MSCT后处理技术在盆腔脂肪增多症诊断中的重要意义

郝娟娟1，田丽2，高景峰1，贾晓英3
(1.河北省唐山市丰润区人民医院CT室，河北唐山 064000；2. 河北省易县人民医院CT室，河北易县 074200；3.河北省人民医院急诊科，河北石家庄 050051)

盆腔脂肪增多症(pelvic lipomatosis,PL)定义为直肠和膀胱周围的盆腔空间内脂肪组织过度生长[1]，是一种少见的、病因不明的良性疾病。PL的诊断主要依据影像学检查。X线检查主要是膀胱造影、排泄性尿路造影及钡灌肠，通过膀胱输尿管位置形态的改变以及直肠形态的变化间接地提示膀胱、直肠周围组织结构的变化。MRI检查组织分辨力高，脂肪组织在MRI图像中信号特点具有特征性，T1WI、T2WI均为高信号，选择性脂肪抑制序列脂肪组织特性被抑制呈低信号，但是MRI扫描检查费用昂贵且检查时间长。CT扫描对PL有明确的诊断价值，膀胱直肠周围的脂肪组织呈较低的脂肪密度，CT值为-40～100 Hu，可以直接地显示病变组织结构特点，同时也可以显示周围组织结构相应改变，特别是多排螺旋CT(multislice spiralcomputed tomography,MSCT)的广泛应用，其扫描速度快、层厚薄，一次屏气可进行大范围的容积扫描，经过图像后处理，能多平面、多角度将盆腔各脏器受脂肪压迫的病变显示更清晰、明了，对诊断PL有重要作用。本研究回顾性分析PL的MSCT特点，旨在为PL的诊断提供更多的依据。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2010年1月—2013年5月河北省唐山市丰润区人民医院收治的经手术病理证实为PL患者5例，均为男性，年龄33～60岁，中位年龄48岁。其中3例以不同程度的尿频、排尿困难入院，2例以腹部不适入院。直肠指诊：直肠壁软，未触及肿物，前列腺上移，仅触及尖部或不能触及。

1.2 检查方法 5例患者均行MDCT平扫加增强扫描，应用PHILIPS 64排螺旋CT机扫描，电压120 kV，电流225 mAs，层厚1.0 cm，层间距-1，扫描范围从第11胸椎上缘至骶嵴水平，分别行平扫及动脉期(30 s)、静脉期(75 s)、延迟期(180 s)扫描，行双侧输尿管重建，行排泄期扫描，延迟15～30 min再行扫描。图像减薄至0.625 mm，传到工作站进行多平面重组、曲面重建、最大密度投影计算容积重建，分别行矢状位重建、冠状位重建及双侧输尿管曲面重建。

1.3 结果 5例PL患者CT平扫轴位(图1)均表现为：盆腔内大量弥漫分布的成熟脂肪组织，CT值为-40～-95 Hu，脂肪组织紧邻盆腔脏器并压迫使之变形，膀胱体积缩小、变形，膀胱底部位置抬高，膀胱精囊角变大，膀胱后壁局限性增厚，直肠受压呈前后径拉长，左右径变小，前后径与左右径比值约3∶1，输尿管下段受脂肪组织挤压变窄，中上段输尿管扩张，强化扫描盆腔内脂肪未见强化。平行于膀胱长轴的斜冠状位重建或曲面重建显示(图2)：盆腔脏器周围充满大量成熟的脂肪组织，膀胱颈明显抬高，膀胱拉长呈乒乓球拍形或倒置的梨形。矢状位重建显示(图3)：膀胱呈长茄形，膀胱底位置明显抬高，1例最高可达第4腰椎椎体上缘水平，其余4例高度均达第5腰椎椎体水平；直肠受压呈长条形，直肠宽度为1.1～2 cm，平均(1.6±0.4) cm。在矢状位上测量5例患者膀胱精囊角增大，角度40～67 °，平均(53±12) °；直肠后壁与第1、2骶骨间隙距离增宽，间距为3～4.5 cm，平均(3.7±0.4) cm，膀胱后壁局限性增厚。输尿管重建及三维重建(图4)需选择排泄期，肾盂、输尿管及膀胱内有高密度的造影剂充盈，可直观地显示肾盂、输尿管积水扩张(图5，6)情况以及远端输尿管狭窄(图7，8)情况。

图4 三维重建显示：中上段输尿管扩张图5 冠状曲面重建显示：输尿管下段受脂肪组织挤压变窄，以上输尿管及肾盂、肾盏扩张、积水图6 右侧输尿管矢状曲面重建显示：输尿管下段受脂肪组织挤压变窄，以上输尿管及肾盂、肾盏扩张、积水图7 排泄期输尿管冠状曲面重建显示：输尿管下段未见造影剂充盈，中上段输尿管增粗、扩张图8 排泄期输尿管矢状曲面重建显示：输尿管下段未见造影剂充盈，中上段输尿管增粗、扩张

