表1 甲乙2位医生首次观察结果对照
Table 1 Comparison of the observed result between the doctor A and doctor B at the first time (条数)
·论 著·
郑 国1，金 钊1，冯 莉2，齐静怡1，崔月梅2，白凤楼2
(1.河北省石家庄市第四医院放射介入科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第四医院妇科，河北 石家庄 050011)
[摘要]目的细化输卵管造影术中输卵管通畅度的分级，探讨输卵管通畅度对不孕的影响。方法针对93例不孕症患者的输卵管造影，拟定输卵管通畅度分级量化标准(以下简称试验标准)，研究不同医生之间或医生自身前后诊断结果的一致性，以评价此分级标准。另外，观察子宫输卵管充盈15 min后延时摄片(以下简称延时期)中的输卵管内造影剂滞留征象，与子宫输卵管充盈期(以下简称充盈期)比较，探讨输卵管通畅度类型。结果根据输卵管形态和术者观察到的造影剂流速等主观指标(以下简称原标准)诊断输卵管通畅度，无论医生间还是医生自身前后,诊断一致性较差；以试验标准诊断输卵管通畅度，不同医生间比较Kappa值为1.000；有无延时期输卵管造影剂滞留的2组资料比较，其输卵管的通畅度无明显差异。结论输卵管通畅度可分为通畅、通而不畅、微通和闭塞4个等级以及机械性通畅度和功能性通畅度2种类型；其形态与功能之间的内在关联是进一步研究的重点。
[关键词]子宫输卵管造影术；不孕；输卵管通畅度
不孕症患者日益年轻化，年轻女性不孕症的发病率已高达20.3%[1]，其中输卵管因素占女性不孕症的25%～49%[2-3]。传统的子宫输卵管造影术(hysterosalpingography，HSG)在诊断中仍然被视为常用的影像学检查。输卵管的通畅度是影响不孕的重要因素，而传统的输卵管造影和妇科通液诊断输卵管通畅度有着不同的量化标准[4-7]。本研究对不孕症患者HSG资料进行分析，旨在细化输卵管通畅度的客观分级方法，同时也对输卵管通畅度的类型进行初步探讨。
1.1 一般资料 选择2016年4—8月我院收治的不孕症患者93例，年龄22～43岁，平均(30.55±4.62)岁，其中35岁以上20例。纳入标准：临床诊断为不孕症；月经干净后3～7 d内；生殖系统无急性或亚急性炎症；排除妊娠状态。排除标准：造影导管球囊头端注射造影剂时未在宫腔，或球囊未贴紧宫颈内口导致造影剂外溢；造影过程未完成。
1.2 造影方法 使用硅橡胶双腔子宫造影管，规格为F12；使用FZY-Ⅲ型妇科诊断治疗仪，完成自动推注造影剂；使用西门子公司生产的数字血管造影机Artis one，进行单幅点片和记录电影。患者取截石位，外阴及阴道碘伏消毒，铺巾，用窥阴器暴露宫颈外口，碘伏再次消毒，将双腔球囊导管经宫颈外口置入宫腔，球囊内注气量以球囊后撤时不至于脱落到宫颈管为准，一般用量1.5～2.5 mL，后撤球囊贴紧宫颈内口，连接妇科诊断治疗仪。中心线对准双侧髂前上棘连线中点再与耻骨联合上缘连线的中点作为入射点，垂直入射。推注造影剂前摄盆腔平片，后以每秒1～2帧的参数采集造影图像，造影剂推注压力阈值设置为26 kPa，造影导管在宫腔内测到的压力值大于此阈值时会自动停止注药。若遇造影管头端阻塞宫角，则调整其位置或变动患者体位。造影剂自伞端溢出至盆腔时停止推注造影剂，如遇通畅度不好的输卵管可适当加压。造影剂选择碘比醇，碘含量规格为350。充盈期拍摄完毕15 min后，摄延时期像，观察盆腔造影剂涂抹情况以及是否存在输卵管造影剂滞留。
1.3 试验标准 ①通畅：造影剂推注压力≤26 kPa为客观指标，亦为必要标准，造影剂顺利通过输卵管，且能够全程连续显影。 ②通而不畅：造影剂推注压力>26 kPa，为客观必要标准，在此基础上，单侧病变可表现为造影剂通过输卵管进入盆腔的时间较对侧明显延长，诊断双侧病变时，可见造影剂通过明显延时或需反复使用>26 kPa的压力推注才能使造影剂到达盆腔。③微通：主观观察造影剂通过输卵管进入盆腔的流速较慢，即使反复使用>26 kPa的压力推注造影剂，也不能使输卵管内造影剂连续充盈显影，延时期才见盆腔内少量造影剂涂抹。④闭塞：造影剂不能通过输卵管进入盆腔。
1.4 观察指标和方法 对输卵管通畅程度、延时期摄片输卵管造影剂滞留情况2个方面进行观察并记录。由甲、乙、丙3位具有3年以上HSG经验的诊断医生独立对不孕症患者的输卵管造影进行阅片和回放电影，观察时采用盲法，即不知晓患者临床资料及造影时的压力值。分2次观察，其中甲乙2位医生首次观察根据原标准进行，二次观察时与前次间隔时间>6周且打乱患者顺序，并采用试验标准，最后将甲乙2位医生的观察结果进行对照。而医生丙的前后2次诊断均采用原标准进行，然后对比2次结果。观察有无延时期输卵管造影剂滞留征象并分析其对充盈期输卵管通畅度的影响。
1.5 统计学方法 应用PEMS 3.1统计软件进行数据分析。观察结果的一致性采用Kappa值分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义
2.1 诊断一致性分析 甲乙2位诊断医生根据原标准诊断的输卵管通畅度分级一致性较差(Kappa值=0.217)；而采用试验标准得出的诊断结果，对输卵管通畅度的分级则完全一致(Kappa值=1.000)。医生丙采用原标准前后2次的自身观察结果对照，诊断的一致性较差(Kappa值=0.397)。见表1～3。
表1 甲乙2位医生首次观察结果对照
Table 1 Comparison of the observed result between the doctor A and doctor B at the first time (条数)
表2 甲乙2位医生二次观察结果对照
