢复的要求，值得临床推广。
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(本文编辑：许卓文)
Effects of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting
XU Jian-hua， WANG Ling, LIU Huai-qin, XU Yang
(DepartmentofStomatology,theFirstHospitalofYulinCity,ShaanxiProvince,Yulin719000，China)
[Abstract]Objective To investigate the effect of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting. Methods The clinical data of 27 patients were analyzed. All patients
received：orthodontic treatment combined with orthodontic treatment. We compare the rate of soft tissue asymmetry before and after surgery to evaluate the improvement of the appearance of the patients. We compare muscle surface raise potential and muscle asymmetry index before and after surgery to evaluate occlusal function. Results The Q value of the upper and lower lip deviation 3 months after orthognathic surgery was lower than that of one month before treatment, while the Q value of the bilateral mandibular deviation was higher than that of one month before treatment(P<0.05). Three months after treatment, the right masseter muscle recruitment potential, the left and right sides of the abdominal muscle recruitment potential were lower than those of one month before treatment. After 6 months of treatment, the recruitment potential of the left and right temporal muscles, the right and left masseter muscle recruitment potential and the right and left sides of the abdominal muscle of the two groups were significantly higher than those of one month before treatment and three monthes after treatment(P<0.05). Three months after treatment, the asymmetry index of the temporal muscle, the asymmetry index of the masseter muscle and the asymmetry index of the two abdominal muscles were significantly increased, but those were decreased at six monthes after treatment when compared with a month before the treatment and three monthes after the treatment(P<0.05). Conclusion The orthodontic treatment combined with orthognathic treatment is very effective. The curative effect is remarkable and stable, and it can meet the requirements of the patients to restore the beauty and the occlusal function. It is worthy of clinical promotion.
[Key words]malocclusion; orthodontics, corrective; skeletal class Ⅲ
[收稿日期]2016-06-03；
[修回日期]2016-06-30
[作者简介]徐建华(1973-)，男，陕西榆林人，陕西省榆林市第一医院副主任医师，医学学士，从事头颈部肿瘤及牙颌面畸形诊治研究。
[中图分类号]R783.5
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)07-0801-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.014