3 讨论

PL最早由Engels[2]于1959年提及，描述为乙状结肠和膀胱周围脂肪增多导致乙状结肠和膀胱固定变形。1968年Fogg和Smyth[1]正式命名为PL，是一种良性疾病，PL病理学特点使其具有典型的影像学改变。临床相对罕见，有种族和性别倾向，美国的黑人发病率是白人的2倍，男女之比达18∶1，多数患者在20～60岁被发现。近年来国内陆续也有报道。本组5例均为男性，中位年龄48岁，发病年龄与相关文献报道一致[3-5]。PL早期临床表现常无特异性改变，多以泌尿系统及消化系统症状为表现。临床症状与病变部位和范围有关，累及泌尿系统的主要表现为下尿路症状，近一半的患者以下尿路症状为主，如尿频、尿痛和排尿踌躇，偶有血尿，常伴有腺性、囊性或滤泡性膀胱炎。有文献报道，由于膀胱周围血运非常丰富，故膀胱壁的营养物质非常充足，膀胱又受周围增生脂肪组织推挤、刺激，导致膀胱壁的炎性增生[6]。甚至有部分患者就诊时已出现输尿管及肾盂积水扩张、肾功能受损等表现。消化系统受累的患者表现为以便秘为主的肠道症状，如腹痛、腹泻、便秘、血便等；有的患者合并高血压，少数还可见耻骨上、腰背部、会阴部疼痛；由于前列腺位置抬高，直肠指诊时，前列腺不易触及，直肠管壁硬化等。单纯依靠泌尿系统及消化系统的症状及体征往往会与泌尿系统及消化系统的病变相混淆，故遇到类似下腹部症状、体征既有泌尿系统症状又有消化系统症状时，应想到PL的可能性。本组5例患者均有进行性尿频、尿急表现及逐渐加重的排尿困难，2例以腹部不适入院。

PL的主要病理表现：盆腔内充满大量成熟正常的脂肪组织，增多的脂肪组织挤压并包绕盆腔脏器如膀胱颈、直肠、双侧输尿管下段及乙状结肠等，堆积增多的脂肪组织使盆腔器官变形狭窄，出现相应的梗阻现象，以泌尿系症状尤为明显。

PL的病因迄今尚不十分明确，一般认为可能与慢性泌尿系感染所致的慢性盆腔炎、激素代谢紊乱及盆腔先天性静脉血管的异常有关；还有学者认为PL与脂肪代谢和内分泌紊乱有关[7]；还可能脂蛋白代谢异常以及局部变态反应有关，过度肥胖所致盆腔脂肪异常堆积也是相关因素；Battista等[8]发现部分PL患者12号染色体的HMGI-C基因易位。

诊断PL主要依靠影像学检查。近年对PL的报道以个案为多，但文献报道中涉及多种影像学检查方法，如X线膀胱造影、排泄性尿路造影、钡灌肠、B超、CT及MRI检查[5，9-10]。膀胱造影可见膀胱颈变细、拉长，膀胱底抬高，膀胱呈“倒置水滴”、“倒葫芦”状，膀胱周围可见透光区。排泄性尿路造影显示双侧输尿管远端变细，输尿管中上段增粗、扩张，甚至出现肾盂、肾盏增粗、扩张，肾小盏杯口形态消失，肾小盏饱满、圆钝，膀胱改变与膀胱造影表现相似。钡灌肠检查显示直肠直挺，前后位显示直肠左右变扁，侧位显示直肠前后增宽，似刀鞘样改变，乙状结肠位置抬高。B超检查没有辐射，可显示双侧扩张的输尿管及积水的肾盂,由于下腹部肠管内气体的影响，B超对下腹部显示不理想，但在做好充分肠道准备、膀胱充盈状态下可见膀胱颈周围脂肪样强回声，膀胱上移，膀胱颈拉长，在直肠超声中可显示直肠前列腺间隙脂肪组织强回声，但多数学者认为B超的诊断价值不如CT[11]。X线膀胱造影以及钡灌肠表现均为间接征象，膀胱颈拉长变形,膀胱底位置抬高，双侧输尿管下段向正中移位，乙状结肠受压伸直为特征[11]。

脂肪组织在MRI扫描中具有明显特异性，T1WI和T2WI均呈显著的高信号，极易辨认；MRI多角度多平面多序列成像，是随访和动态观察脂肪生长情况的最理想的影像检查方法，同时MRI可应用脂肪抑制技术有效地与其他组织的信号区别，脂肪抑制序列脂肪组织信号被抑制呈低信号，有利于对PL作出准确的诊断，膀胱、直肠周围大量短T1稍长T2脂肪信号，压脂序列呈明显低信号，其内增生的纤维呈索条状；膀胱不同程度受压，膀胱颈抬高，膀胱颈拉长变细，横断面显示与精囊腺夹角明显增大，膀胱后缘变直或前弓，矢状位呈长茄形或长条形，膀胱前后径明显变小，膀胱形态指数(膀胱上下径/膀胱前后径)明显增大，冠状位呈倒置的乒乓球拍样，膀胱颈周围被脂肪组织填充，可伴有膀胱后壁扁平状软组织增厚、表面粗糙信号与膀胱壁一致。直肠周围充满脂肪组织，直肠受压变细，直肠前后径增大，左右径变小，直肠形态指数明显增大。盆腔增多的脂肪组织可以位于直肠后方。MRI能对膀胱壁、输尿管及盆腔脂肪组织的空间分布特点提供更多的解剖学信息，有助于PL的早期诊断与鉴别。