Table 2 Comparison of the observed result between the doctor A and doctor B at the second time (条数)
表3 医生丙采用原标准前后2次自身观察结果对照
Table 2 Comparison of two results which were observed by doctor C under the original standard (条数)
2.2 延时期输卵管造影剂滞留 39条输卵管在15 min的延时摄片中可见造影剂在壶腹部滞留，占总数的21.0%(39/186)。见图1,2。
图1 充盈期输卵管通畅
Figure 1 Fallopian tube patency at filling period
图2 延时期双侧输卵管壶腹部造影剂滞留
Figure 2 Retention sign of contract-medium in bilateral fallopian tube at delayed period
2.3 输卵管造影剂滞留及充盈期通畅度比较 较充盈期输卵管不通畅并不与延时期输卵管造影剂滞留征象一一对应。在延时期输卵管造影剂滞留的39条输卵管中，在充盈期亦可见除闭塞以外的其他各级通畅度。有无延时期造影剂滞留的2组输卵管在充盈期的通畅度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 有无延时期造影剂滞留的2组输卵管在充盈期的通畅度比较
Table 4 Comparison of the two groups of whether has the retention sign of contract-medium in fallopian tube (条数，%)
HSG很早就用于对不孕症的诊断，主要观察输卵管是否通畅以及功能方面的改变[8]。在输卵管性不孕患者输卵管功能评价指标体系中，输卵管通畅度的评价占有极其重要的比重[9-14]，而以往的教科书中对HSG输卵管通畅度的描述，只限于造影剂是否溢出伞端，即通与不通，这对于输卵管通畅度的分级量化诊断是远远不够的。而通而不畅的概念是源于妇科通液使用的分级量化标准[4]。近些年来，通液诊断输卵管通畅度的分级标准被应用到HSG中，但无论是通液还是造影诊断，对于输卵管通畅度的分级均偏于主观性判断，缺乏客观的量化指标[5-7]。这势必会使HSG假阳性和假阴性诊断概率增加。随着二胎政策的放开，不孕症患者就诊率增加，一个客观化的分级量化诊断标准在当前显得尤为重要。
3.1 HSG中输卵管通畅度分级 本研究分析了93例患者186条输卵管的造影情况，通过对比不同医生、不同诊断标准下，医生间或医生自身前后的诊断结果，以诊断一致性验证诊断标准的可靠性。以原标准诊断，无论是医生间的比较，还是医生自身前后的对照，均未得到较好的一致性，尤其是对于通而不畅的诊断，变异性较大。而使用试验标准后，甲乙2位医生间诊断的Kaapa值为1.000，即完全一致，从而验证试验标准的量化诊断是可靠的，可以避免不同医生之间的诊断差异。
本研究将HSG中输卵管的通畅度分为通畅、通而不畅、微通及闭塞4个等级，主要的客观指标是推注造影剂的压力值，这改变了手推造影时力度完全靠经验的主观性，在此基础上输卵管的显影形态也是重要指标，即输卵管是否在充盈期能够连续显影和是否能够显影，均是很清楚的量化的指标，不存在主观判断意向。通而不畅的诊断需双侧对比，观察显影时间的先后以辅助判断通畅度，双侧均为通而不畅时，以是否增加自动注药的次数和增加注药压力阈值的上限判断是否为通而不畅。
另外，双腔子宫造影管球囊的充盈和所在的位置对于压力值的判断也非常重要，球囊充盈小，就不能贴紧宫颈内口，导致造影剂反流至宫颈管，这样影响造影剂通过输卵管的动力。另外，球囊若不在宫颈内口以上，甚至在宫颈管内，造影剂流出的侧孔距离输卵管遥远并受到宫颈管的阻力，也会影响造影剂进入输卵管。发生上述情况，就会导致输卵管通畅度级别的判读，故本研究将此种情况的病例排除在研究范围之外。
3.2 输卵管通畅度的类型 本研究发现，延时期部分输卵管内可见造影剂滞留，但是回顾充盈期的造影，其通畅度的分级在除闭塞外的各个级别均有分布。充盈期输卵管的通畅度是被动接受机械外力的结果，主要是输卵管管腔的形态学异常所致，故充盈期输卵管的通畅度应称为机械性通畅度。延时期造影剂的排空程度则是由输卵管自身蠕动实现的，应称为功能性通畅度。文献报道输卵管有2种蠕动，一是由输卵管伞端至宫角的蠕动，一是由宫角至伞端的逆蠕动，逆蠕动以12次/min的频率进行，而输卵管蠕动无力则是形成不孕的原因之一[15]。机械性通畅度和功能性通畅度两者之间并不一定存在因果关联。本研究比较延时期有无造影剂滞留的2组输卵管，其通畅度无明显差异。分开评价机械性通畅度和功能性通畅度应是更为科学的方法。输卵管机械性通畅是生殖细胞运输的保障，良好的功能性通畅度才是精子、卵子及受精卵运输过程中的原动力。至于上述输卵管通畅度分级量化诊断标准，则仅仅是针对机械性通畅度。
3.3 本研究存在的问题与展望 本研究中所有接受HSG检查的均为不孕症患者，由于生殖系统检查的特殊性，正常人行HSG作为研究对照组不符合伦理学要求。所以，本研究所涉及的输卵管通畅度的量化诊断标准是一个不孕症患者群的相对诊断标准，具有局限性，只能用于不孕症患者输卵管通畅度的诊断。另外，从理论上讲，形态和功能亦势必存在互相影响的内在关联，这是进一步研究的重点。输卵管通畅度对受孕能力的影响将是更有意义的研究目标。
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(本文编辑：刘斯静)
Reunderstanding of fallopian tube patency degree in hysterosalpingography
ZHENG Guo1， JIN Zhao1， FENG Li2， QI Jing-yi1, CUI Yue-mei2, BAI Feng-lou2
(1.DepartemntofInterventionalRadiology,theFourHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China; 2.DepartemntofGynaecology,theFourHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China)
[Abstract]Objective To refine the classification of the patency degree of fallopian tube on hysterosalpingography and to explore the types of the patency degree, because that the patency degree of fallopian tube is the important influence factor in infertility. Methods We analyzed 93 cases of infertility patients, drew up the hierarchical quantification standard of patency degree in fallopian tube (hereinafter referred to as test standard) and studied the consistency of different doctors or former and later diagnosis results of the doctor to evaluate the classification standard. In addition, we also observed the retention sign of contract-medium in fallopian tube on delayed photography after 15 minutes(hereinafter referred to as delayed period). Compared with filing period of fallopian tube and uterus(hereinafter referred to as filling period), the author explored the types of patency degree in fallopian tube. Results The patency of fallopian tube was diagnosed according to the morphology of fallopian tube and the subjective indexes such as the contrast agent flow rate observed by the operator(hereinafter referred to as the original standard). The diagnosis is poorly consistent, whether between the doctor or the doctor themselves. The patency of fallopian tube was measured by standard test, and the Kappa value was 1.000 among different doctors. There were no significant differences in the patency of fallopian tubes between the two groups during the prolonged period. Conclusion The patency degree in fallopian tube can be divided into four grades: patency, patency but not free, tiny patency and occlusion. The patency degree in fallopian tube can be divided into two types, mechanical patency degree and functional patency degree. The internal relation between form and function is the key point for further study.
[Key words]hysterosalpingography； infertility； fallopian tube patency degree
[收稿日期]2016-11-28；
[修回日期]2017-05-08
[作者简介]郑国(1980-),男，河北定兴人，河北省石家庄市第四医院主治医师，医学学士，从事放射诊断及介入治疗研究。
[中图分类号]R711.76
[文献标志码]A
[文章编号]1007-3205(2017)08-0921-04
doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.013