由于MSCT具有更高的空间分辨率和时间分辨率，重建后多平面图像更逼真[12]；64排螺旋CT一次屏气能够连续快速容积扫描，可采集大范围原始数据，增强扫描时要注意掌握注射造影剂后的延迟时间，有利于观察输尿管全程及膀胱形态，为PL提供了一种高质量、无创伤的检查方法，采集的原始数据拆薄至0.625 mm传至工作站，经过重建后处理获取多平面图像、三维图像，可清晰地显示盆腔内膀胱、直肠、下段输尿管受脂肪压迫变形的情况，曲面重建图像能提供双肾、输尿管、膀胱独特的解剖信息和相关的病理征象，有助于PL的诊断，对轴位平扫及多平面重建图像有重要的补充作用。

经过图像后处理，归纳PL的MSCT特征为：①轴位扫描可见盆腔内大量的脂肪组织沉积在膀胱、直肠周围，呈弥漫分布，边缘不清，膀胱受压向前移位，膀胱颈抬高，后尿道拉长，直肠及乙状结肠前后径增大，左右径缩小，膀胱精囊角增大[9]；②冠状位重建可见盆腔内被大量脂肪组织填充，膀胱颈抬高，拉长呈乒乓球拍形；③MSCT和MRI还可通过矢状面影像测量膀胱形态指数、膀胱精囊角、膀胱直肠间距和直肠骶椎间距等指标,其中膀胱形态指数和膀胱精囊角的测量对PL的膀胱体积缩小、变形量诊断最有意义[3-4]，矢状位重建可见膀胱呈长茄形或呈倒置的梨形[5，10，13],矢状位膀胱精囊角变大[14]，膀胱精囊角大于75 °时，诊断的特异度为100.0%，敏感度为62.5%[15]，直肠及乙状结肠呈长条形，直肠后壁与第1～2骶骨间隙增宽；④输尿管重建及三维重建需选择排泄期，可很好地显示双侧肾盂、输尿管扩张和积水以及远端输尿管狭窄情况。

根据PL的影像学征象及特点，不难作出正确的诊断，但仍需与盆腔脂肪性肿瘤及含脂肪组织肿瘤进行鉴别，同时也要与腹膜后相关病变进行鉴别。①盆部巨大脂肪瘤：其组织密度与PL类似，但分布特点相对较局限，边界较清楚，并非弥漫分布，病变范围有明显界线，由于肿瘤生长不均衡往往呈分叶状，无膀胱及直肠形态改变。②盆部脂肪肉瘤：其病变往往成分复杂，非均匀成熟脂肪组织，在CT上多表现为软组织密度，而成熟的脂肪组织相对较少，故MRI扫描时并没有成熟脂肪组织的特征性表现，且脂肪肉瘤病情进展较快，早期血行转移。③盆腔畸胎瘤：其内可见成熟脂肪组织，但其组织成分复杂，常有钙化，病变较局限，有完整包膜，边界清楚，非弥漫分布，无膀胱及直肠形态改变。④腹膜后纤维化：是腹膜后弥漫分布的软组织密度，多位于腹膜后大血管间隙，可包绕腹主动脉、输尿管等组织，输尿管受累时可引起肾盂积水扩张，但病变为软组织密度，没有成熟的脂肪组织特点。⑤盆部其他肿瘤[16]：可通过病史、体检及影像学检查鉴别。

综上所述，PL是一种相对罕见的良性病变，治疗方案因人而异，以药物为主的保守治疗可适当的改善症状，但不能根治。当患者出现输尿管梗阻及严重肾积水时，应采取手术治疗，减少患者痛苦。MSCT可以清晰地显示盆腔增多的脂肪组织的程度以及周围组织器官受压程度，可以客观地评价病变的程度，结合临床症状指导临床治疗方案的选择及确定，同时还可以对手术治疗后的患者进行影像学评估及动态观测，目前已成为检查和诊断PL最常用的方法。MSCT后处理技术的应用，对位显示膀胱形态指数明显增大，膀胱精囊角明显变大，直肠形态指数明显增大，大部分患者直肠与骶骨的间隙增宽更加清晰、直观。MSCT检查能从直接征象、间接征象多角度、多方位对PL作出正确的诊断。应用MSCT及后处理技术，对PL确诊有重要意义。

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[作者简介]郝娟娟(1975-)，女，河北唐山人，河北省唐山市丰润区人民医院主治医师，从事医学影像学诊断研究。

MSCT后处理技术在盆腔脂肪增多症诊断中的重要意义

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